ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

U
DENGAN DIAGNOSA KEPERAWATAN ANSIETAS/KECEMASAN
DI RUANG ICU RSUP DR KARIADI SEMARANG

Disusun oleh :

YUSTINA DWI CAHYANTI

NIM : P1337420920181

POLTEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

JURUSAN KEPERAWATAN
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. J DENGAN NUTRISI
DI RUANG ICU RSUP DR KARIADI SEMARANG

Tanggal Pengkajian/Jam: 6 Oktober 2020 Ruang/RS: ICU RSUP Dr. Kariadi Semarang
A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama : Ny. U
b. Umur : 32 tahun
c. Alamat : Demak
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Tanggal masuk : 04 Oktober 2020
g. Diagnosa medis : Post Sectio Caesaria hari ke II indikasi Pre Eklampsia Berat
h. Nomor register : C8302247

2. Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn. A
b. Umur : 35 tahun
c. Alamat : Demak
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Hubungan dengan klien: Suami
B. KELUHAN UTAMA
 Klien mengatakan merasa takut dan cemasdengan kondisi lukanya karena baru pertama
melakukan operasi SC dan trauma karena pernah mengalami abortus.
C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
 Klien mengatakan suatu hari sebelum masuk rumah sakit klien memeriksakan
kandungannya ke klinik kandungan karena merasa sesak dan kakinya bengkak,
dalam pemeriksaan didapatkan bahwa TD klien 180/100 mmHg. Kemudian klien
dianjurkan untuk dirawat intensive di RSUP dr Kariadi Semarang karena kehamilan
disertai PEB, pada tanggal 04 Oktober 2020 pukul 18.00 wib klien datang ke IGD
RSUP dr Kariadi Semarang didapatkan TD 180/110 mmHg dan merasa sesak,
kemudian klien diberi injeksi MGSO4 4gr/im, pemasangan infus RL 20 tpm dan
diberikan O2 (NRM) 6 lpm. Pada tanggal 05 Oktober 2020 pukul 15.00 wib klien
dibawa ke ruang operasi untuk melakukan operasi SC. Setelah operasi pasien di
 pindahkan ke ruang ICU untuk evaluasi post op SC.
2. Riwayat Kesehatan Dahulu
 Klien mengatakan satu tahun yang lalu pernah keguguran anak kedua saat janin berumur 8
minggu dikarenakan aktivitas yang berat dan sebelumnya juga tidak pernah menderita
penyakit hipertensi.
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
 Klien mengatakan tidak ada yang menderita penyakit yang sama dengan klien maupun
penyakit menurun seperti DM, Hipertensi serta penyakit menular seperti TBC, Hepatitis dan
HIV.

D. PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL ( contoh : GORDON )

1. Pola Manajemen dan persepsi kesehatan
 Klien menganggap bahwa kesehatan itu penting sehingga klien selalu memeriksakan
kehamilannya ke puskesmas/bidan untuk mengetahui status kesehatan klien dan janinnya.
Apabila klien sakit langsung periksa ke bidan/klinik terdekat.
2. Pola nutrisi & metabolism
 Klien mengatakan ketika hamil, klien tidak ada keluhan nafsu makan, klien juga minum 12
jam kurang lebih 600 cc berupa air putih dan susu. Di rumah sakit klien terpasang NGT diit
susu 250 ml/4 jam dan klien menghabiskan diit yang disediakan dari rumah sakit.
3. Pola eleminasi
 Sebelum operasi klien mengatakan BAB 1-2x/hari dengan konsistensi lembek, bau khas.
Setelah operasi klien belum BAB selama 2 hari.
 Sebelum operasi klien BAK dengan lancar sehari 5-6 x sehari, setelah operasi klien BAK
dengan terpasang kateter. Saat dilakukan pengkajian volume urine 500 cc/ 12 jam dan warna
kuning jernih.
4. Pola istirahat & tidur
 Pada waktu hamil klien kurang tidur karena tidak nyaman dengan posisi perutnya, sehingga
klien hanya tidur malam kurang lenih 4 jam, dan tidur siang kurang lebih 2 jam. Ketika di
rumah sakit klien susah tidur karena merasa tidak nyaman dengan luka diperutnya dan klien
tidur kurang lebih 4 ½ jam.
5. Pola aktifitas dan latihan
 Klien mengatakan ketika hamil sering susah tidur terutama pada malam hari, klien selalu
melaksanakan pekerjaan pekerjaan rumah seerti biasanya dan kadang-kadang dibantu oleh
suaminya. Di rumah sakit kien tidak bisa leluasa bergerak karena merasakan takut karena
baru pertama melakukan operasi SC dan trauma karena pernah keguguran.
6. Pola peran & hubungan
 Klien berperan sebagai istri sekaligus ibu bagi naknya yang baru saja lahir meskipun peran
ibu belum dijalani secara maksimal (yaitu ingin merawat dan menyusui anaknya secara
teratur). Klien dalam berhubungan dengan orang lain baik dengan keluarga, tetangga maupun
dengan pasien lain dan perawat yang ada di rumah sakit.
7. Pola presepsi kognitif dan sensori
 Klien mengatakan belum tahu bagaiaman cara merawat luka post op SC karena ini baru
 pertama kali klien melakukan SC.
8. Pola persepsi diri /Konsep diri
 Harga diri
Klien senang dan bangga bisa melahirkan dengan selamat meskipun dengan SC atas indikasi
pre eklampsi berat.
 Ideal diri
Klien terhadap sirinya supaya menjadi seorang ibu yang bisa mengasuh anaknya dengan baik.
 Identitas diri
Klien sebagai seorang istri sekaligus seorang ibu bagi anaknya,
 Gambaran diri
Klien merasa takut dan cemas terhadap luka bekas operasinya karena klien baru pertama kali melakukan
operasi SC.
9. Pola Seksual & reproduksi
 Klien mengatakan tidak ada masalah dengan hubungan seksual dengan suaminya, tidak ada
keluhan terkait dengan reproduksi. Klien sudah merasa senang dengan punya anak yang
sehat dan normal.
10. Pola mekanisme koping
 Klien mengatakan bahwa untuk memutuskan sesuatu klien membicarakan dengan suaminya
dan orang tuanya secara musyawarah.
11. Pola nilai & Kepercayaan
 Klien beragama islam dan klien mengatakan melaksanakan sholat 5 waktu. Sedangkan di
rumah sakit klien hanya terbaring memohon kepada Allah agar cepat diberi kesembuhan
sehingga dapat cepat mengurs anaknya di rumah.

E. PEMERIKSAAN FISIK
a. Airway
 Tidak terdapat penumpukan sekret di jalan nafas, bunyi nafas vesikuler, lidah tidak
terjatuh ke belakang, jalan nafas bersih.
b. Breathing
 Frekuensi pernapasan (Respiratory rate) 25x/menit, irama nafas teratur, tidak
menggunakan otot bantu pernapasan, suara nafas vesikuer (lapang paru kanan dan kiri),
SpO2: 100%, klien terpasang NRM (Non Rebreathing Mask) O2 6 lpm.
c. Circulation
 Nadi karotis dan nadi perifer teraba kuat, CRT ≤ 2 detik, akral dingin, tidak sianosis,
kesadaran Composmentis
 TTV : TD : 140/88 mmHg, RR : 25x/menit, N : 110x/menit, S : 37°C
d. Disability
 Kesadaran Composmentis dengan GCS E4 M6 V5 = 15
E4 : dapat membuka mata secara spontan
M6 : mengikuti perintah/sesuai perintah
V5 : dapat berbicara secara teratur
e. Exposure
 Integritas kulit baik, ada luka bekas post op SC hari kedua , terdapat luka 5 jahitan SC
 tertutup kassa steril, CRT ≤ 2 detik

Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala
 Bentuk mesocepal, rambut hitam, lurus, tidak ada hematoma maupun jejas
2) Mata
 Pupil isokor, ukuran 3mm, simetris kanan-kiri, sklera tidak ikterik, konjuntiva tidak anemis,
reaksi terhadap cahaya baik, tidak menggunakan alat bantu penglihatan.
3) Hidung
 Bentuk simetris, tidak ada polip maupun sekret, terpasang NRM 6 lpm dan terpasang NGT.
4) Telinga
 Simetris kanan-kiri, tidak ada penumpukan serumen, tidak menggunakan alat bantu
pendengaran
5) Mulut
 Tidak ada perdarahan pada gusi, mukosa bibir kering dan pucat , tidak ada sariawan, tidak
menggunakan gigi palsu dan tidak terdapat lesi
6) Leher
 Tidak terjadi pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada peningkatan JVP
7) Pernapasan (paru)
 I : pengembangan dada simetris antara kanan-kiri, tidak menggunakan otot bantu pernapasan,
RR : 25x/menit
 P : sonor seluruh lapang paru
 P : vokal fremitus antara kanan-kiri
 A : vesikuler
8) Sirkulasi (jantung)
 I : ictus cordis tidak tampak
 P : ictus cordis teraba kuat di mid klavikula intercosta V sinistra
 P : pekak
 A : bunyi jantung (S10S2) reguler, tidak ada suara jantung tambahan
9) Abdomen
 I : perut datar, terdapat luka post op SC hari kedua, terdapat luka 5 jahitan SC tertutup kassa
steril.
 A : peristaltik usus 18x/menit
 P : mengalami nyeri tekan pada bekas operasi,
 P : tympani
10) Genitoririnaria
 Bersih, terpasang DC
11) Kulit
 Turgor kulit baik , kembali kurang dari 5 detik, tidak ada lesi, tidak ada kelainan kulit
12) Ekstremitas
 Ekstremitas atas : ada oedema, pitting oedema derajar II, CRT ≤ 2 detik, terpasang infus
RL 20 tpm ditangan kanan
 Ekstremitas bawah :, ada oedema, pitting oedema derajar III , CRT ≤ 2 detik

Kanan Kiri
5 5
4 4
 F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK ( Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)
Pemeriksaan Laboratorium :
1. Pemeriksaan laboratorium
Tangga : 4 Oktober 2020
Pemeriksaa Hasil Satuan Nilai
n Normal
Hemoglobin 11 g/dL 11.7 – 15.5
Leukosit 12.9 10^3/uL 3.6 - 11
Trombosit 57 10^3/uL 150 - 400
GDS 124 mg/dL 80 - 160
Albumin 2.3 g/dL 3.5 – 5.9
Ureum 64 mg/dL 15 - 39
Kreatinin 1.4 mg/dL 0.6 – 1.3
Natrium 132 mmol/L 136 – 145
Ca 1.9 mg.dL 8.8 – 10.4
Mg 2.6 mg/dL 1.8 – 2.2

G. PROGRAM TERAPI (Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)

No Terapi 06/10/2020

1. Infus - RL(20 tpm)

2. Injeksi - Vit K 10 mg/12 jam

- Asam traneksamat 500

mg/8 jam

- Paracetamol 1 gr/8 jam

- Omeprazol 40 mg/12 jam

- Metildopa 500 mg/8 jam

- Vit A 200.000 UI/24 jam

- Dexa methason 10 mg/ 8

jam

- Syring pump morfin 1

mg/jam
 DAFTAR MASALAH
NO Tanggal / jam Data fokus Etiologi Masalah Keperawatan

1. Selasa, 06 Oktober DS : Perubahan status Ansietas

2020 - Klien kesehatan
09.00 mengatakan
merasa cemas
dan takut karena
baru pertama
melakukan
operasi SC dan
trauma karena
pernah
mengalami
abortus
- Klien
mengatakan
tidak nyaman
dengan
kondisinya.
- Klien
mengatakan
susah tidur
DO :
- Klien tampah
cemas
- Klien tampak
gelisah dan
sedikit
 berkeringat
- Klien tampak
tidak nyaman
dengan nyeri
yang dialaminya
- TTV :
TD : 140/88
mmHg
RR : 25x/menit
N : 110x/menit
S : 37°C

 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal / No Diagnosa Tujuan Intervensi TTD
Jam Keperawatan
Selasa, 06 1. Ansietas b.d Setelah dilakukan NIC :
Oktober Perubahan status
asuhan keperawatan Menurunkan Cemas
2020 kesehatan (D.0080)
14.00 3x24 jam diharapkan 1. Gunakan pendekatan
masalah, dengan konsep
keperawatan ansietas atraumatik care
berkurang/hilang 2. Jangan memberikan
dengan kriteria : jaminan tentang
NOC prognosis penyakit
Mengontrol cemas 3. Jelaskan semua
a. Klien/keluarga prosedur dan
mampu dengarkan keluhan
mengidentifikasi klien/keluarga
dan 4. Pahami harapan
mengungkapkan pasien/keluarga
gejala cemas dalam situasi stres
b. Mengidentifikasi, 5. Temani
mengungkapkan, pasien/keluarga
dan menunjukkan untuk memberikan
teknik untuk keamanan dan
mengontrol cemas mengurangi takut
c. Vital sign (TD, 6. Bersama tim
nadi, respirasi) kesehatan, berikan
dbn informasi mengenai
d. Postur tubuh, diagnosis, tindakan
ekspresi wajah, prognosis
bahasa tubuh, dan 7. Anjurkan keluarga
tingkat aktivitas untuk menemani
menunjukkan anak dalam
berkurangnya pelaksanaan tindakan
 kecemasan keperawatan
e. Menunjukkan 8. Lakukan massage
peningkatan pada leher dan
konsentrasi dan punggung, bila perlu
akurasi dalam 9. Bantuan pasien
berpikir mengenal penyebab
Indicator skala : kecemasan
1. Tidak pernah 10. Dorong
dilakukan pasien/keluarga
2. Jarang untuk
dilakukan mengungkapkan
3. Kadang perasaan,
dilakukan ketakutan, persepsi
4. Sering tentang penyakit.
dilakukan
5. Selalu
dilakukan
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
KODE JAM
NO HARI TGL IMPLEMENTASI Evaluasi Respon TTD
DX.KEP
1. 7 Oktober 0080 10.30 1. Mengkaji 1. Pasien sangat
2020 WIB tingkat ansietas kooperatif dan

2. Mengobser menjawab semua

pertanyaan dengan
10.35 vasi tanda-
baik
WIB tanda vital
2. TTV :
3. Membatasi
- TD : 100/70mmHg
jumlah
- Suhu : 37oC
pengunjung - RR : 23 x/menit
4. Memberi - N : 89x/menit
kesempatan 3. S : pasien
10.40 kepada pasien mengatakan “saya
WIB untuk untuk merasa lebih nyaman
mengungkapka sekarang”

n keluhannya O : wajah pasien

tampak lebih rileks
5. Mengajarka
4. S : pasien
11.00 n pasien teknik
mengatakan “saya
WIB distraksi dan
merasa lebih baik
relaksasi
sekarang”
O : pasien
menceritakan
penyebab
11.20 kecemasannya
WIB 5. Pasien dapat
melakukan teknik
distraksi dan
relaksasi dengan baik
EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl/Jam Kode Evaluasi (SOAP) TTD
Dx Kep
08/10/2020 0080 S : klien mengatakan tidak cemas
12.30 WIB lagi tentang rasa sakitnya dan tidak
khawatir tentang luka bekas
operasinya.
O:
- Tekanan darah : 120/70mmHg

Suhu : 37oC

Pernapasan : 23 x/menit

Nadi : 90x/menit

- Klien tidak tampak cemas

- Klien tidak tampak gelisah dan
berkeringat
A : tujuan tercapai, masalah ansietas
teratasi sepenuhnya
P : hentikan intervensi dan
pertahankan kondisi klien