ASUHAN KEPERAWATAN By “M” DENGAN DIAGNOSA BAYI BERAT

LAHIR RENDAH (BBLR)

DATA BAYI
Nama Bayi : By. “M ” BB/PB : 1600 gr/33.5 cm
Jenis Kelamin : Perempuan No.RM : 506522
Tgl. Lahir/Usia : 26-06-2018

I. PENGKAJIAN FISIK NEONATUS

A. Reflex : Menggengam
B. Tonus/aktivitas : Aktif/Lemah
C. Kepala/leher
1. Fontanel anterior : Lunak
2. Sutura sagitalis : Tepat
3. Gambaran wajah : Simetris
4. Molding :-
D. Mata : Bersih
E. THT
1. Telinga : Normal
2. Hidung : Normal
F. Abdomen : Lunak, Lingkar perut cm; Liver <2cm
G. Toraks : simetris, Kalvikula normal
H. Paru-Paru
1. Suara napas : Kanan/kiri sama
2. Bunyi napas dilapang paru : Terdengar
3. Suara napas : Bersih
4. Respirasi : Alat bantu : terpaang ventilator mode sipep
I. Jantung
1. Irama : Sinus rythm
2. Suara jantung tambahan : Murmur, dengan PMI : di ICS V linea
midclavicula sinistra
3. CRT : < 2 detik
J. Ekstremitas
a) Gerakan : Bebas
b) Denyut nadi :

Askep BBLR/Perinatologi/Ekawati , S.ke Page 1

 Nadi Perifer Keras Lemah Tidak Ada
Brachial kanan 
Brachial kiri 
Femoral kanan 
Femoral kiri 
c) Umbilical : Normal, tidak adanya tanda-tanda inflamasi
d) Ekstremitas atas : Normal
e) Ekstremitas bawah : Normal
K. Genital : Perempuan, normal
L. Anus : Paten
M. Spina : Normal
N. Kulit
a) Warna : Pink diseluruh tubuh
b) Tanda lahir : Tidak ada
O. Suhu
a) Suhu lingkungan : inkubator
b) Suhu kulit : 37,2ºC

II. DATA ORANGTUA

Nama Ibu : Ny. “M” Nama Ayah : Tn. “S”
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Buruh Harian
Pendidikan : SMP Pendidikan : Tamat SMP/Sederajat
Alamat : BTN bajeng permai
III. RIWAYAT PRENATAL (ANC)
1. Jumlah kunjungan : Tidak diketahui
2. BidaN/Dokter : Bidan
3. Pendkes yang didapat : Tanda-tanda melahirkan, Ibu Nifas,
Perawatan BBL
4. HPHT : ibu lupa
5. Kenaikan BB selama kehamilan : 2 kg
6. Komplikasi kehamilan : mual ,muntah dan sakit kepala
7. Komplikasi obat : Tidak ada
8. Obat-obatan yang didapat : tidak dikaji
9. Riwayat hospitalisasi : tidak dikaji
10. Gol. Darah ibu :O
11. Kehamilan direncanakan/tidak : Ya.

Askep BBLR/Perinatologi/Ekawati , S.ke Page 2

IV. PEMERIKSAAN KEHAMILAN (MATERNAL SCREENING)
1. Rubella : Tidak ditemukan
2. Hepatitis : Tidak ditemukan
3. Chlamidia : Tidak ditemukan
4. VDRL : Tidak ditemukan
5. GO : Tidak ditemukan
6. Herpes : Tidak ditemukan
7. HIV : Tidak ditemukan

V. RIWAYAT PERSALINAN (INTRANATAL)

1. Awal persalinan : awal persalinan pada anak pertama
2. Lamanya persalinan : tidak diketahui
3. Komplikasi persalinan : Tidak diketahui
4. Terapi yang diberikan : Tidak diketahui
5. Lama antara rupture vagiam dan saat partus :-
6. Jumlah cairan yang diberikan : -
7. Anastesi yang diberikan : Tidak diketahui
8. Ada/tidak mekonium : Ada
RIWAYAT KELAHIRAN
1. Lamanya kala II : tidak diketahui
2. Cara melahirkan : operasi caesar (sc)
3. Tempat melahirkan : Rumah Sakit
4. Anastesi yang didapat : Tidak diketahui
5. Obat-obatan : Tidak diketahui
6. Pola FHR : Tidak diketahui
7. Presentasi : Tidak diketahui

