ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY.NY.

F DENGAN
SUSPEC HYPERTHOPIC STENOSIS PYLORUS DI RUANG
PERINA (BAYI) RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
TANGGAL 05 JULI S/D 07 JULI 2019

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

E HATAN
S T I K E S
C

A SA
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS

OLEH :

SRI SULASIH, S. Kep

NIM : 18.31.1245

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN NERS

STIKES CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

TAHUN 2019-2020
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN BY.NY.F DENGAN
SUSPEC HYPERTHOPIC STENOSIS PYLORUS DI RUANG
PERINA (BAYI) RSUD dr. H. ANDI ABDURRAHMAN NOOR
TANGGAL 05 JULI S/D 07 JULI 2019

GI ILMU
NG K
TI

ES
H
SEKOLA

E HATAN
S T I K E S
C

SA
A
H G
B AY
A BAN
A
NJ IN
ARMAS

OLEH :

SRI SULASIH, S. Kep

NIM : 18.31.1245

Tanah bumbu, Juli 2019

Mengetahui,

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( Ria Anggara Hamba, S. Kep., Ns, MM) (Ferlin Tandiarrang, S.Kep.,Ns )

i
 PENGKAJIAN NEONATUS
DATA BAYI

Nama Bayi : By. Ny.F Tanggal dirawat : 04-07-2019

Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Sebamban 1 Blok A
Tgl Lahir / Usia : 21 -06-2019
Nama orang tua : Ny.F
Pendidikan ayah / ibu : SMA
Pekerjaan ayah / ibu : Karyawan Swasta
Usia ayah / ibu : 24 Tahun
Diagnosa medis : Susp. Hyperthropic stenosis pylorus

Riwayat Bayi
Apgar Score : 1 “9 5”8
Usia gestasi : 38 Minggu
Berat Badan : 3100 gr Panjang Badan : 41 cm
Komplikasi Persalinan :
*Tidak ada ( √ ) * Ada ( )
a. Aspirasi Mekonium ( √ )
b. Denyut jantung janin abnormal ( - )
c. Masalah lain : Tidak ada
d. Prolaps tali pusat / lilitan tali pusat ( - )
e. Ketuban pecah dini ( √ ) : berapa jam : < 24 Jam

Riwayat Ibu
*Usia *Gravida *Partus *Abortus
24 1 1 0

Jenis Persalinan
*Pervagianam ( √ )
*Sectio cesarea ( - ) : Alasan : ..............................................................
Komplikasi kehamilan
 Tidak ada ( √ ) Ada ( )
 Perawatan antenatal ( - )
 Ruptur plasenta / Plasenta prepia ( - )
 Pre exlamsia / toxsemia ( - )
 Suspect sepsis ( - )
 Persalinan premature / post matur ( - )
 Masalah lain : ..............................................................
 PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

Instruksi : Beri tanda cek (√) pada istilah yang tepat / sesuai dengan data-data di
bawah ini . Gambarkan semua temuan abnormal secara objektif, gunakan data
tambahan bila perlu.

1. Reflek :
Moro ( √ ) Menggenggam ( √ ) : Kuat / lemah
Mengisap ( √ ) : kuat

2. Tonus / Aktifitas
a. Aktif ( √ ) Tenang ( - ) Letargi ( - ) Kejang ( - )
b. Menangis keras ( √ ) Lemah ( √ ) Melengking ( - )
Sulit menangis ( - )
3. Kepala / Leher
a. Fontanel anterior Lunak ( - ) Tegas ( - )
Datar ( √ ) Menonjol ( - )
Cekung ( - )
b. Sutura sagitalis Tepat ( - ) Terpisah ( - )
Cekung ( √ ) Tumpang tindih ( - )
c. Gambaran wajah Simetris ( √ ) Asimetris ( - )
d. Molding ( - ) Caput succedaneum ( - ) Caphalhematoma ( - )

