RESUME UJIAN PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MATERNITAS

BAYI BARU LAHIR

Tanggal Pengkajian : 17 April 2018

Waktu : 05.10

1. Identitas bayi
Nama : Ny. T (By)
Tanggal lahir : 17 April 2018 Waktu : 05.07 WIB
Umur : 0 thn
Jenis Kelamin : Laki-Laki
2. Riwayat Kelahiran
BB dan PB lahir : BB = 2,5 kg
PB = 51 cm

APGAR : 7, 9, 10

3. Pengkajian Fisik
a) Pengukuran BB/ PB : 2,5 kg / 51 cm
Lingkar Kepala : 30 cm
Lingkar Dada : 31 cm
Lingkar Perut : 29 cm
b) Keadaan Umum Tanda-tanda vital
Suhu : 37 ( axial )
RR : 44 x / menit
c) Kulit
Warna : merah muda
Tugor : elastic
Lanugo : Ada, terdapat di dahi, punggung, dan
lengan
d) Kepala, Bentuk kepala : sutura tidak melebar, tulang kepala
Moulase, tidak ada caput
Suksedaneum
Bentuk fontanel : teraba datar, keras
Rambut, Warna : keriting, hitam

e) Wajah : simetris
f) Hidung : tidak ada napas tambahan melalui mulut,
terdapat 2 lubang, bentuk simetris
g) Mulut : tidak terdapat lesi pada mukosa mulut,
bibir simetris, tidak terdapat bercak putih
pada gusi
h) Telinga : jumlah 2, bentuk dan ukuran normal, posisi
simetris, tidak terdapat lesi
i) Mata
Kesimetrisan : bentuk simetris antara mata kanan dan kiri
Sklera : putih, tidak ada ikhterus
Konjunctiva : merah muda
Sekret : tidak ada
Pupil : tampak bulat
Reaksi Cahaya :+
Gerakan bola mata : simetris Strabismus : -
j) Abdomen
Bentuk : tampak bulat dan bergerak secara
bersamaan
Palpasi : tidak ada masa
Warna Tali Pusat : segar
Kondisi : tidak ada tanda-tanda infeksi
k) Rektum dan Genetalia : tidak ada masa, laki-laki, terdapat anus,
tidak ada kelainan
l) Ekstremitas
Ekstremitas atas : kedua lengan sama panjang, kedua lengan
bebas bergerak, tidak terdapat lesi, jumlah
jari lengkap, kuku normal

Ekstremitas bawah : tungkai dan kaki sama panjang,

bebasbergerak, tidak terdapat lesi, jumlah
jari lengkap, kuku normal
m) Reflek-reflek
Sucking ( menghisap ) : ada
Grasp ( menggenggam ) : ada
Moro : ada
Rooting : ada
Babinski : ada
Tonic neck : ada

DAFTAR MASALAH

N Hari/Tanggal Data Fokus Dx.kep Tanggal TTD

o teratasi Perawat
1. Senin DS : Hipotermia
16 April 2018 Bayi Ny.T lahir tanggal 17
April 2018 jam 05.07
05.10 WIB masa gestasi 39
minggu status gestasi
G2P1A0 bayi dilahirkan
secara spontan dibantu
oleh bidan, tempat
melahirkan di RSUD
Ambarawa

DO :
- Keadaan Umum : baik
- Kesadaran : compos
mentis
- TTV
TD =-
S =37 C
R =44x/menit
UK =39
minggu,penurunan
lemak subcutan dalam
kulit

2. Senin DS : Resiko
16 April 2018 Bayi Ny.T lahir tanggal 17 infeksi
April 2018 jam 05.07
05.10 WIB masa gestasi 39
minggu status gestasi
G2P1A0 bayi dilahirkan
secara spontan dibantu
oleh bidan, tempat
melahirkan di RSUD
Ambarawa

DO :
- Tali pusat masih basah
dan rapuh
- TTV
TD =-
S =37 C
R =44x/menit
UK =39
minggu,penurunan
lemak subcutan dalam
kulit
INTERVENSI