VI. RIWAYAT POST NATAL

1. Usaha bernapas : Dengan bantuan
2. Apgar Score : Tidak diketahui
3. Kebutuhan resusitasi :-
4. Trauma lahir : Tidak ada
5. Narcosis :-
6. Keluarnya Urin/BAB :-
7. Respon fisiologis/perilaku yang bermakna : -

Askep BBLR/Perinatologi/Ekawati , S.ke Page 3

 VII. RIWAYAT POST NATAL
Struktur Keluarga (Genogram ) :
Genogram

39 38 X X
GI

GI
29 25 32 29 26

23
26

G III 0

Keterangan :
- Laki-laki : - Laki-laki meninggal :x
- Perempuan : - Perempuan meninggal : x

- Garis pernikahan : - Umur tidak diketahui : ?

- Garis keturunan: - Pasien :
- Cerai : - Kembar identik :
- Berpisah : - lahir mati:

Identifikasi :
Penyakit anggota keluarga :
G1: Nenek dan kakek dari ibu pasien meninggal karena penyakit yang tidak
diketahui sedangkan nenek dan kakek dari ayah pasien masih sehat tanpa
penyakit hipertensi, diabetes mellitus serta penyakit menular.
G II :Ny “M” melahirkan secara operasi sesar (sc) dan saat ini di ruangan
perawatan, sedangkan suami Ny “ M” dalam keadaan sehat.
G III: pasien adalah anak pertama dan sekarang dirawat di RSUD syek yusuf gowa
makassar di ruangan perinatologi dengan diagnosamedis bayi baru lahir
rendah (BBLR).

Askep BBLR/Perinatologi/Ekawati , S.ke Page 4

 1. Budaya : Makassar
2. Suku : Makassar
3. Agama : Islam
4. Bahasa Utama : makssar/Indonesia
5. Perencanaan Makanan Bayi : susu formula
6. Problem social yang penting :-
7. Hubungan orang tua dan bayi : Baik
8. Orang terdekat yang bisa di hubungi : suami
9. Anak Lain :

Jenis Kelamin Anak Riwayat Persalinan Riwayat Imunisasi

Perempuan Pervaginam Lengkap

VIII. TERAPI SAAT INI (ditulis secara rinsi) tgl: 26/06/2018

1. Ampicilin 12,5 gr /24 jam/ Iv
2. Gentamicin 8 mg/ 36 jam/iv

KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

– fase ekspirasi tampak memanjang
– Penggunaan otot bantu napas
– Pola napas abnormal
– HR : 150x/menit
- – SpO2 : 89 %
– Respiratory : 50 x/menit
– Suhu: 37,2 º C
– BB/PB saat dikaji: 1600 gr/ 33,5 cm
– Lingkar kepala : 25 cm
– Lingkar perut : 23 cm
– Lingkar lengan : 11 cm
– Membran mukosa pucat
Faktor-faktor risiko :
– Terpasang infus pump
– Terpasang OGT
– Ventilator mode sipep

Askep BBLR/Perinatologi/Ekawati , S.ke Page 5

 ANALISA DATA

Data Masalah

DS : -
DO : fase ekspirasi tampak memanjang Domain 4 : istirahat dan aktivitas
- Penggunaan otot bantu napas Kelas 4 : respons
- Pola napas abnormal kardiovaskuler/pulmonal
– HR : 150x/menit Kode : 00032
– SpO2 : 89 %
– Respiratory : 50 x/menit Ketidakefektifan pola napas b/d imaturitas
– Suhu: 37,2 º C neurologi

