PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI NY ’’J’’ DENGAN IKHTERUS NEONATORUM

DI UPTD PUSKESMAS MALILI
05 AGUSTUS 2022

No Register :
Tgl Lahir : 05 September 2022 Pukul: 09.00 Wita .
Tgl Pengkajian : 05 September 2022 Pukul: 08.00 Wita .
Nama pengkaji : Irwa Jafar

A. Pengkajian Dan Analisa Data Dasar

1. Identifikasi bayi dan Orang tua
Identitas Bayi
Nama : By Ny J
Umur : 0 Hari
Tanggal lahir : 05 September 2022 Pukul : 02.00 Wita
Anak ke : Kedua (II)
Identitas orang tua
Nama : Ny J / Tn L
Umur : 21 Tahun / 22 Tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMP / SMA
Pekerjaan : IRT / Swasta
Alamat : Desa Baruga
Data Subjektif (S)
1. Ibu mengatakan bahwa bayinya lahir tanggal 05 September 2022, pukul 09.00 wita
2. Ibu mengatakan ini anak nya yang kedua
3. Ibu mengatakan bayin yam alas minum dan terlihat kuning
Data Objektif (O)
1. Keadaan umum bayi lemah,
2. Berat Badan Lahir : 2800 gram
3. Panjang Badan Lahir : 49 cm
4. Tanda-tanda Vital :
a. Frekuensi Jantung : 124 kalil/menit (normal 120-160 kali permenit)
 b. Pernafasan : 42 kali/mrneit (nilai 40-60 kali/menit)
c. Suhu : 36.5˚c (36.5˚c – 37.5˚c)
5. Melakukan pemeriksaan fisik
a. Kepala
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan UUB belum menutup, rambut hitam,
tipis dan halus, tidak ada caput succadeneum
Palpasi :tidak ada benjolan
b. Mata
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, pupil mata bereaksi dengan baik,
sclera putih dan tidak ikhterus
Palpasi :tidak ada benjolan
c. Hidung
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, bernafas tanpa kesulitan, tidak ada
cuping hidung, tampak bersih dan tidak ada kelainan
Palpasi :tidak ada benjolan atau nyerin tekan
d. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, terbentuk dengan baik, struktur
telinga lengkap, tidak ada benjolan.
Palpasi :tidak ada nyeri tekan atau benjolan
e. Mulut
Inspeksi : Bibir kemerahan-merahan, bibir tidak sumbing, Refleks
isap baik dan pallatum terbentuk baik
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembesaran, pembengkakan, dan peradangan
Palpasi : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
g. Dada dan perut
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, gerakan dada sesuai nafas bayi,
tidak ada tonjolan pada dada bayi, tonus otot bayi kurang
baik, tali pusat masih basah
Palpasi :tidak ada benjolan atau nyeri tekan
h. Bahu dan lengan atas
Inspeksi : Jumlah jari lengkap, refleks mengenggam baik
Palpasi : tidak ada benjolan atau nyeri tekan
 i. Genitalia dan anus
Inspeksi : Labia mayora sudah menutupi labia minora, lubang anus
ada
j. Ektremitas
1) Tangan :Pergerakan baik, jari tangan kiri dan kanan lengkap, refleks
menggengam baik
2) Kaki : Pergerakan aktif, Jari-jari kaki kiri dan kanan lengkap,
refleks babinsky dan refleks moro baik
3) Pengukuran antropometri
Hasil: Lingkar Kepala: 33 cm, Lingkar Dada: 32 cm, Lingkar Perut : 29 cm,
Lila: 11 cm, Berat Badan : 3000 gram
k. Kulit
Inspeksi : kulit kering, turgor jelek dan kelihantan kubing pada daerah
muka
l. Pemeriksaan neurologis
1) Reflex Morrow : lemah
2) Reflex Rooting : lemah
3) Reflex Hisap : lemah
m. Pemeriksaan laboratorium
1) Bilirubin direk : 0.70 mg/dl
2) Bilirubin indirek : 8.45 mg/dl
3) Bilirubin total : 9.15 mg/dl
Golongan darah :O

Assessment (A)
Bayi Ny J umur 2 hari dengan Ikhterus Neonatorum Derajat II
Planning (P)
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah merawat bayi dan menggunakan sarung tangan
saat memegang bayi.
Hasil : tangan telah bersih dan sarung tangan telah dipakai
2. Potong tali pusat bayi segera setelah bayi lahir
Hasil : tali pusat telah dipotong
3. Menilai usaha nafas, warna kulit, dan frekuensi denyut jantung
 Hasil : bayi belum bernafas spontang, warna kulit merah, ekstremitas biru, dan
frekuensi jantungb 40 kalil/menit
4. Membungkus bayi dengan selimut bersih dan kering
Hasi : bayi telah diselimuti
5. Mengatur posisi bayi dengan benar (kepala tengadah/sedikit ekstensi atau dapat
meletakkan handuk/kain di bawah bahu bayi)
Hasi : posisi bayi telah di atur
6. Membersihkan jalan nafas dari lender dengan menggunakan deelee
Hasil : jalan nafas telah dibersihkan
7. Mengeringkan bayi dan melakukan rangsangan taktil
Hasil : terlaksana
8. Mengobservasi pemberian O2 sebanyak 1 liter/menit menggunakan nasal kanul
Hasil : telah dilakukan
9. Melakukan tindakan VTP (Ventilasi tekhnik Positif) sebanyak 20 kali dalam detik,
sampai bayi bernafas spontan tanpa kesultan
10. Memasang infus dextrose 10% 8 tpm mikro
Hasil : infus terpasang
11. Melakukan perawatan tali pusat
Hasil : tali pusat tampak bersih
12. Memberikan injeksi vit k pada paha kiri bayi sebanyak 0,05 cc
Hasi : terlaksana
13. Memberikan salep mata
Hasil : terlaksanan
14. Mengobservasi TTV tiap 15 menit
Hasil : TTV dalam batas normal
15. Mengobservasi tanda-tanda infeksi pada tali pusat bayi yaitu merah, bengkak, da nada
pengekluaran darah
Hasil : tidak ada tanda-tanda infeksu
 Palopo,

MENGETAHUI

Preseptor Lahan Preseptor Institusi

( Bd. Samsiana, S.Tr.keb ) ( Samsinar, S.ST.,M.Kes )

Nip.197007051992032011 NIDN. 0919078901