PENGKAJIAN KEPERAWATAN PALIATIF

Nama Mahasiswa : Olga Novtalia Kartikasari

NIM : 01503180230

Inisial Pasien :D
Tanggal lahir/ Usia : 11-06-1961/ 57 tahun
Diagnosa Medis : CKD on HD
Ruang rawat, RS : Ruang Hemodialisa, RSUS Lippo Karawaci
Tanggal Pengkajian : 14 Maret 2019

Domain 1. Kondisi Kesehatan Fisik (lampiran form ESAS-R)

 Nyeri
Pasien mengatakan nyeri pada bagian dada kiri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk dan menyebar
hingga ke punggung. Nyeri yang dirasakan hilang timbul dan nyeri semakin bertambah ketika pasien
melakukan aktivitas. Pasien mengatakan nyeri dengan skala 6 saat beraktivitas dan skala 3 ketika
berbaring atau beristirahat.
Nama Terapi Frekuensi Dosis Rute
Terapi Hemodialisa 3x/minggu selama 4 CDL vena jugularis
jam/HD dextra
Heparin Setiap kali HD 2000 unit IV
Inviclot Setiap kali HD 5000 unit IV drip
Mecobalamin Setiap kali HD 0,5mg IV
Hemapo Setiap kali HD 3000 unit SC
CaCO3 TDS = per 6 jam (P-S- 500 mg PO
M)
Asam folat BD = per 12 jam (P-M) 5 mg PO
Vitamin B12 BD = per 12 jam (P-M) 50 mg PO
Amlodipin OD = 1x/hari setiap 10mg PO
pagi
 Kelelahan
Pasien mengatakan badan terasa lemas sehingga ia tidak mampu membawa motor untuk pergi ke RS.
Ketika selesai HD pasien tampak sempoyongan untuk berjalan keluar ruangan HD sehingga
memerlukan bantuan orang lain untuk menuntun. Pasien mengatakan mudah lelah ketika melakukan
aktivitas, hal ini membuat pasien berhenti untuk berolahraga dan lebih sering berbaring di kamar karena
dengan berbaring menurut pasien ini lebih baik.
 Pernapasan
Pasien mengatakan napas terasa berat dan sesak, pasien terpasang nasal kanula dengan oksigen 3lpm,
ketika dikaji pernapasan pasien 25x/menit menggunakan napas dada. Pasien sering batuk berdahak,
namun sulit untuk mengeluarkan dahak.
 Pencernaan
Pasien mengatakan makan normal seperti biasanya 3x/hari dan banyak. Pasien diberikan diet tinggi
protein dan rendah kalium. Pasien mengatakan pernah sakit maag sudah lama >20 tahun. Pasien
mengatakan BAB lancar setiap hari, terdengar bising usus 16x/menit dalam 4 kuadran.
 Tingkat kesadaran
Pasien compos mentis dengan GCS 15, pasien kooperative diajak berbicara, tidak diorientasi waktu.
Pasien rajin untuk mengikuti HD sesuai jadwal namun pasien sedih karena keluarga tidak pernah ada
yang peduli dengan kondisinya semenjak pasien sakit.
  Data lain
Pasien mengatakan sempat edema pada kedua kaki 2 hari yang lalu, kaki pasien tampak menghitam dan
kering bersisik, pasien mengatakan pernah dirawat 1 bulan yang lalu karena Hb turun sampai 4g/dL.
Hb saat ini 9,8 g/dL, Ht 31,6 %, RBC 3,75 10^6/µL. Pasien sempat foto thorax 1 minggu yang lalu
dengan hasil pembengkakan jantung. Pasien mengeluh badan terasa kedinginan sampai menggigil
namun ketika di cek suhu tubuhnya 36,1˚C.
Domain 2. Kondisi Sosial dan Pekerjaan
 Dukungan keluarga
Pasien mengatakan ia tinggal bersama dengan istri dan kedua anaknya, pasien berhenti bekerja
semenjak ia sakit sehingga tidak mampu menafkahi keluarga. Pasien mengatakan istrinya tidak pernah
peduli tentang keadaan pasien dan lebih sering memarah-marahi pasien sejak pasien sakit. Komunikasi
dalam keluarga terganggu, pasien berbicara jika ada perlunya saja karena selalu terjadi kesalahpahaman
jika pasien banyak berbicara. Pasien merasa perannya sebagai kepala keluarga sudah teralihkan oleh
istrinya.
 Dukungan emosional dan sosial
Pasien mengatakan biaya berobat berasal dari kakak kandung pasien, termasuk kebutuhan makan
minum. Pasien mengatakan istri dan anaknya tidak pernah membantu untuk membiayai pengobatan
pasien, malah justru marah-marah ketika pasien meminta uang untuk beli obat.
 Kondisi praktikal
Pasien mengatakan mudah lelah sehingga aktivitas terbatas, lebih sering berbaring di kamar dan
menonton TV. Pasien mengatakan ia sudah mempersiapkan tanah untuk ia dimakamkan nantinya,
pasien juga mengatakan jika ia meninggal ia meminta keluarga kakaknya yang mengurusnya karena
istri dan anak sudah tidak bisa diharapkan lagi.
 Harapan pasien
Pasien senang karena ada alternatif untuk memperpanjang umurnya yaitu dengan melakukan HD,
namun pasien juga menyadari kalau hal ini tidak bertahan lama, pasien berharap agar ia bisa selalu
datang HD rutin sesuai jadwalnya. Pasien ingin dirawat jalan saja jangan sampai diopname kecuali HD
tetap di RS.