DS: NANDA halaman : 177

DO: Domain: 2 nutrisi
– BB/PB saat dikaji: 1600 gr/ 33,5 cm Kelas: 1 makan
– Lingkar kepala : 25 cm Kode : 00002
– Lingkar perut : 23 cm
– Lingkar lengan : 11 cm Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari
– Membran mukosa pucat Kebutuhan Tubuh b/d ketidakmampuan
mencerna makanan

NANDA halaman : 405

Faktor-faktor risiko : Domain11 : kemanan / perlindungan
– Terpasang infus pump Kelas 1 : infeksi
– Terpasang OGT Kode : 00004
– Ventilator mode sipep
Resiko infeksi berhubungan dengan
prosedur invasive

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Askep BBLR/Perinatologi/Ekawati , S.ke Page 6

 TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN DITEMUKAN

1. Domain 4 : istirahat dan aktivitas

Kelas 4 : respons kardiovaskuler/pulmonal
Kode : 00032 26 juni 2018

Ketidakefektifan pola napas b/d imaturitas

neurologi

2. NANDA halaman : 177

Domain: 2 nutrisi
Kelas: 1 makan 26 juni 2018
Kode : 00002

Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari Kebutuhan

Tubuh b/d ketidakmampuan mencerna makanan

3.
NANDA halaman : 405
Domain11 : kemanan / perlindungan
Kelas 1 : infeksi 26 juni 2018
Kode : 00004

Resiko infeksi berhubungan dengan prosedur

invasive: pemasangan infus dan OGT

Askep BBLR/Perinatologi/Ekawati , S.ke Page 7

 RENCANA KEPERAWATAN

Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
No
Tujuan Dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
1 Domain 4 : istirahat dan aktivitas Domain II : Kesehatan fisiologis Bantuan ventilasi 3390
Kelas 4 : respons kelas E: Jantung paru – Catat tanda-tanda vital pasien
kardiovaskuler/pulmonal Tujuan : status pernapasan 0415 – Pertahankan kepatenan jalan napas
Kode : 00032 Setelah dilakukan tindakan keperawatan – Catat adanya penggunaan otot bantu
Ketidakefektifan pola napas b/d imaturitas selama 3x24 jam diharapkan status pernapsan maupun napas cuping
neurologi pernapasan normal dengan indicator : hidung
DS : - 041504:suara auskultasi napas dalam kisaran – Posisikan pasien untuk mengurangi
DO : -fase ekspirasi tampak memanjang normal : vesikuler, bronchovesikuler, dipsnea
- Penggunaan otot bantu napas tracheal dan bronchial – Bantu dalam perubahan posisi
- Pola napas abnormal 041508:saturasi oksigen dalam kisaran dengan sering dan tepat
– HR : 150x/menit normal: 88-92 % – Monitor pernapasan dan status
– SpO2 : 89 % Kriteria hasil : oksigen
– Respiratory : 50 x/menit Tidak ada hambatan saat proses keluar
– Suhu: 37,2 º C masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran
karbondioksida dan oksigen di alveoli
2 NANDA halaman : 177 Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Timbang berat badan bayi setiap
Domain: 2 nutrisi hari.
selama 3x24 jam nutrisi sedikit teratasi
Kelas: 1 makan 2. Monitor intake dan asupan nuntrisi
Kode : 00002 dengan indikator: 3. Atur posisi semi fowler atau fowler
Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang Dari tinggi pemberian susu formula
1. Adanya peningkatan
Kebutuhan Tubuh b/d ketidakmampuan 4. Monitor mual dan muntah
 mencerna makanan
DS: -
DO:
– BB/PB saat dikaji: 1600 gr/ 33,5
cm
– Lingkar kepala : 25 cm
– Lingkar perut : 23 cm
– Lingkar lengan : 11 cm
– Membran mukosa pucat
3 NANDA halaman : 405