4. Mata
Bersih ( √ ) Sekresi ( - )
Jarak intrakantus : ........................... Sklera : .......................

5. THT
a. Telinga Normal ( √ ) Abnormal ( - )
b. Hidung Simetris ( √ ) Asimetris ( - )
6. Wajah
a. Bibir sumbing ( - )
b. Sumbing langit-langit / palatum ( - )

7. Abdomen
a. Lunak ( - ) Tegas ( √ ) Datar ( - ) Kembung ( √ )
b. Lingkar Perut 21 cm
c. Liver : Teraba ( - ) Kurang 2 cm ( - ) Lebih 2 cm ( - )
Tidak teraba ( √ )

8. Toraks
a. Simetris ( √ ) Asimetris ( - )
b. Retraksi derajat 0 ( ) ; derajat 1 ( - ) ; derajat 2 ( - )
c. Klavikula normal ( √ ) Abnormal ( - )

9. Paru-paru
a. Suara nafas kanan kiri sama ( √ ) Tidak sama ( - )
b. Suara nafas bersih ( √ ) rochi ( - ) Tidak sama ( - )
Wheezing ( - ) Vesikuler ( √ )
c. Respirasi spontan ( √ ) Tidak spontan ( - )
Alat bantu nafas : ( - ) Oxihood
( √ ) nasal kanul
( ) O2 / incubator
Konsentrasi O2 : 2 Ltr / menit
10. Jantung
a. Bunyi normal sinus Rhythm (NSR) ( √ )
Frekuensi : 132 x/m
b. Mumur ( - ) PMI ( - ) ; Lokasi : ......................
c. Waktu pengkisian kapiler .........................
d. Denyut nadi :
Nadi Keras Lemah Tidak ada
Brakial kanan √
 Brakial kiri √
Femoral kanan √
Femoral Kiri √

11. Ekstremitas
Gerakan bebas ( - ) ROM Terbatas ( √ ) Tidak terkaji ( - )
Ekstremitas atas Normal ( √ ) Abnormal ( - )
Sebutkan : ............................
Ekstremitas bawah Normal ( √ ) Abnormal ( - )
Tidak terkaji ( - )
Panggul Normal ( √ ) Abnormal ( - )
Tidak terkaji ( - )
12. Umbilikus
Normal ( √ ) abnormal ( - )
Inflamasi ( - ) Drainase ( - )

13. Genital
Perempuan normal ( - ) Laki-laki normal ( √ ) Abnormal
Sebutkan : ............................

14. Anus Paten ( √ ) Imperforata ( - )

15. Spina Normal ( √ ) Abnormal ( - )

16. Kulit
a. Warna pink ( √ ) Pucat ( √ ) Jaundice ( - )
Sianosis pada Kuku ( - ) Sirkumoral ( - )
Periorbital ( - ) Seluruh tubuh ( - )
b. Kemerahan (rash ) ( - )
c. Tanda lahir : ( - ) ; sebutkan : ......................
d. Turgor kulit : elastis ( √ ) Tidak elastis ( - ) edema ( - )
e. Lanugo
17. Suhu
a. Lingkungan
Penghangat radian ( - ) Pengaturan suhu ( - )
Inkubator ( - ) suhu ruang ( √ ) Boks terbuka ( √ )
b. Suhu kulit : 36,7 0C

RIWAYAT SOSIAL
Struktur keluarga ( genogram tiga generasi)

Ket :
: laki-laki : pasien

: perempuan: pasien : serumah

- Antisipasi vs pengalaman nyata kelahiran : Tidak ada

- Budaya : Tidak ada kebiasan yang dilakukan
oleh keluarga
- Suku : Banjar
- Agama : Islam
- Bahasa Utama : Banjar
- Perencanaan Makanan Bayi : Tidak ada
- Masalah sosial yang penting : Tdak ada
- Hubungan orang tua dan bayi : Anak kandung
 IBU TINGKAH LAKU AYAH
√ Menyentuh
√ Memeluk
√ Berbicara
√ Berkunjung
- Memanggil Nama
√ Kontak mata

- Orang terdekat yang dapat dihubungi : orang tua bayi

- Orang tua berespon terhadap penyakit Ya ( √ ) Tidak ( )
Respon : ..............................................
- Orang tua berespon terhadap hospitalisasi Ya ( √ ) Tidak ( )
Respon : ..............................................