Domain 3. Kondisi Psikologis

 Kondisi pikiran dan suasana hati (mood)
Apakah dalam bulan terakhir anda merasakan :
Pasien mengatakan sempat menyerah karena istri dan anaknya tidak peduli, pasien sangat sedih karena
dahulu keluarganya tidak seperti ini. Pasien berpikir jika penyakitnya semakin hari semakin parah,
pasien berharap diberikan umur panjang karena anaknya belum menikah. Pasien juga terbeban pikiran
karena istri dan anakn-anaknya sudah tidak pernah shalat lagi, istrinya dahulu beragama Kristen
sedangkan sekarang beragama Islam karena menikah dengan pasien, pasien berharap istri dan anak-
anaknya bisa patuh dalam beribadah walaupun mau kembali lagi ke agama lain tidak masalah asal rajib
beribadah.
 Penyesuaian terhadap sakit
Pasien ketika ditanya mengenai penyakitnya, ia beranggapan bahwa ia hanya sakit karena asam urat
saja, ia tidak memahami penyakit yang ia alami dan terapi HD pasien lakukan karena instruksi dokter.
 Sumber-sumber dan hal yang menguatkan
Pasien mengatakan ia hanya bisa berdoa saja, shalat 5 waktu karena semua sudah diatur sama yang di
atas. Pasien mengatakan bersyukur karena masih ada kakak kandungnya yang bisa membantu
finasialnya namun pasien menyadari bahwa tidak akan selamanya bergantung dengan kakaknya karena
kakaknya juga sudah tua.
 Total pain (nyeri multidimensi yang tidak terkontrol)
 Psikologis : Pasien merasa cemas karena anaknya yang eprtama belum menikah sedangkan kondisi
pasien semakin hari semakin melemah, pasien juga sedih karena keluarga tidak pernah peduli akan
kondisinya.
Sosial : Pasien sebelum sakit mengikuti club tenis meja dan sepak bola namun semenjak ia sakit sudah
tidak pernah bermain tenis meja maupun sepak bola, pasien juga sudah tidak pernah ikut perkumpulan
warga karena kondisinya yang tidak memungkinkan.

 Sakit sebelumnya (dapat dikaji langsung atau pada keluarga) :

Pasien mengatakan sakit sebelumnya biasa-biasa saja hanya hanya asam urat dan maag sehingga dia
tidak menganggapnya itu masalah yang serius.

Domain 4. Kondisi Spiritual (gunakan format HOPE)

H (Sources of hope/sumber dari harapan)
Pasien mengatakan ia hanya berharap kepada Allah karena Dia sumber kehidupan, pasien hanya bisa taat
beribadah saja walaupun sedikit terganggu untuk shalat berjamaah di masjid.
O (Organised religion/Organisasi agama)
Pasien sebelum sakit terlibat aktif dalam kegiatan keagamaan namun sejak ia sakit ia tidak pernah lagi terlibat
dalam kegiatan.
P (Personal spirituality & practice/tindakan spiritualitas pribadi)
Pasien mengatakan shalat 5 waktu memberikan ia ketenangan.
E (Effect on medical care and end of life issues/efek dari perawatan dan isu akhir kehidupan)
Pasien mengatakan ia berharap tim kesehatan rumah sakit dapat memberikan layanan yang terbaik, pasien
senang karena di RS ia bisa mendapatkan perhatian yang ia tidak dapatkan di rumah, ia juga ingin selalu
bercerita dengan tim kesehatan.