Domain11 : kemanan / perlindungan Perilaku
Kelas 1 : infeksi
Kode : 00004
Resiko infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan intervesi keperawatan
prosedur invasive
Faktor-faktor risiko :
– Terpasang infus pump
– Terpasang OGT
– Ventilator mode sipep
berat badan sesuai kebutuhan
2. Menunjukan
peningkatan fungsi pengecapan dari
menelan
3. Tidak ada penurunan
berat badan yang berarti
Domain IV : Pengetahuan Kesehatan &
Kelas T: Kontrol Resiko & Keselamatan
Hasil:
(1924) Kontrol Resiko : Proses Infeksi :
selama 4x8 jam dalam diharapkan tidak
terjadi infeksi, ditandai dengan :
- 192426 Keluarga klien dapat
mengidentifikasi faktor resiko infeksi
- 192405 Keluarga klien dapat
mengidentifikasi tanda dan gejala dari
infeksi
- 192416 Keluarga dapat mempraktekkan
strategi mengontrol infeksi
5. Auskultasi bising usus, perhatikan
adanya distensi abdomen, adanya
tangisan lemah yang diam bila
dirangsang oral diberikan dan perilaku
menghisap.
6. Penatalaksanaan pemberian ASI/susu
formala melalui oral/OGT kemudian
dextrose dan air sesuai dgn protokol
rumah sakit.
Domain II : Kesehatan Fsiologis
Kelas G : Cairan & elektrolit
Intervensi:
(6550) Perlindungan Terhadap Infeksi
1. Pertahankan teknik aseptic ketika
melakukan tindakan
2. Ajarkan anggota keluarga untuk
mencuci tangan sebelum masuk
ruangan, ketika bersama klie, dan
sebelum keluar ruangan
3. Anjurkan keluarga untuk membatasi
pengunjung
4. Berikan informasi kepada ibu tentang
tanda gejala infeksi dan laporkan
kepada perawat jika tanda dan gejala
ditemukan
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI I
Tgl. Pengkajian : 26-04-2018
Nama Mahasiswa : Ekawati
Ruangan : perinatologi
Diagnose Keperawatan
No Hari/Tgl/Jam
DS & DO
1 Selasa Domain 4 : istirahat dan
26 juni 2018 aktivitas
Kelas 4 :respons
Jam 14.00 kardiovaskuler/pulmonal
Kode : 00032
Ketidakefektifan pola napas
b/d imaturitas neurologi
DS : -
DO :
– fase ekspirasi 3.
tampak memanjang
– Penggunaan otot
bantu napas
– Pola napas abnormal
Nama Pasien : By. M
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Rekam Medik : 506522
Implementasi & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
Bantuan ventilasi 3390 Selasa 26 juni 2018
Jam 20.00
1. Mencatat tanda-
tanda vital klien S:-
Hasil : O:
N : 140x/m S : 37,2 º c - Tanda-tanda vital :
P : 78x/m N : 140x/m S : 37,2 ºc
P : 78x/m
2. Mempertahankan kepatenan
jalan napas – Penggunaan otot bantu napas
Hasi : Jalan napas bersih A : Masalah ketidakefektifan
Mencatat adanya penggunaan jalan napas belum teratasi
otot bantu pernapsan maupun napas cuping P : Lanjutkan intervensi
hidung – Catat tanda-tanda vital pasien
Hasil : Nampak pergerakan pada otot – Pertahankan kepatenan jalan
sternokleidomastoideus saat inspirasi napas
4. Memposisikan pasien untuk – Catat adanya penggunaan
mengurangi dipsnea otot bantu pernapsan maupun
 Hasil : Pasien miring ke kiri napas cuping hidung
5. Membantu dalam perubahan – Posisikan pasien untuk
posisi dengan sering dan tepat mengurangi dipsnea
Hasil : Pasien di posisikan miring kiri, dan – Bantu dalam perubahan
di rubah 4-5 kali/ hari posisi dengan sering dan
6. Memonitor pernapasan dan tepat
status oksigen – Monitor pernapasan dan
Hasil : Pernapasan 50 x/menit, status oksigen
SpO2 98 %