Riwayat anak lain :

Jenis kelamin anak Riwayat persalinan Riwayat imunisasi
-
-
-

- Data tambahan (pemeriksaan Diagnostik)

- Cek darah lengkap (DL)
- Difcount GDS
- Terapi obat : - infuse D10% 14 tpm (22 cc/jam)
- injeksi ampicilin 2x170 mg

Resume hasil pengkajian ( riwayat masuk hingga saat ini)

- Sebelum Masuk RS :
Ibu pasien mengeluhkan perut anaknya kembung disertai muntah-muntah sudah 1
hari dan dibawa ke kinik Permata Bunda, kemudian pada tanggal 4 Juli 2019
pasien dibawa ke RSUD dr. H. Andi Abdurrahman Noor untuk mendapatkan
pengobatan.
- Saat Dikaji
Inspeksi : keadaan umum bayi lemah, tampak terpasang infus pada kaki
sebelah kanan, terlihat menggunakan otot bantu nafas, terpasang O2
NK(2 l/m), tampak bayi hanya sebentar menyusu pada ibunya dan
rewel, BAB cair berampas.
Palpasi : teraba akral hangat, teraba distensi abdomen, tidak ada odem, tidak
ada nyeri tekan.
Auskultasi : tidak ada suara nafas tambahan, terdengar bising usus meningkat.
TTV : RR : 65x/m, S : 36,7 0C, N : 132 x/m

Analisa Data
No Data Etiologi Masalah
1 Ds : tidak ada respon verbal Kelelahan otot Pola nafas tidak
Do : klien tampak lemah, pernafasan efektif
menggunakan otot bantu nafas.
- Oksigen terpasang 2 l/m
(NK)
- RR : 65 x/m
2 Ds : tidak ada respon verbal Intake tidak Ketidakseimbangan
Do : klien tampak tidak mau adekuat nutrisi kurang dari
menyusu pada ibunya, BAB cair (anoreksia) kebutuhan tubuh
berampas.

Prioritas masalah
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kelelahan otot pernafasan.
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake tidak adekuat (anoreksia).
 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal pengkajian : Nama pasien : By.Ny.F Alamat Rumah :
5-07-2019 Umur : 21-06-2019 Sebamban 1 Blok A
Nama mahasiswa : Jenis kelamin : laki-laki Nama ayah/Ibu :
Sri Sulasih No. Rekam medis : Ny.F
Ruang praktek : 18.45.xx Tlp.Yang dihubungi : -
Perina (Bayi) Diagnosa medis :
Nama Dokter : Suspec Hyperthopic Pylorus

No Dx.Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Tindakan

( DO dan DS) Keperawatan
1 Pola nafas tidak Setelah 1. Observasi 1. Mengetahui
efektif dilakukan tanda-tanda keadaan umum
berhubungan tindakan vital bayi
dengan kelelahan kerperawatan 2. Atur posisi 2. Untuk
otot pernafasan. selama 6 jam bayi senyaman memudahkan
diharapkan : mungkin bayi bernafas
- Pola nafas 3. Pantau pola 3. Mengetahui
efektif nafas bayi pola nafas bayi
- RR dalam (takipnea,
batas bradipnea,
normal (40- kusmaul,
60 x/m) apnea/gasping)
4. Nilai tanda 4. Untuk
distress nafas mengetahui
(sianosis, tanda distress
retraksi,bradik yang dialami
ardi,
desaturasi)
5. Pantau Spo2 5. Untuk
mengetahui
 kebutuhan
oksigenasi
2 Ketidakseimbangan Setelah 1. Timbang BB 1. Mengetahui
nutrisi kurang dari dilakukan status kesehatan
kebutuhan tubuh tindakan 2. Ukur dan 2. Mengetahui
berhubungan kerperawatan pantau lingkar keadaan normal
dengan intake tidak selama 6 jam perut
adekuat diharapkan : 3. Kaji refleks 3. Untuk
(anoreksia). - Muntah isap/ refleks mengetahui
tidak terjadi telan respon verbal
- Intake 4. Pantau dan 4. Untuk
adekuat catat intake meningkatkan
status gizi
5. Pantau tanda- 5. Untuk
tanda aspirasi mengurangi
(batuk, faktor resiko
tersedak,
salvias,
sianosis,
mengi,
demam)
6. Kolaborasi 6. Untuk
pemberian diit meningkatkan
Asi satus kesehatan
bayi
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN
Tgl.Pengkajian : 5-07-2019 Nama Pasien : By.Ny.F
Nama Mhs : Sri Sulasih Umur : 21-06-2019
Ruang praktek : Perina (Bayi) Jenis kelamin : laki-laki
Nama dokter : No. Rekam Medis : 18.45.xx