Analisa data
Etiologi (related factors lihat
Data Fokus (DS, DO) NANDA dan sesuaikan dengan Masalah Keperawatan
kasus pasien)
DS : Kelebihan asupan cairan Kelebihan volume cairan
- Pasien mengatakan sesak
nafas dan berat
- Pasien mengatakan sulit
untuk buang air kecil
- Pasien mengatakan hanya
BAK setiap pagi saja
sekitar 50-100cc
- Pasien mengatakan ia
cemas akan kondisi
kesehatannya
- Pasien mengatakan Hb
selalu turun dari batas
normal dan sempat
dirawat inap 1 bulan yang
lalu karena Hb 4 g/dL
- Pasien mengeluh badan
lemas, menggigil
 - Pasien mengatakan sering
minum air karena batuk-
batuk
DO :
- Hb 9,8 g/dL
- Ht 31,6 %
- RBC 3,75 10^6/µL
- Pasien terpasang nasal
kanula 3lpm
- TTV pre-HD : TD =
105/63 mmHg, N =
104x/menit, S = 36,1˚C, P
= 28x/menit
- TTV post-HD : TD =
90/60 mmHg, N =
102x/menit, S = 36,4˚C, P
= 25x/menit
- BB 2 hari yang lalu 53kg,
saat dikaji BB 54, 35kg
- Pasien tampak gelisah
sejak awal masuk ruangan
HD
DS : Perubahan dalam kesehatan Isolasi sosial
- Pasien mengatakan dahulu
ikut komunitas tenis meja
dan sepak bola namun
semenjak ia sakit, ia tidak
pernah ikut berkumpul
- Pasien mengatakan sudah
tidak pernah mengikuti
perkumpulan warga
semenjak ia sakit
- Pasien mengatakan keluar
rumah hanya ketika HD
dan ke rumah kakaknya
untuk meminta uang
- Pasien mengatakan hanya
berkomunikasi dengan
istri dan anaknya ketika
perlu saja
DO :
- Pasien tampak
kooperative ketika diajak
berbicara
- Pasien hanya mau
berbicara dengan perawat-
perawat tertentu saja
- Pasien selalu meminta
untuk ditutup tirai ketika
ia HD
- Pasien tidak pernah
berkomunikasi dengan
pasien lain, hanya
menjawab dengan
anggukan ketika disapa
saja
DS : Penyakit fisik Ketidakefektifan performa peran
 - Pasien mengatakan ia
sudah tidak bekerja
semenjak ia sakit
- Pasien mengatakan
perannya sebagai kepela
keluarga sudah teralihkan
oleh istrinya
- Pasien mengatakan sedih
karena tidak bisa menjadi
ayah/ imam bagi
keluarganya
- Pasien mengatakan istri
dan anaknya tidak peduli
akan keadaannya
DO :
- Pasien selalu datang HD
sendirian
- Pasien tampak sedih
ketika menceritakan
tentang keluarganya
DS : Penyakit fisik Hambatan religiositas
- Pasien mengatakan ia aktif
dalam kegiatan
keagamaan sebelum ia
sakit
- Pasien mengatakan masih
shalat 5 waktu namun
hanya di rumah saja
- Pasien mengatakan jika
jadwal HD maka pasien
hanya bisa shalat duduk
DO :
- Pasien masih menjalankan
shalat ketika HD
- Pasien biasa membawa
alquran kecil untuk ia baca
ketika HD

Diagnosa Keperawatan (Fokuskan pada diagnosa keperawatan untuk end of life care)
1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kelebihan asupan cairan
2. Isolasi sosial berhubungan dengan perubahan dalam kesehatan
3. Ketidakefektifan performa peran berhubungan dengan penyakit fisik
4. Hmabatan religiositas berhubungan dengan penyakit fisik

