LAPORAN PENDAHULUAN

“VULNUS LACERATUM”
INSTALASI GAWAT DARURAT
RUMAH SAKIT TENTARA SOEPRAOEN MALANG
Disusun untuk Memenuhi Tuдs Lдp#$дn In%i&i%u P$#fesi Ne$s
Depд$temen Eme$ensi

Oleh:
Pipit Kurniatul Laila
160070301111027

K el mp o k
P r og 18
r a m
A

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

(AKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS )RAWI*A+A
MALANG

2-1/

VULNUS LACERATUM

10 Pene$tiдn
Mansjoer 2000! menyatakan #$ulnus Laseratum merupakan luka ter%uka
yang ter&iri &ari aki%at kekerasan tumpul yang kuat sehingga melampaui elastisitas
kulit atau otot'( $ulnus Laseratum  luka ro%ek ! a&allah luka yang terja&i aki%at
kekerasan %en&a tumpul ) ro%ekan jaringan sering &iikuti kerusakan alat &i &alam seperti
patah

20 Eti#1#i
a( Mekanik
• *en&a tajam
 Merupakan luka ter%uka yang terja&i aki%at %en&a yang memiliki sisi tajam atau
run+ing( Misalnya luka iris) luka %a+ok) &an luka tusuk
• *en&a tumpul
• Le&akan atau tem%akan
Misalnya luka karena tem%akan senjata api
%( Non Mekanik
• *ahan kimia
Terja&i aki%at efek korosi &ari asam kuat atau %asa kuat
• Trauma fisika
✓ Luka aki%at suhu tinggi
/uhu tinggi &apat mengaki%atkan terja&inya heat exhaustion primer, heat 
exhaustion sekunder, heat stroke, sun stroke, dan heat cramps.
✓ Luka aki%at suhu ren&ah
erajat Luka yang terja&i pa&a kulit karena suhu &ingin &iantaranya
hyperemia) e&ema &an esikel)
✓ Luka aki%at trauma listrik
✓ Luka aki%at petir
✓ Luka aki%at peru%ahan tekanan u&ara Mansjoer) 2001!
+( a&iasi

20 (дkt#$ $isik#
$ulnus Laseratum &apat &i se%a%kan oleh %e%erapa hal &i
antaranya : 1! Alat yang tumpul(
2! atuh ke %en&a tajam &an keras(
3! Ke+elakaan lalu lintas &an kereta api(
4! Ke+elakaan aki%at kuku &an gigitan'

30 Anдt#mi %дn Pдth#fisi#1#i0

1) Kulit.
Pri+e 2005 menyatakan #/e+ara mikroskopis kulit ter&iri &ari 3
lapisan epi&ermis) &ermis) lemak su%kutan( Kulit melin&ungi tu%uh &ari trauma
&an merupakan %enang pertahanan terha&ap %akteri irus &an jamur( Kulit
juga