2 Selasa NANDA halaman : 177 1. Meniimbang berat badan bayi setiap hari. Selasa 26 juni 2018
26 juni 2018 Domain: 2 nutrisi Hasil: BB: 1600 gr Jam 20.30
Kelas: 1 makan 2. Monitor intake dan asupan nuntrisi
Jam 14.00 Kode : 00002 Hasil: Pasien diberikan ASI/susu formula S:
Ketidakseimbangan Nutrisi melalui dot dan cairan dextrose 5% O: BB: 1600 gr
Kurang Dari Kebutuhan 3. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi A: Masalah nutrisi belum teratasi
Tubuh b/d ketidakmampuan pemberian susu formula P: Timbang berat badan bayi
Hasil: kepala ditinggikan semi fowler pada setiap hari.
mencerna makanan
saat pemberian susu formula melalui – Monitor intake dan asupan
dot/OGT nuntrisi
DS: - 4. Monitor mual dan muntah – Atur posisi semi fowler atau
DO: Hasil : tidak ada mual muntah pada pasien fowler tinggi pemberian susu
– BB/PB saat dikaji: 5. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya formula
1600 gr/ 33,5 cm distensi abdomen, adanya tangisan lemah – Monitor mual dan muntah
– Lingkar kepala : 25 yang diam bila dirangsang oral diberikan – Auskultasi bising usus,
cm dan perilaku menghisap. perhatikan adanya distensi
– Lingkar perut : 23 Hasil: Bising usus terdengar aktif abdomen, adanya tangisan
cm 6. Penatalaksanaan pemberian susu formala lemah yang diam bila
– Lingkar lengan : 11 melalui oral/OGT dan kemudian dextrose dirangsang oral diberikan dan
cm perilaku menghisap.
– Membran mukosa
 pucat dan air sesuai protokol rumah sakit. – Penatalaksanaan pemberian
Hasil: Pemberian susu formula melalui susu forma melalui oral/OGT
dengan dot 5 CC kemudian dextrose dan air
Cairan dextrose 10 % 4 tetes/menit sesuai protokol rumah sakit.
Setelah pemberian makanan klien nampat
tertidur
3 Selasa Resiko infeksi berhubungan 1. Pertahankan Selasa 26 juni 2018
26 juni 2018 teknik aseptic ketika melakukan tindakan Jam 21.00
dengan prosedur invasive:
Hasil: mencuci tangan sebelum tindakan
Jam 14.00 pemasangan infus pump, dilakukam S:-
2. Ajarkan anggota O:tampak pada tangan kanan
OGT dan ventilator
keluarga untuk mencuci tangan sebelum pasien terpasangn infuse
Faktor-faktor risiko : masuk ruangan, ketika bersama klie, dan A: masalah resiko infeksi belum
sebelum keluar ruangan teratasi
– Terpasang infus pump
Hasil: orang tua dan keluarga pasien P : Lanjutkan intervensi
– Terpasang OGT mencuci tangan sebelum menyentuh pasien – Pertahankan teknik aseptic
dan setelah menyentuh pasien ketika melakukan tindakan
– Ventilator mode sipep
3. Anjurkan – Ajarkan anggota keluarga
keluarga untuk membatasi pengunjung untuk mencuci tangan
Hasil: keluarga pasien mengerti apa yang sebelum masuk ruangan,
dikatakan perawat dan membatasi ketika bersama klie, dan
pengunjung sebelum keluar ruangan
4. Berikan – Anjurkan keluarga untuk
informasi kepada ibu atau keluarga tentang membatasi pengunjung
tanda gejala infeksi dan laporkan kepada – Berikan informasi kepada ibu
perawat jika tanda dan gejala ditemukan tentang tanda gejala infeksi
Hasil: orang tua dan keluarga pasien dan laporkan kepada perawat
mengerti dan paham tentang tanda dan jika tanda dan gejala
gejala infeksi ditemukan
 CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI II
Tgl. Pengkajian : 26-04-2018
Nama Mahasiswa : Ekawati
Ruangan : perinatologi
Diagnose Keperawatan
