SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)MITRA HUSADA MEDAN

PRODI PENDIDIKAN PROFESI BIDAN PROGRAM PROFESI

FORMAT MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA BAYI BARU LAHIR/NEONATUS
PENGKAJIAN TAHUN AJARAN 2018/2019
No. Dokumen Halaman Tgl Berlaku Revisi
FM-PM-I.IV.Pd3-05/05-08/NEO 1-3 18 Oktober 2017 00

ASKEB

Data pengkajian : 15.00 wib

Ny.S, 30 tahun telah melahirkan anaknya yang ke-2 di klinik pada pukul
12.00 wib. Ibu mengatakan bayinya laki-laki dalam keadaan sehat. Setelah
dilakukan pemeriksaan didapatkan hasil: pemeriksaan fisik: bayi seorang laki-laki,
menangis kuat, gerakan aktif dan warna kulit kemerahan, afgar score: 1 menit: 9
dan 5 menit: 10, HR: 133 x/i, RR: 45 x/i, T: 36,7 ºC, BB: 3100 gram, PB: 50 cm,
LK: 34 cm, LD: 35 cm dan LILA: 12 cm. Reflek sucking (+), Morrow (+),
Rooting (+), Sucking (+), Tonic neck (+) dan Graphs (+). Pemeriksaan paru-paru:
Tidak ada bunyi wheezing. Pemeriksaan genetalia: anus (+) Eliminasi BAK (+)
dan mekonium (+).

SOAP

Subjectif
1. Ibu mengatakan telah melahirkan anaknya yang ke-2 pada pukul 12.00 wib
2. Ibu mengatakan senang atas kelahiran anak ke-2 nya
3. Ibu mengatakan bayinya dalam keadaan sehat
4. Ibu mengatakan sudah mengeluarkan mekonium dan BAK

Objektif
1. Pemeriksaan Khusus
Keadaan umum : Bayi menangis kuat, tonus otot baik, warna kulit
kemerahan
2. Tanda vital : HR : 142 x/i RR : 38 x/i
T : 37 ºC
 BB : 3200 gram PB : 50 cm
3. Eliminasi
Miksi : Sudah keluar
Mekonium : Sudah keluar
4. Pemeriksaan fisik
a. Kepala :Simetris, tidak ada caput secsedanium, tidak
hydrocephalus, tidak ada massa yang abnormal. Ubun-ubun belum
menutup, tidak ada pencekungan dan pencembungan. Sutura berhimpitan,
tidak saling tumpang tindih dan Penonjolan/pencekungan tidak ada
b. Lingkar kepala: 34 cm
c. Mata : Simetris, tidak ada tanda infeksi, tidak strabismus (juling)
d. Hidung : Simetris, tidak ada pernapasan cuping hidung
e. Mulut : Simetris, tidak ada labioscisis, palatoscisis,
labiopalatoscisis dan reflek hisap baik
f. Telinga : Simetris, terdapat gendang telinga
g. Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, parotis, limfe, dan
vena jugularis
h. Dada : Simetris, tidak ada retraksi dinding dada
i. Payudara : Simetris
j. Paru-paru : Tidak ada bunyi wheezing
k. Jantung : Detak jantung normal dan teratur
l. Lingkar dada : 35 cm
m. Abdomen : Tidak ada benjolan/massa, perut keras pada saat menangis
n. Tali pusat : Bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada penonjolan tali
pusat pada saat menangis
o. Ekstremitas atas : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna
kuku merah muda
p. LILA : 12 Cm
q. Ekstremitas bawah : Simetris, gerakan aktif, jumlah jari lengkap, warna
kuku merah muda
 r. Genetalia :Terdapat labia mayora kanan dan kiri, terdapat
lubang uretra dan lubang vagina
s. Anus : Berlubang
t. Punggung : Tidak ada spina bifida
u. Kulit : Warna kulit kemerahan, tidak ada tanda infeksi,
terdapat vernik caseosa
5. Sistem saraf
a. Morrow : Bayi terkejut saat tangan ditepuk bayi
b. Rooting : Bayi aktif mencari putting susu saat IMD
c. Sucking : Bayi dapat menghisap putting/jari
d. Tonic neck : Bayi menggerakkan kepala kearah kanan dan kiri
e. Graphs : Bayi mulai bisa menggenggam
6. Pemeriksaan Penunjang
Riwayat natal
a. Umur kehamilan : 39 minggu
b. Penolong persalinan            : Bidan
c. Tempat persalinan               : Klinik Bersalin
d. Kehamilan tunggal/ganda : Tunggal
e. Lama persalinan
 Kala I           : 9 jam
 Kala II         : 30 menit
 Kala III       : 15 menit
 Kala IV       : 2 jam
f. Obat-obatan yang dipakai selama persalinan : oksitosin
g. Ketuban : Jernih
h. Warna          : Jernih
i. Bau              : Anyir
j. Jumlah         : ± 250 cc
k. Letak bayi               : Letak kepala
l. Cara persalinan        : Spontan
m. Tanda-tanda gawat janin sebelum lahir : tidak ada
 n. Komplikasi persalinan : tidak ada
o. Janin            : tidak ada
7. Data Penunjang
Tidak ada

Asasement
Neonatus cukup bulan umur satu jam normal

Planning
1. Menjelaskan ibu dan keluarga hasil pemeriksaan yaitu keadaan umum bayi
baik, denyut jantung 133 x/menit, pernapasan 45 x/menit, suhu 36,7 ºC,
berat badan 3100 gram, panjang badan 50 cm, lingkar lengan 12 cm, bayi
dalam keadaan baik.
2. Membersihkan tubuh bayi dan menjaga kehangatan bayi dengan meletakkan
bayi ditempat yang hangat, dan memakaikan pakaian bersih dan kering,
sarung tangan, sarung kaki dan topi.
3. Memberikan injeksi vitamin K 0,5 ml pada paha kiri 1/3 bagian luar secara
intramuscular untuk mencegah terjadinya perdarahan otak.
4. Memberikan salep mata pada bayi dari mata bagian luar sampai mata bagian
dalam untuk mencegah terjadinya infeksi mata.
5. Membedong bayi untuk menjaga kehangatan.
6. Memberikan bayi kepada ibunya agar segera disusui (Rawat gabung)
Medan, 18 November 2
Preseptor :1. Srilina Br Pinem, S.S.T.M.Keb ( ) Mahasiswa

2....................................................... ( )

Mentor :1. Nuraini,Amd.Keb (Sumiana)

2....................................................... ( ) NPM: 1919001139