merupakan tempat sensasi ra%a) tekan) suhu) nyeri &an nikmat %erkat jahitan
ujung syaraf yang saling %ertautan'(
a( pi&ermis %agian terluas kulit &i %agi menja&i 2 %agian lapisan yaitu :
1! Lapisan tan&uk stratum konsum! ter&iri &ari lapisan selsel ti&ak %er inti
&an %ertan&uk(
2! Lapisan &alam stratum malfigi! merupakan asal sel permukaan %ertan&uk
setelah mengalami proses &i ferensiasi (
%( ermis
ermis terletak &i %aah epi&ermis &an ter&iri &ari sea%utsera%ut kolagen
elastin) &an retikulum yang tertanam &alam su%stansi &asar( Matrik kulit
mengan&ung pem%uluh pem%uluh &arah &an syaraf yang menyokong nutrisi
pa&a epi&ermis( isekitar pem%uluh &arah yang ke+il ter&apat limfosit( Limfosit sel
masuk &an leukosit yang melin&ungi tu%uh &ari infeksi &an infeksi &an instansi
%en&a%en&a
 asing( /era%utsera%ut kolagen) elastin khusus menam%ahkan selsel %asal
epi&ermis pa&a &ermis(
+( Lemak /u%kutan
Pri+e 2005! menyatakan #Lemak su%kutan merupakan lapisan kulit ketiga
yang terletak &i %aah &ermis( Lapisan ini merupakan %antalan untuk kulit isolasi
untuk mempertahankan &aya tarik seksual pa&a ke&ua jenis kelamin'(
2) Jaringan Otot 
Otot a&alah jaringan yang mempunyai kemampuan khusus yaitu
%erkontraksi &engan se&emikian maka pergerakan terlaksana( Otot ter&iri &ari
sera%ut silin&ris yang mempunyai sifat sama &engan sel &ari jaringan lain(semua sel
&i ikat menja&i %erkas%erkas sera%ut ke+il oleh sejenis jaringan ikat
yang
mengan&ung unsur kontaktil(
  3) Jaringan Saraf 
aringan saraf ter&iri &ari 3 unsur:
a( 9nsur %erarna a%ua%u yang mem%entuk sel syaraf(
%( 9nsur putih sera%ut saraf(
+( Neuro+lea) sejenis sel pen&ukung yang &i jumpai hanya &alam saraf &an yang
menghimpun serta menopang sel saraf &an sera%ut saraf( /etiap sel saraf &an
prosesnya &i se%ut neuron( /el saraf ter&iri atas protoplasma yang %er%utir khusus
&engan nukleus %esar &an %er&in&ing sel lainnya(%er%agai juluran tim%ul
prosesus! tim%ul &ari sel saraf) juluran ini mengantarkan rangsangan
rangsangan saraf  kepa&a &an &ari sel saraf(

40 Tipe Pen5em6uhдn 1ukд

 Menurut Mansjoer) ter&apat 3 ma+am tipe penyem%uhan luka) &imana pem
%agian ini &ikarakteristikkan &engan jumlah jaringan yang hilang(
1) Primary Intention Healing (penyembuhan luka primer) yaitu penyem%uhan yang
terja&i segera setelah &iusahakan %ertautnya tepi luka %iasanya &engan jahitan(
2) Seondary Intention Healing (penyembuhan luka sekunder) yaitu luka yang

ti&ak mengalami penyem%uhan primer( Tipe ini &ikarakteristikkan oleh a&anya luka
yang luas &an hilangnya jaringan &alam jumlah %esar( Proses penyem%uhan terja&i
le%ih kompleks &an le%ih lama( Luka jenis ini %iasanya tetap ter%uka(
3) Tertiary Intention Healing (penyembuhan luka tertier) yaitu luka yang &i%iarkan
ter%uka selama %e%erapa hari setelah tin&akan &e%ri&ement( /etelah &iyakini
%ersih) tepi luka &ipertautkan 47 hari!( Luka ini merupakan tipe penyem%uhan luka
yang terakhir(

70 Pдt#fisi#1#i
$ulnus laserratum terja&i aki%at kekerasan %en&a tumpul) goresan) jatuh)
ke+elakaan sehingga kontuinitas jaringan terputus( Pa&a umumnya respon tu%uh
terha&ap trauma akan terja&i proses pera&angan atau inflamasi(reaksi pera&angan
 akan terja&i apa%ila jaringan terputus(&alam kea&aan ini a&a peluang %esar tim
%ulnya infeksi yang sangat he%at( Penye%a%nya +epat yang &i se%a%kan oleh
mikroorganisme yang %iasanya ti&ak %er%ahaya( eaksi pera&angan itu se%enarnya
a&alah peristia yang &i koor&inasikan &engan %aik yang &inamis &an kontinyu
untuk menim%ulkan reaksi pera&angan maka jaringan harus hi&up &an harus &i
mikrosekulasi fungsional(
ika jaringan yang nekrosis luas maka reaksi pera&angan tak &i temukan &i tengah
 jaringan yang hi&up &engan sirkulasi yang utuh terja&i pa&a tepinya antara jaringan mati
&an hi&up(
Nyeri tim%ul karena kulit mengalami luka infeksi sehingga terja&i kerusakan
 jaringan(seksel yang rusak akan mem%entuk at kimia sehingga akan
menurunkan am%ang stimulus terha&ap reseptormekano sensitif &an hernosenssitif( Apa
%ila nyeri &i atas hal ini &apat mengaki%atkan gangguan rasa nyaman nyeri yang
%erlanjut istirahat
atau ti&ur terganggu &an terja&i keterti%an gerak(
Etiologi vulnus