No Hari/Tgl/Jam
DS & DO
1 Rabu Domain 4 : istirahat dan
27 juni 2018 aktivitas
Kelas 4 :respons
Jam 21.00 kardiovaskuler/pulmonal
Kode : 00032
Ketidakefektifan pola napas
b/d imaturitas neurologi
DS : -
DO :
– fase ekspirasi 3.
tampak memanjang
– Penggunaan otot
bantu napas
– Pola napas abnormal
Nama Pasien : By. M
Jenis Kelamin : Perempuan
No. Rekam Medik : 506522
Implementasi & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
Bantuan ventilasi 3390 Rabu, 27 juni 2018
1. Mencatat tanda- Jam 04.00
tanda vital klien
Hasil : S:-
N : 140x/m S : 37,2 º C O:
P : 78x/m - Tanda-tanda vital :
N : 140x/m S : 37,º C
2. Mempertahankan P : 78x/m
kepatenan jalan napas
Hasi : Jalan napas bersih – Penggunaan otot bantu napas
Mencatat adanya A : Masalah ketidakefektifan
penggunaan otot bantu pernapsan maupun jalan napas belum teratasi
napas cuping hidung P : Lanjutkan intervensi
Hasil : Nampak pergerakan pada otot – Catat tanda-tanda vital pasien
sternokleidomastoideus saat inspirasi – Pertahankan kepatenan jalan
 4. Memposisikan pasien napas
untuk mengurangi dipsnea – Catat adanya penggunaan
Hasil : Pasien miring ke kiri otot bantu pernapsan maupun
5. Membantu dalam napas cuping hidung
perubahan posisi dengan sering dan tepat – Posisikan pasien untuk
Hasil : Pasien di posisikan miring kiri, dan mengurangi dipsnea
di rubah 4-5 kali/ hari – Bantu dalam perubahan
6. Memonitor pernapasan posisi dengan sering dan
dan status oksigen tepat
Hasil : Pernapasan 50 x/menit, – Monitor pernapasan dan
SpO2 98 % status oksigen
2 Rabu NANDA halaman : 177 1. Meniimbang berat badan bayi setiap hari. Rabu, 27 juni 2018
27 juni 2018 Domain: 2 nutrisi Hasil: BB: 1600 gr Jam 04.30
Kelas: 1 makan 2. Monitor intake dan asupan nuntrisi
Jam 21.00 Kode : 00002 Hasil: Pasien diberikan susu formula S:
Ketidakseimbangan Nutrisi melalui dot/OGT dan cairan dextrose 5% O: BB: 1600 gr
Kurang Dari Kebutuhan 3. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi A: Masalah nutrisi belum teratasi
Tubuh b/d ketidakmampuan pemberian susu formula P: Timbang berat badan bayi
Hasil: kepala ditinggikan semi fowler pada setiap hari.
mencerna makanan
saat pemberian susu formula melalui – Monitor intake dan asupan
dot/OGT nuntrisi
DS: - 4. Monitor mual dan muntah – Atur posisi semi fowler atau
DO: Hasil : tidak ada mual muntah pada pasien fowler tinggi pemberian susu
– 5. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya formula
– BB/PB saat dikaji: distensi abdomen, adanya tangisan lemah – Monitor mual dan muntah
1600 gr/ 33,5 cm yang diam bila dirangsang oral diberikan – Auskultasi bising usus,
– Lingkar kepala : 25 dan perilaku menghisap. perhatikan adanya distensi
cm Hasil: Bising usus terdengar aktif abdomen, adanya tangisan
– Lingkar perut : 23 6. Penatalaksanaan pemberian susu formala lemah yang diam bila
cm
 – Lingkar lengan : 11 melalui oral/OGT kemudian dextrose dan
cm air sesuai protokol rumah sakit.
– Membran mukosa Hasil: Pemberian susu formula melalui
pucat dengan dot 5 CC
Cairan dextrose 10 % 4 tetes/menit
Setelah pemberian makanan klien nampak
tertidur
dirangsang oral diberikan dan
perilaku menghisap.
– Penatalaksanaan pemberian
susu forma melalui oral/OGT
kemudian dextrose dan air
sesuai protokol rumah sakit.