No Hari/Tanggal Tujuan Intervensi TTD

Dx
.
1 Senin Setelah di berikan - mengukur TTV
16 April 2018 asuhan keperawatan - Monitor nadi, pernafasan
05.15 selama 3x24 jam di - Monitor warna kult
harapkan terhindar dari - Monitor tanda dan gejala
ketidak-seimbangan hipotermi / hipertermi
suhu tubuh dengan KH : - Anjurkan ibu untuk
- Termoregulasi memberikan ASI eksklusif
Neonatus - Pertahankan panas suhu
- Suhu 36,5-37,5˚ C tubuh bayi (missal : segera
- RR : 30-60 X/menit ganti pakaian jika basah)
 - HR 120-140 X/menit - Bungkus bayi dengan
- Warna kulit merah segera setelah lahir untuk
muda mencegah kehilangan
- Tidak ada distress panas
respirasi - Letakkan bayi setelah lahir
- Hidrasi adekuat di bawah lampu sorot /
- Tidak menggigil sumber panas

2. Senin Setelah di berikan - Ajarkan keluarga BBL

16 April 2018 asuhan keperawatan merawat bayi sehari hari
05.15 selama 3x24 jam di dengan benar
harapkan terhindar dari - Monitor tanda dan gejala
tanda dan gejala infeksi infeksi sistemik dan local
dengan KH : - Kolaborasi: Beri antibiotic
Status Imun :
- RR : 30-60X/menit
- Irama napas teratur
- Suhu 36-37˚ C
- Integritas kulit baik

- Integritas nukosa baik

Leukosit dalam batas
normal

IMPLEMENTASI

No Hari/Tanggal Tindakan Intervensi TTD

Dx
.
1 Senin Meletakkan bayi di DO:Bayi terlihat diam
16 April 2018 infarm warmer
05.20 DS:-

1. Senin Memakaikan baju, DO:bayi tampak merasa

16 April 2018 popok dan gedong pada hangat
05.30 bayi
DS: -
1. Senin Mengukur TTV DO:
16 April 2018 S=37C
05.25 R=44x/menit

DS:Bayi menangis kuat

2. Senin Memberikan injeksi DO:bayi tampak menangis

16 April 2018 vitamin k 1mg dengasn keras
05.35
DS:-
1. Selasa Mengukur TTV DO:
17 April 2018 S=36,8C
16.00 R=40x/menit

DS:Bayi tertidur

1. Selasa Menganjurkan ibu untuk DO :

17 April 2018 memberikan ASI ASI ibu tampak sudah keluar,
16.15 eksklusif bayi tampak meminum ASI
ibu

DS :
Ibu mengatakan ASInya
sudah keluar
2. Selasa Memonitor tanda dan DO :
17 April 2018 gejala infeksi sistemik Tidak ada tanda- tanda infeksi
16.20 dan local pada tali pusat bayi seperti
kemerahan, bengkak, bau
busuk, dan mengeluarkan
nanah

DS:
Bayi tertidur
2. Rabu Mengajarkan keluarga DO : pasien nampak bingung
18 April 2018 BBL merawat bayi bagaimana cara merawat bayi
09.00 sehari hari dengan benar sehari-hari dengan benar

DS :
Pasien bertanya-tanya
bagaimana cara merawat bayi
sehari-hari dengan benar
CATATAN PERKEMBANGAN

No Hari/Tanggal Catatan Perkembangan TTD

Dx
.
1 Senin S :-
16 April 2018 O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak terdapat
06.00 tanda-tanda hipertermi
S :370C
R:44x/menit
A : Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi
I : - monitor tanda tanda vital
- Anjurkan ibu untuk memberikan ASI eksklusif
2. Senin S :-
16 April 2018 O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada
06.00 renbesan,flebitus,tidak ada oedema, tali pusat sudah.
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi
I : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
local

1. Selasa S :-
17 April 2018 O : Suhu tubuh bayi dalam batas normal tidak terdapat
16.45 tanda-tanda hipertermi
S :36,80C
R:40x/menit
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan intervensi

2. Selasa S :-
17 April 2018 O : Tidak ada tanda-tanda infeksi,tidak ada
16.45 renbesan,flebitus,tidak ada oedema.
A : Masalah teratasi sebagian
P : masalah teratasi sebagian
I : Lanjutkan intervensi
Ajarkan keluarga BBL merawat bayi sehari hari
dengan benar

2. Rabu S : keluarga pasien menanyakan bagaimana cara

18 April 2018 merawat bayi sehari-hari dengan benar
09.15 O : keluarga paham akan penjelasan yang di berikan
perawat mengenai merawat bayi sehari-hari dengan
benar
A : Masalah teratasi
P : hentikan intervensi