/0 Pдth8д5

Mekanik : benda ajam,

benda umpul, Non mekanik:
embakan/ledakan, gigian
binaang bahan kimia, suhu tinggi,

radiasi

Kerusakan
integritas
 jaringan

Traumatic jaringan

Kerusakan pembuluh darah

Kerusakan intergritas kulit Terpuusnya kontinuias

 jaringan

%endarahan berlebih
Rusaknya barrier
Kerusakan syara perier
perahanan primer

Keluarnya cairan ubuh

Stimulasi neuroransmitter
#hisamine, prosaglandin,
Terpapar lingkungan &ipoensi, hipovolemi, hipoksia,
bradikinin, prosagladin$
hiposemi

Resiko tinggi Resiko syok

infeksi  :hipovolomik 
Nyeri akut 

ansietas
 %ergerakan erbaras Gangguan pola tidur

Gangguan mobilitas fisik

90 Mдnifestдsi K1inis
Mansjoer 2000! menyatakan #Manifestasi klinis ulnus laseratum a&alah:
a( Luka ti&ak teratur 
%( aringan rusak
+( *engkak
&( Pen&arahan
e( Akar ram%ut tampak han+ur atau ter+a%ut %ila kekerasanya &i &aerah ram
%ut f( Tampak le+et atau memar &i setiap luka(

:0 Peme$iksддn Penun;дn
a( Pemeriksaan &iagnostik yang perlu &i lakukan terutama jenis &arah lengkap(tujuanya
untuk mengetahui tentang infeksi yang terja&i(pemeriksaannya melalui la%oratorium(
%( /elsel &arah putih(leukosit &apat terja&i ke+en&erungan &engan kehilangan sel pa&a
lesi luka &an respon terha&ap proses infeksi(
+( ;itung &arah lengkap(hematokrit mungkin tinggi atau
lengkap( &( Laju en&ap &arah L! menunjukkan karakteristik
infeksi(
e( <ula &arah ran&om mem%erikan petunjuk terha&ap penyakit &ea%etus melitus

1.0 Penдtд1дksдnддn
alam manajemen peraatan luka a&a %e%erapa tahap yang &ilakukan yaitu
ealuasi luka) tin&akan antiseptik) pem%ersihan luka) penjahitan luka) penutupan luka) pem
%alutan) pem%erian anti%oitik &an pengangkatan jahitan(
1( aluasi luka meliputi anamnesis &an pemeriksaan fisik lokasi &an eksplorasi!(
2( Tin&akan Antiseptik) prinsipnya untuk mem%ersihkan kulit( 9ntuk melakukan
pen+u+ian=pem%ersihan luka %iasanya &igunakan +airan atau larutan
antiseptik seperti:
✓  Alkohol) sifatnya %akterisi&a kuat &an +epat efektif &alam 2 menit!(
✓ ;alogen &an senyaanya
a! Yodium,  merupakan antiseptik yang sangat kuat) %erspektrum luas &an