3 Rabu Resiko infeksi berhubungan 1. Pertahankan Rabu, 27 juni 2018

27 juni 2018 teknik aseptic ketika melakukan tindakan Jam 05.00
dengan prosedur invasive:
Hasil: mencuci tangan sebelum tindakan
Jam 21.00 pemasangan infus pump, dilakukam S:-
2. Ajarkan anggota O:tampak pada tangan kanan
OGT dan ventilator
keluarga untuk mencuci tangan sebelum pasien terpasangn infuse
Faktor-faktor risiko : masuk ruangan, ketika bersama klie, dan A: masalah resiko infeksi belum
sebelum keluar ruangan teratasi
– Terpasang infus pump
Hasil: orang tua dan keluarga pasien P : Lanjutkan intervensi
– Terpasang OGT mencuci tangan sebelum menyentuh pasien – Pertahankan teknik aseptic
dan setelah menyentuh pasien ketika melakukan tindakan
– Ventilator mode sipep
3. Anjurkan – Ajarkan anggota keluarga
keluarga untuk membatasi pengunjung untuk mencuci tangan
Hasil: keluarga pasien mengerti apa yang sebelum masuk ruangan,
dikatakan perawat dan membatasi ketika bersama klie, dan
pengunjung sebelum keluar ruangan
4. Berikan – Anjurkan keluarga untuk
informasi kepada ibu atau keluarga tentang membatasi pengunjung
tanda gejala infeksi dan laporkan kepada – Berikan informasi kepada ibu
perawat jika tanda dan gejala ditemukan tentang tanda gejala infeksi
Hasil: orang tua dan keluarga pasien dan laporkan kepada perawat
 mengerti dan paham tentang tanda dan jika tanda dan gejala
gejala infeksi ditemukan

CATATAN PERKEMBANGAN KEPERAWATAN HARI III

Tgl. Pengkajian : 26-04-2018 Nama Pasien : By. M

Nama Mahasiswa : Ekawati Jenis Kelamin : Perempuan
Ruangan : perinatologi No. Rekam Medik : 506522