TANGGAL/ IMPLEMENTASI
DIAGNOSIS EVALUASI (SOAP)
JAM KEPERAWATAN
5-07-2019 Pola nafas tidak 1. Mengobservasi S : tidak ada respon
08.30 efektif berhubungan tanda-tanda vital verbal
dengan kelelahan bayi O : nafas spontan
09.30 otot pernafasan. 2. Mengatur posisi dengan bantuan
bayi senyaman oksigen nasal
mungkin kanul (2 l/m)
10.30 3. Memantau pola RR : 50x/m
nafas bayi A : Masalah teratasi
(takipnea, Sebagian
bradipnea, P : Lanjutkan
kusmaul, intervensi
apnea/gasping)
11.00 4. Menilai tanda
distress nafas
(sianosis,
retraksi,bradikardi,
desaturasi)
11.30 5. Memantau Spo2
Hasil :100 %
5-07-2019 Ketidakseimbangan 1. Menimbang BB S : Tidak ada respon
13.00 nutrisi kurang dari Hasil : 3500 gr verbal
kebutuhan tubuh 2. Mengukur dan O : Tampak ibu
berhubungan dengan pantau lingkar klien
13.30 intake tidak adekuat perut memberikan Asi
 (anoreksia). 3. Mengkaji refleks A : Masalah teratasi
14.00 isap/ refleks telan sebagian
4. Memantau dan P : Lanjutkan
14.30 mencatat intake Intervensi
5. Memantau tanda-
tanda aspirasi
(batuk, tersedak,
salvias, sianosis,
15.00 mengi, demam)
6. Berkolaborasi
pemberian diit Asi
TANGGAL/ IMPLEMENTASI
DIAGNOSIS EVALUASI (SOAP)
JAM KEPERAWATAN
7-07-2019 Pola nafas tidak 1. Mengobservasi S : tidak ada respon
08.30 efektif berhubungan tanda-tanda vital verbal
dengan kelelahan bayi O : nafas spontan
09.30 otot pernafasan. 2. Mengatur posisi dengan bantuan
bayi senyaman oksigen nasal
mungkin kanul (2 l/m)
10.30 3. Memantau pola RR : 50x/m
nafas bayi A : Masalah teratasi
(takipnea, P : Hentikan
bradipnea, intervensi
kusmaul,
apnea/gasping)
11.00 4. Menilai tanda
distress nafas
(sianosis,
retraksi,bradikardi,
desaturasi)
11.30 5. Memantau Spo2
Hasil :100 %
7-07-2019 Ketidakseimbangan 1. Menimbang BB S : Tidak ada respon
13.00 nutrisi kurang dari Hasil : 3500 gr verbal
kebutuhan tubuh 2. Mengukur dan O : Tampak ibu
berhubungan dengan pantau lingkar klien
13.30 intake tidak adekuat perut memberikan Asi
(anoreksia). 3. Mengkaji refleks A : Masalah teratasi
14.00 isap/ refleks telan P : Hentikan
4. Memantau dan Intervensi
14.30 mencatat intake
5. Memantau tanda-
tanda aspirasi
 (batuk, tersedak,
salvias, sianosis,
15.00 mengi, demam)
6. Berkolaborasi
pemberian diit Asi