&alam konsentrasi 2> mem%unuh spora &alam 23 jam

 %! Po$idon Yodium*eta&ine) septa&ine &an iso&ine!) merupakan kompleks
yo&ium &engan  polyvinylpirrolidone yang ti&ak merangsang) mu&ah &i+u+i
karena larut &alam air &an sta%il karena ti&ak menguap(
+! Yodoform, su&ah jarang &igunakan( Penggunaan %iasanya untuk antiseptik
%orok(
&! Klorhesidin ;i%is+ru%) salon) hi%itane!) merupakan senyaa %iguani&
&engan sifat %akterisi& &an fungisi&) ti&ak %erarna) mu&ah larut &alam air)
ti&ak merangsang kulit &am mukosa) &an %aunya ti&ak menusuk hi&ung(
✓ Oksi&ansia
- Kalium permanganat) %ersifat %akterisi& &an funngisi&a agak lemah
%er&asarkan sifat oksi&ator(
- Perhi&rol Peroksi&a air) ;2O2!) %erkhasiat untuk mengeluarkan kotoran &ari
&alam luka &an mem%unuh kuman anaero%
✓ Logam %erat &an garamnya
- Merkuri klori&a su%limat!) %erkhasiat mengham%at pertum%uhan %akteri &an
 jamur(
- Merkurokrom o%at merah!&alam larutan 510>( /ifatnya %akteriostatik
lemah) memper+epat keringnya luka &engan +ara merangsang tim%ulnya

kerak korts!
 Asam %orat) se%agai %akteriostatik lemah konsentrasi 3>!(
✓ eriat fenol
Trinitrofenol asam pikrat!) kegunaannya se%agai antiseptik ajah &an genitalia
eksterna se%elum operasi &an luka %akar(
;eksaklorofan p;isohex!) %erkhasiat untuk men+u+i tangan(
✓ *asa ammonium kuartener) &ise%ut juga etakri&in rianol!) merupakan turunan
ari&in &an %erupa ser%uk %erarna kuning &am konsentrasi 0)1>( Kegunaannya
se%agai antiseptik %orok %ernanah) kompres &an irigasi luka terinfeksi
Mansjoer) 2001!(
alam proses pen+u+ian=pem%ersihan luka yang perlu &iperhatikan
a&alah pemilihan +airan pen+u+i &an teknik pen+u+ian luka( Penggunaan +airan

pen+u+i yang ti&ak tepat akan mengham%at pertum%uhan jaringan sehingga

memperlama aktu raat &an meningkatkan %iaya peraatan( Pemelihan +airan
&alam pen+u+ian luka harus +airan yang efektif &an aman terha&ap luka( /elain
larutan antiseptik yang telah &ijelaskan &iatas a&a +airan pen+u+i luka lain yang
saat ini sering &igunakan yaitu &ormal Saline0 Normal saline atau &ise%ut juga
Na@l 0)>( @airan ini merupakan +airan yang %ersifat fisiologis) non toksik &an
ti&ak mahal( Na@l &alam setiap liternya mempunyai komposisi natrium klori&a )0
g &engan osmolaritas 308 mOsm=l setara &engan ionion Na B 154 mC=l &an
@l 154 mC=l D/O Dn&onesia)2000!(

3( Pem%ersihan Luka
 Tujuan &ilakukannya pem%ersihan luka a&alah meningkatkan) memper%aiki &an
memper+epat proses penyem%uhan lukaE menghin&ari terja&inya infeksiE
mem%uang jaringan nekrosis &an &e%ris(
*e%erapa langkah yang harus &iperhatikan &alam pem%ersihan luka yaitu :
i( Drigasi &engan se%anyak%anyaknya &engan tujuan untuk mem%uang
 jaringan mati &an %en&a asing(
ii( ;ilangkan semua %en&a asing &an eksisi semua jaringan mati(
iii( *erikan antiseptik
i( *ila &iperlukan tin&akan ini &apat &ilakukan &engan pem%erian
anastesi lokal
( *ila perlu lakukan penutupan luka
4( Penjahitan luka
Luka %ersih &an &iyakini ti&ak mengalami infeksi serta %erumur kurang &ari 8 jam
%oleh &ijahit primer) se&angkan luka yang terkontaminasi %erat &an atau ti&ak
%er%atas tegas se%aiknya &i%iarkan sem%uh per sekun&am atau per tertiam(
5( Penutupan Luka
 A&alah mengupayakan kon&isi lingkungan yang %aik pa&a luka sehingga proses
penyem%uhan %erlangsung optimal(
6( Pem%alutan
Pertim%angan &alam menutup &an mem%alut luka sangat tergantung pa&a penilaian
kon&isi luka( Pem%alutan %erfungsi se%agai pelin&ung terha&ap penguapan) infeksi)
mengupayakan lingkungan yang %aik %agi luka &alam proses penyem%uhan) se
%agai fiksasi &an efek penekanan yang men+egah %erkumpulnya rem%esan &arah
yang menye%a%kan
hematom( 7( Pem%erian Anti
%iotik
Prinsipnya pa&a luka %ersih ti&ak perlu &i%erikan anti%iotik &an pa&a luka
terkontaminasi atau kotor maka perlu &i%erikan anti%iotik(