Rencana Asuhan Keperawatan

No.
Tujuan Intervensi Rasional
Diagnosa
1. Setelah dilakukan - Monitor intake dan output - Intake dan output
tindakan keperawatan cairan perlu diperhatikan
1x pertemuan, - Observasi TTV/jam
 kelebihan volume - Pantau adanya edema agar terjadi
cairan teratasi dengan - Monitor BB keseimbangan cairan
kriteria hasil : - Hitung balance cairan - TTV merupakan
- Tidak ada - Berikan batasan cairan pengkajian dasar
edema 600ml/hari status kesehatan
- TTV dalam - Berikan terapi oksigen jika pasien
batas normal : masih sesak napas - Pembatasan cairan
TD = 120/80 agar intake tidak
mmHg, N = 60- berlebih
100x/menit, P = - Terapi oksigen untuk
18-20 x/menit, S mengurangi sesak
= 36,5˚C-37,5˚C napas
- Terbebas dari
kelelahan,
kecemasan, dan
kegelisahan
- Tidak terjadi
distensi vena
jugularis
2. Setelah dilakukan - Bina hubungan saling - Kepercayaan
tindakan keperawatan percaya membuat seseorang
1x pertemuan, pasien - Jelaskan pada pasien mau terbuka untuk
tidak isolasi sosial kelebihan berinteraksi dan berbicara
dengan kriteria hasil : keruian tidak berinteraksi - Agar pasien dapat
- Adanya - Ajak pasien berkomunikasi menilai dan
hubungan saling dengan kontak mata membandingkan
percaya - Buat kontrak untuk keuntungan dari
- Pasien mampu berkomunikasi singkat tapi berinteraksi dan
menyebutkan sering kerugian tidak
keuntungan beriteraksi
berinteraksi dan - Kontak mata
kerugian tidak menunjukkan pasien
berinteraksi dihargai dan diajak
- Pasien bercerita
menunjukkan
kemauan untuk
berinteraksi

Implementasi
No. Implementasi dan
Evaluasi (SOAP) Nama dan paraf
Diagnosa respon
1. - Pk. 12.00, S : Pasien mengatakan masih sesak
13.00, 14.00, napas, pasien mengatakan belum ada
15.00 rasa ingin pipis
mengobservasi O : TTV =
TTV. Respon : 12.00 TD : 100/60 mmHg, N :
tidak ada respon 95x/menit, P : 25x/menit, S :
apapun 36,1˚C
- 11.15 13.00 TD : 105/65 mmHg, N :
memberikan 100x/menit, P : 23x/menit, S : 36,4
terapi oksigen ˚C
melalui nasal 14.00 TD : 110/73 mmHg, N : 110
kanula 3lpm. x/menit, P : 25x/menit, S : 26,2 ˚C
Respon : sesak
mulai berkurang Olga
 - 12.00 mengkaji 15.00 TD : 97/67 mmHg, N :
pola eliminasi 102x/menit, P : 23x/menit, S : 36
dan ˚C
menanyakan BB Pasien tampak menggigil
Pasien tampak gelisah
A : Kelebihan volume cairan
P : Observasi tanda-tanda vital
Kaji balance cairan
Tetap batasi cairan 600cc/hari

2. 12.00 Membina S : Pasien mengatakan ia senang

hubungan saling diajak berbicara namun karena
percaya. Respon : pendengarannya mulai terganggu
Pasien mau diajak membuat ia tidak mau berinteraksi
berkenalan dan O : Pasien tampak kooperative, setiap
berbicara. ditanya langsung menjawab panjang
13.00 Menanyakan lebar
kepada pasien siapa A : Isolasi sosial mulai teratasi
orang terdekatnya dan P : Pertahankan komunikasi dengan
apa saja aktivitas pasien
keseharian pasien. Kontrak waktu untuk berinteraksi
Respon : pasien mau kembali
menjawab dengan Tepati janji sesuai kontrak waktu
terbuka
14.00 Mengajak pasien
bercerita, memberikan
kesempatan kepada
pasien untuk bercerita.
Respon : pasien sangat
kooperative Olga
Lampiran 2 Format ESAS-R (Modifikasi dari Edmonton Symptom Assessment System-Revised version, 2010)

I. Silahkan lingkari nomor yang paling menjelaskan kondisi anda sekarang:

Tidak ada nyeri (pain) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat nyeri

Tidak kelelahan/kurangnya energi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 sangat lelah

(tiredness)

Tidak merasa mengantuk 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mengantuk

(drowsiness)

Tidak Mual (Nausea) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat mual

Tidak ada penurunan nafsu makan 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Penurunan nafsu makan berat
(appetite)

Tidak sesak napas (short of breath) 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat sesak napas

Tidak depresi/merasa sedih 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat depresi
(depression/feeling sad)

Tidak cemas (anxiety/feeling 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Sangat cemas

nervous)

Kondisi kesehatan secara 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kondisi kesehatan buruk

keseluruhan yang terbaik
(wellbeing: how you feel overall)

Tidak ada masalah lain: eliminasi

urine 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Kondisi buruk
Pola eliminasi urine

Nama pasien: D Diisi oleh (checklist salah satu)

Tanggal/pukul: 14/03/2019 (11.15) [ ] Pasien
[ ] Keluarga
[ ] Tenaga kesehatan profesional

[ ] pasien/keluarga dengan dibantu yang merawat/perawat

(caregiver assisted)
II. Silahkan tandai dalam gambar ini bagian mana yang anda rasakan nyeri: