PENGKAJIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU LAHIR

PADA BAYI NY “M” DI RUANG PERINATOLOGI

RSUD BAHTERAMAS KENDARI

Nomor RM : 615075
Tanggal masuk : 28 Maret 2023, Pukul 18.25 wita
Tanggal pengkajian : 28 Maret 2023, Pukul 18.25 wita

IDENTIFIKASI DATA DASAR

A. IDENTITAS ORANG TUA
Nama : Ny. M / Tn. A
Umur : 30 tahun / 33 tahun
Suku : Bugis / Bugis
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SMA / SMP
Pekerjaan : IRT/Petani
Alamat : Jl. Mawar
Lama menikah : 19 Tahun
B. IDENTITAS BAYI
Nama : Bayi NY “ M ”
Tanggal Lahir : 28 Maret 2023, Pukul 18.25 wita
Umur : 4 jam
Jenis Kelamin : Perempuan
Anak Ke :3
C. DATA BIOLOGIS
Seorang perempuan berusia 34 tahun, telah melahirkan anak ke 3 secara SC
pada tanggal 28 Maret 2023, Pukul 18.25 wita
Riwayat kesehatan : Pada saat bayi baru lahir tidak terjadi asfiksia,
kejang, sianosis dan penyakit jantung saat lahir maupun saat pengkajian,
apgar score 8/10.

1
 1. Riwayat kelahiran
b. Bayi lahir tanggal : 28 Maret 2023, Pukul 18.25 wita
c. Tempat : RSUD bahteramas
d. Penolong : dokter
e. Bayi lahir sc
f. Tidak terdapat lilitan tali pusat
g. Apgar score : 8/10
h. Jenis kelamin : Perempuan
i. BBL / PBL : 3500 gram / 49 cm
j. Penilaian apgar score
No. Kriteria Menit ke 1 Menit ke 5 Menit ke
10
1. Warna kulit 2 1 2
2. Frekuensi jantung 2 2 2
3. Tonus otot 1 2 2
4. Reflex 1 2 2
5. Frekuensi pernafasan 2 2 2
Jumlah 8 9 10

1. Riwayat penyakit
a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit keturunan seperti
diabetes melitus, hipertensi dan jantung.
b. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit-penyakit menular
seperti : infeksi menular seksual, TBC, hepatitits B, HIV-AIDS, dan
lain lain.
c. Ibu mengatakan tidak ada riwayat Alergi terhadap makanan dan obat-
obatan.
2. Riwayat kebutuhan dasar
a. Pola nutrisi
1) Jenis makanan : ASI
Frekuensi : tidak menentu

2
 2) Waktu pemberian :setiap bayi membutuhkan (menangis).
3) Kesulitan menyusui:tidak ada
b. Pola eliminasi
1) Frekuensi BAK:setelah lahir bayi telah BAK 1 kali
Warna/ Bau :kekuningan/khas amoniak
Gangguan : tidak ada
2) Frekuensi BAB: setelah lahir bayi sudah BAB
Warna : kecokelatan
Gangguan : tidak ada
3) Kebutuhan kebersihan diri
Bayi belum dimandikan
4) Kebutuhan istirahat/ tidur
a) Lama tidur : tidak menentu
b) Kesulitan tidur : tidak ada
c) Waktu tidur :tidak menentu
d) Terbangun :jika popok basah/ kotor dan lapar.

D. PEMERIKSAAN

1. Pemeriksaan umum
a. Keadaan umum bayi baik
b. Kesadaran composmentis
c. Berat Badan : 3500 gram
d. Panjang Badan : 49 cm
e. Lingkar kepala : 34 cm
f. Lingkar dada : 35 cm
g. Lingkar perut : 34 cm
h. Lingkar lengan : 11 cm
i. Jenis kelamin Perempuan
j. Tanda-tanda vital
1) Nadi : 120 x/menit

3
 2) Suhu : 36.6 oC
3) Pernapasan : 48 x/menit
2. Pemeriksaan Khusus
a. Kepala
Inspeksi : warna Rambut hitam, tidak ada caput
succedenum, dan tidak ada chepal hematoma.
Palpasi : tidak ada benjolan, ubun-ubun teraba lembek
b. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah tampak tenang
Palpasi : tidak ada odema
c. Mata
Inspeksi :Simetris kiri dan kanan, mata tampak bersih,
konjungtiva tidak anemis, Sclera tidak ikterus.
d. Hidung
Inspeksi : Lubang hidung Simetris kiri dan kanan, tidak ada
polip dan tidak ada pengeluaran secret.
e. Mulut
Inspeksi : Bibir terlihat lembab, tidak pucat,palatum normal,
mulut tampak bersih.
f. Telinga
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, daun telinga terbentuk
sempurna, telinga tampak bersih, tidak ada secret.
g. Leher
Inspeksi : Trauma lahir tidak ada, tonus otot leher baik
h. Payudara
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, Putting susu normal

i. Abdomen
Inspeksi : Bentuk normal, tali pusat masih basah dan
terbungkus kasa steril, serta tidak terdapat infeksi
tali pusat.

4
 j. Genetalia
Inspeksi : Bentuk sempurna, terdapat lubang uretra dan dua
buah skrotum
k. Anus
Inspeksi : Lubang anus ada, dan bentuk normal.
l. Eksremitas atas
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, warna kuku kemerahan,
jari lengkap dan tidak ada perlengketan.
Palpasi : Tidak ada oedema.
m. Ektremitas bawah
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, warna kuku kaki
kemerahan, jari lengkap dan tidak ada
perlengketan.
Palpasi : Tidak ada oedema.
n. Kulit
Inspeksi : Tidak ada tanda lahir, warna kulit putih
kemerahan
2. Reflex Bayi
a. Reflex morro : refleks baik, bayi tampak terkejut saat
pemeriksa membisikan suara ditelinga bayi.
b. Reflex rooting : refleks baik, saat pemeriksa menyentuh bagian
pinggir bibir bayi, bayi mencari-cari dari mana sentuhan itu
berasal.
c. Reflex babinski : refleks baik, pemeriksa menyentuh bagian
telapak kaki bayi dan bayi meresponnya dengan menggerakan jari-
jari kakinya.
d. Reflex sucking : refleks baik,saat pemeriksa menyentuh langit-
langit mulut bayi, bayi mula menghisapnnya.
e. Reflex swallowing : refleks baik saat pemeriksa meminta ibu
untuk memberikan ASI, bayi menelan dengan sangat baik ASI
yang masuk kedalam mulutnya.

5
 PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN BAYI BARU
LAHIR PADA BAYI NY “I” DI RUANG PERINATOLOGI
RSUD BAHTERAMAS KENDARI

No.Reg : 615075
Tgl. Masuk : 28 Maret 2023, Pukul 18.25 wita
Tgl. Pengkajian : 28 Maret 2023, Pukul 18.25 wita
IDENTITAS ISTRI/SUAMI
Nama : M/A
Umur : 30/33
Suku : Bugis/Bugis
Agama : Islam/Islam
Pendidikan : SMA/SMP
Pekerjaan : IRT/PETANI
Alamat : jln. Mawar
Lama menikah: 19Th

IDENTITAS BAYI
Nama : by ny.M
Tanggal/Jam Lahir : 27 maret 2023. Jam 00:15 wita
Umur : 4 jam
Jenis Kelamin : Perempuan
BB lahir : 3500 gram
PB lahir : 49 cm

SUBJEKTIF (S)
Seorang perempuan berusia 30 tahun, telah melahirkan anak ke 3 secara
SC pada tanggal 28 Maret 2023, Pukul 18.25 wita.

6
OBJEKTIF (O)
Keadaan umum bayi baik,Tanda-tanda vital, N: 120x/menit, S: 36,5℃, P:
43x/mnt, BB Lahir: 3500gr, P: 49cm, Apgar Score 8/10.
Bayi lahir Sectio Caesarea , tanggal 28 Maret 2023, Pukul 18.25 wita
ASSESMENT (A)
Bayi baru lahir normal, cukup bulan, umur 4 jam, keadaan umum bayi baik
PLANNING (P)
Tanggal 28 Maret 2023, Pukul 18.25 wita
1. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital bayi
2. Memberikan suntikan Hep.B setelah 2 jam bayi lahir
3. Memberikan bayi susu setiap 2 jam
4. Melakukan rawat gabung antara bayi dan ibu 6 jam setelah lahir
5. Menganjurkan ibu untuk tetap menjaga kehangatan bayi
6. Menganjurkan ibu untuk menyusui bayi nya sesering mungkin
7. Mengajarkan ibu cara melakukan perawatan tali pusat
8. Ibu Mengerti dan bersedia mengikuti anjuran Bidan.