110 K#mp1ikдsi
• Kerusakan arteri:
Pe+ahnya arteri karena trauma %isa &itan&ai &engan ti&ak a&anya na&i) @T
menurun) +yanosis %agian &istal) hematoma yang le%ar) &an &ingin pa&a ekstrimitas
yang &ise%a%kan oleh tin&akan emergensi splinting) peru%ahan posisi pa&a yang
sakit) tin&akan re&uksi) &an pem%e&ahan(
• Kompartement /yn&rom
Kompartement /yn&rom merupakan komplikasi serius yang terja&i karena
terje%aknya otot) tulang) saraf) &an pem%uluh &arah &alam jaringan parut(
Dni &ise%a%kan oleh oe&ema atau per&arahan yang menekan otot) saraf) &an pem
%uluh &arah
• Dnfeksi
• /ho+k
/ho+k terja&i karena kehilangan %anyak &arah &an meningkatnya permea%ilitas

• Kkaopnitlerar kytaunr g %isa menye%a%kan menurunnya oksigenasi

• ;ipertropi jaringan parut

KONSEP DASAR KEPERAWATAN

10 (#kus Penkд;iдn
oenges 2000) p(217! menyatakan %aha untuk mengkaji pasien &engan ulnus
laseratum &i perlukan &ata&ata se%agai %erikut:
a( Aktifitas atau istirahat
<ejala : merasa lemah) lelah(
Tan&a : peru%ahan kesa&aran) penurunan kekuatan tahanan keter%atasaan
rentang gerak) peru%ahan aktifitas(
%( /irkulasi
<ejala : peru%ahan tekanan &arah atau normal(
Tan&a : peru%ahan frekensi jantung takikar&i atau %ra&ikar&i(
+( Dntegritas ego
<ejala : peru%ahan tingkah laku &an kepri%a&ian(
Tan&a : ketakutan) +emas) gelisah(
&( liminasi
<ejala : konstipasi) retensi urin(
Tan&a : %elum %uang air %esar selama 2
hari( e( Neurosensori
<ejala : ertigo) tinitus) %aal pa&a ekstremitas) kesemutan) nyeri(
Tan&a : sangat sensitif terha&ap sentuhan &an gerakan) pusing) nyeri pa&a
&aerah +i&era )
kemerahmerahan( f( Nyeri =
kenyamanan
<ejala : nyeri pa&a &aerah luka %ila &i sentuh atau &i tekan(
Tan&a : ajah meringis) respon menarik pa&a rangsang nyeri yang he%at) gelisah)
ti&ak %isa ti&ur(
g( Kulit
<ejala : nyeri) panas(
Tan&a : pa&a luka arna kemerahan ) %au) e&ema(

20 Diдn#sд Kepe$д8дtдn
a( <angguan rasa nyaman nyeri! %=& kerusakan jaringan

% i s t i ra h t t i &u r k u r a n g
+& (a<anringg
kguean% eu l ti um h ina ans%=&
i * A*
nyeri( % = & k mo
&( <angguan e
l e m a h a n f i s ik (
%ilitas fisik %=& kelemahan otot(
e( <angguan integritas kulit %=& kerusakan jaringan(
f( esiko tinggi infeksi %=& peraatan luka ti&ak efektif(