Diagnose Keperawatan
No Hari/Tgl/Jam Implementasi & Hasil Paraf Evaluasi (SOAP)
DS & DO
1 Kamis Domain 4 : istirahat dan Bantuan ventilasi 3390 Kamis, 28 juni 2018
28 juni 2018 aktivitas Jam 04.00
Kelas 4 :respons 1. Mencatat tanda-tanda vital klien
Jam 21.00 kardiovaskuler/pulmonal Hasil : S:-
Kode : 00032 N : 140x/m S : 37,2 ºc O:
P : 78x/m - Tanda-tanda vital :
Ketidakefektifan pola napas N : 140x/m S : 37,2 ºc
b/d imaturitas neurologi 2. Mempertahankan kepatenan jalan napas P : 78x/m
Hasi : Jalan napas bersih
DS : - 3. Mencatat adanya penggunaan otot bantu – Penggunaan otot bantu napas
DO : fase ekspirasi tampak pernapsan maupun napas cuping hidung A : Masalah ketidakefektifan
memanjang Hasil : Nampak pergerakan pada otot jalan napas belum teratasi
- Penggunaan otot sternokleidomastoideus saat inspirasi P : Lanjutkan intervensi
bantu napas 4. Memposisikan pasien untuk mengurangi – Catat tanda-tanda vital pasien
 - Pola napas dipsnea – Pertahankan kepatenan jalan
abnormal Hasil : Pasien miring ke kiri napas
5. Membantu dalam perubahan posisi dengan – Catat adanya penggunaan
sering dan tepat otot bantu pernapsan maupun
Hasil : Pasien di posisikan miring kiri, dan napas cuping hidung
di rubah 4-5 kali/ hari – Posisikan pasien untuk
6. Memonitor pernapasan dan status oksigen mengurangi dipsnea
Hasil : Pernapasan 50 x/menit, – Bantu dalam perubahan
SpO2 98 % posisi dengan sering dan
tepat
– Monitor pernapasan dan
status oksigen
2 Kamis NANDA halaman : 177 1. Meniimbang berat badan bayi setiap hari. Kamis, 28 juni 2018
28 juni 2018 Domain: 2 nutrisi Hasil: BB: 1600 gr Jam 04.35
Kelas: 1 makan 2. Monitor intake dan asupan nuntrisi S:
Jam 21.00 Kode : 00002 Hasil: Pasien diberikan susu formula O: BB: 1600 gr
Ketidakseimbangan Nutrisi melalui dot/OGT dan cairan dextrose 5% A: Masalah nutrisi belum teratasi
Kurang Dari Kebutuhan 3. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi P: Timbang berat badan bayi
Tubuh b/d ketidakmampuan pemberian susu formula setiap hari.
Hasil: kepala ditinggikan semi fowler pada – Monitor intake dan asupan
mencerna makanan
saat pemberian susu formula melalui nuntrisi
dot/OGT – Atur posisi semi fowler atau
DS: - 4. Monitor mual dan muntah fowler tinggi pemberian susu
DO: Hasil : tidak ada mual muntah pada pasien formula
– 5. Auskultasi bising usus, perhatikan adanya – Monitor mual dan muntah
– BB/PB saat dikaji: distensi abdomen, adanya tangisan lemah – Auskultasi bising usus,
1600 gr/ 33,5 cm yang diam bila dirangsang oral diberikan perhatikan adanya distensi
– Lingkar kepala : 25 dan perilaku menghisap. abdomen, adanya tangisan
cm lemah yang diam bila
– Lingkar perut : 23
 cm
– Lingkar lengan : 11
cm
– Membran mukosa
pucat
3 Kamis Resiko infeksi berhubungan
28 juni 2018
dengan prosedur invasive:
Jam 21.00 pemasangan infus pump,
OGT dan ventilator
Faktor-faktor risiko :
– Terpasang infus pump
– Terpasang OGT
– Ventilator mode sipep
Hasil: Bising usus terdengar aktif
6. Penatalaksanaan pemberian susu formala
melalui oral/OGT kemudian dextrose dan
air sesuai protokol rumah sakit.
Hasil: Pemberian susu formula melalui
dengan dot 5 CC
Cairan dextrose 10 % 4 tetes/menit
Setelah pemberian makanan klien nampat
tertidur
1. Pertahankan teknik aseptic ketika
melakukan tindakan
Hasil: mencuci tangan sebelum tindakan
dilakukam
2. Ajarkan anggota keluarga untuk mencuci
tangan sebelum masuk ruangan, ketika
bersama klien, dan sebelum keluar ruangan
Hasil: orang tua dan keluarga pasien
mencuci tangan sebelum menyentuh pasien
dan setelah menyentuh pasien
3. Anjurkan keluarga untuk membatasi
pengunjung
Hasil: keluarga pasien mengerti apa yang
dikatakan perawat dan membatasi
pengunjung
4. Berikan informasi kepada ibu atau keluarga
tentang tanda gejala infeksi dan laporkan
kepada perawat jika tanda dan gejala
ditemukan
Hasil: orang tua dan keluarga pasien
dirangsang oral diberikan dan
perilaku menghisap.
– Penatalaksanaan pemberian
susu forma melalui oral/OGT
kemudian dextrose dan air
sesuai protokol rumah sakit.
Kamis. 28 juni 2018
Jam 05.00
S:-
O:tampak pada tangan kanan
pasien terpasangn infuse
A: masalah resiko infeksi belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
– Pertahankan teknik aseptic
ketika melakukan tindakan
– Ajarkan anggota keluarga
untuk mencuci tangan
sebelum masuk ruangan,
ketika bersama klie, dan
sebelum keluar ruangan
– Anjurkan keluarga untuk
membatasi pengunjung
– Berikan informasi kepada ibu
tentang tanda gejala infeksi
mengerti dan paham tentang tanda dan dan laporkan kepada perawat
gejala infeksi jika tanda dan gejala
ditemukan