20 Inte$&ensi Kepe$д8дtдn

Diдn#sд Kepe$д8дtдn< Mдsд1дh Ren=дnд kepe$д8дtдn

K#1д6#$дsi
Tu;uдn %дn K$ite$iд Inte$&ensi
Hдsi1
 N5e$i дkut %erhu%ungan &engan: NOC > NIC >
 Agen injuri %iologi) kimia) fisik) ❖ Pain Leel) □ Lakukan pengkajian nyeri

psikologis!) kerusakan jaringan ❖ pain +ontrol)

se+ara komprehensif 
 +omfort leel
/etelah &ilakukan termasuk lokasi)
/:
- Laporan se+ara er%al tinfakan keperaatan karakteristik) &urasi)
O:
selama G( Pasien frekuensi) kualitas &an
- Posisi untuk menahan nyeri
- Tingkah laku %erhatihati ti&ak mengalami faktor presipitasi
- <angguan ti&ur mata sayu) tampak nyeri) &engan kriteria □ O%serasi reaksi noner%al
+apek) sulit atau gerakan ka+au) &ari keti&aknyamanan
hasil:
□ *antu pasien &an keluarga
menyeringai! • Mampu mengontrol
- Terfokus pa&a &iri sen&iri untuk men+ari &an
nyeri tahu
- Fokus menyempit penurunan menemukan &ukungan
penye%a% nyeri)
persepsi aktu) kerusakan proses □ Kontrol lingkungan yang
mampu
%erpikir) penurunan interaksi &apat mempengaruhi nyeri
menggunakan tehnik
&engan orang &an lingkungan! seperti suhu ruangan)
- Tingkah laku &istraksi) +ontoh : nonfarmakologi
pen+ahayaan &an
jalan untuk mengurangi
ke%isingan
 jalan) menemui orang lain &an=atau
nyeri) men+ari □ Kurangi faktor presipitasi
aktiitas) aktiitas %erulangulang! %antuan! nyeri
- espon autonom seperti
• Melaporkan %aha □ Kaji tipe &an sum%er nyeri
&iaphoresis) peru%ahan tekanan
nyeri %erkurang untuk menentukan
&arah) peru%ahan nafas) na&i &an
&engan interensi
&ilatasi pupil!  Ajarkan tentang teknik non
menggunakan
- Peru%ahan autonomi+ &alam tonus farmakologi: napas &ala)
otot mungkin &alam rentang &ari manajemen nyeri
• Mampu mengenali relaksasi) &istraksi) kompres
lemah ke kaku!
nyeri skala) hangat= &ingin
- Tingkah laku ekspresif +ontoh :
□ *erikan analgetik untuk
gelisah) merintih) menangis) intensitas) frekuensi
mengurangi nyeri: GG(((
aspa&a) irita%el) nafas &an tan&a nyeri! 
• Menyatakan rasa □ ienrgikkantk anin
panjang=%erkeluh kesah!
nyaman setelah ifostrimraahsait tentang
- Peru%ahan &alam nafsu makan &an
minum nyeri %erkurang
nyeri seperti penye%a%
• Tan&a ital
&alam nyeri) %erapa lama nyeri
rentang normal akan %erkurang &an
• Ti&ak mengalami antisipasi keti&aknyamanan
gangguan ti&ur 
&ari prose&ur 
□ Monitor ital sign se%elum

&an sesu&ah pem%erian

analgesik pertama kali
 Diдn#sд Kepe$д8дtдn< Mдsд1дh Ren=дnд kepe$д8дtдn
K#1д6#$дsi Tu;uдn %дn K$ite$iд Hдsi1 Inte$&ensi
Gдnuдn p#1д ti%u$  %erhu%ungan NO@: NIC >
❖  Anxiety @ontrol
&engan: /leep nhan+ement
❖ @omfort Leel
- Psikologis : usia tua) ke+emasan) ❖ Pain Leel - eterminasi efek
agen %iokimia) suhu tu%uh) pola ❖ est : xtent an& efek me&ikasi
aktiitas) &epresi) kelelahan) takut) Pattern terha&ap pola ti&ur 
kesen&irian( ❖ /leep : xtent ang - elaskan
- Lingkungan : kelem%a%an) Pattern pentingnya ti&ur 
/etelah &ilakukan
tin&akan
kurangnya pria+y=kontrol ti&ur)
pen+ahayaan) me&ikasi &epresan) keperaatan selama G( a n g untuk
a & ea s
- ili
kuat
t a s i

stimulan!)ke%isingan( gangguan pola ti&ur pasien mempertahankan

Fisiologis : emam) mual) posisi)
teratasi &engan kriteria aktiitas se
urgensi urin(
hasil: %elum ti&ur mem
/:
- *angun le%ih aal=le%ih lam%at ❖ umlah jam ti&ur &alam %a+a!
- /e+ara er%al menyatakan ti&ak %atas normal - @iptakan
fresh sesu&ah ti&ur  ❖ Pola ti&ur)kualitas &alam lingkungan yang
O : %atas normal
nyaman
- Penurunan kemempuan fungsi ❖ Perasaan fresh sesu&ah
- Penurunan proporsi ti&ur M - Kola%urasi
ti&ur=istirahat
- Penurunan proporsi pa&a tahap pem%erian o%at
❖ Mampu mengi&entifikasi
3 ti&ur 
halhal yang
&an 4 ti&ur(
- Peningkatan proporsi pa&a tahap meningkatkan ti&ur 
1 ti&ur 
- umlah ti&ur kurang &ari normal
sesuai usia
 Diдn#sд Kepe$д8дtдn< Mдsд1дh Ren=дnд kepe$д8дtдn
K#1д6#$дsi Tu;uдn %дn K$ite$iд Hдsi1 Inte$&ensi
K#nstipдsi %erhu%ungan &engan NO@: NIC >
O Fungsi:kelemahan otot a%&ominal) ❖ *ol limination
Manajemen konstipasi
❖ ;i&ration
 Aktiitas fisik ti&ak men+ukupi - D&entifikasi faktor
Perilaku &efekasi ti&ak teratur  /etelah &ilakukan
faktor yang
O

O Peru%ahan lingkungan
tin&akan
O Toileting ti&ak a&ekuat: posisi keperaatan selama G( menye%a%kan
&efekasi) priasi konstipasi pasien teratasi konstipasi
O Psikologis: &epresi) stress emosi)
- Monitor tan&atan&a
&engan kriteria hasil:
gangguan mental ❖ Pola *A* &alam %atas ruptur 
O Farmakologi: antasi&) normal %oel=peritonitis
antikolinergis) antikonulsan) ❖ Feses lunak - elaskan penye%a%
❖ @airan &an serat &an rasionalisasi
anti&epresan) kalsium kar
a&ekuat tin&akan pa&a
%onat)&iuretik) %esi) oer&osis  Aktiitas a&ekuat
❖ ;i&rasi a&ekuat
laksatif) N/AD) opiat) se&atif( pasien
O Mekanis: keti&akseim%angan
- Konsultasikan

elektrolit) hemoroi&) gangguan &engan &okter

neurologis) o%esitas) o%struksi tentang

pas+a %e&ah) a%ses rektum) tumor  peningkatan &an

O Fisiologis: peru%ahan pola makan penurunan %ising
&an jenis makanan) penurunan usus
motilitas gastrointestnal) &ehi&rasi) - Kola%urasi jika a&a

intake serat &an +airan kurang) tan&a &an gejala

konstipasi yang
perilaku makan yang %uruk
/: menetap
- Nyeri perut - elaskan pa&a
- Ketegangan perut
pasien manfaat &iet
-  Anoreksia
- +airan &an
- NPeyeraris akeapna tleakanan
pa&a rektum serat! terha&ap
- Peningkatan tekanan a%&ominal eliminasi
- Mual - elaskan pa&a klien
- efekasi &engan nyeri
konsekuensi
O:
- Feses &engan &arah segar  menggunakan
- Peru%ahan pola *A*
laxatie &alam
- Feses %erarna gelap
- Penurunan frekuensi *A* aktu yang lama
- Penurunan olume feses - Kola%urasi &engan
- istensi a%&omen
ahli gii &iet tinggi
- Feses keras
- *ising usus hipo=hiperaktif  serat &an +airan
- Tera%a massa a%&omen atau - orong peningkatan
rektal
Perkusi tumpul aktiitas yang
- /ering flatus optimal
 - Muntah   -/e&iakan pria+y
&an keamanan
selama *A*

Diдn#sд Kepe$д8дtдn< Ren=дnд kepe$д8дtдn

Mдsд1дh K#1д6#$дsi Tu;uдn %дn K$ite$iд Hдsi1 Inte$&ensi

Gдnuдn m#6i1itдs fisik NOC > NIC >

*erhu%ungan &engan : ❖ oint Moement : Exe$=ise the$дp5 > дm6u1дti#n
- <angguan meta%olisme  A+tie □ Monitoring ital sign se%elm=sesu&ah
❖ Mo%ility Leel
se l ❖ /elf +are : ALs latihan &an lihat respon pasien saat
- K e terlem latihan
❖ Transfer performan+e
%atan perkem /etelah &ilakukan □ Konsultasikan &engan terapi fisik
%angan tin&akan keperaatan tentang ren+ana am%ulasi sesuai
- Pengo%atan
selamaG(gangguan mo &engan ke%utuhan
- Kurang support
%ilitas fisik teratasi □ *antu klien untuk menggunakan
lingkungan
tongkat saat %erjalan &an +egah
- Keter%atasan ketahan &engan kriteria hasil:
❖ Klien meningkat terha&ap +e&era
kar&ioaskuler 
&alam aktiitas fisik □  Ajarkan pasien atau tenaga
- Kehilangan integritas
❖ Mengerti tujuan &ari kesehatan lain tentang teknik
struktur tulang
- Terapi pem%atasan gerak peningkatan mo am%ulasi
- Kurang pengetahuan %ilitas □ Kaji kemampuan pasien &alam
tentang kegunaan ❖ Memer%alisasikan mo%ilisasi
pergerakan fisik perasaan □ Latih pasien &alam pemenuhan
- Dn&eks massa tu%uh &alam ke%utuhan ALs se+ara man&iri
&iatas 75 tahun per+entil meningkatkan sesuai kemampuan
sesuai &engan usia □ ampingi &an *antu pasien saat
kekuatan &an
- Kerusakan persepsi mo%ilisasi &an %antu penuhi
kemampuan
sensori ke%utuhan ALs ps(
- Ti&ak nyaman) nyeri %erpin&ah
□ *erikan alat *antu jika klien
- Kerusakan ❖ Memperagakan
memerlukan(
muskuloskeletal &an penggunaan alat
□  Ajarkan pasien %agaimana meru%ah
neuromuskuler *antu untuk mo posisi &an %erikan %antuan jika
- Dntoleransi %ilisasi alker! &iperlukan
aktiitas=penurunan
 kekuatan &an stamina
epresi moo& atau
+emas
Kerusakan kognitif
Penurunan kekuatan otot)
kontrol &an atau masa
Keengganan untuk
memulai gerak
<aya hi&up yang
menetap) ti&ak
&igunakan) &e+on&itioning
Malnutrisi selektif atau
umum
O:
Penurunan aktu reaksi
Kesulitan meru%ah posisi
Peru%ahan gerakan
penurunan untuk
%erjalan) ke+epatan) kesulitan memulai
langkah pen&ek!
Keter%atasan motorik
kasar &an halus
Keter%atasan OM
<erakan &isertai nafas
pen&ek atau tremor 
Keti&ak sta%ilan posisi
selama melakukan AL
<erakan sangat lam%at
&an ti&ak terkoor&inasi

Diдn#sд Kepe$д8дtдn< Ren=дnд kepe$д8дtдn

Mдsд1дh K#1д6#$дsi Tu;uдn %дn K$ite$iд Hдsi1 Inte$&ensi
Ke$usдkдn inte$itдs NOC : NIC : P$essu$e Mдnдement
ku1it%erhu%ungan &engan : Tissue Dntegrity : /kin an&  Anjurkan pasien untuk menggunakan
ksternal : Mu+ous Mem%ranes pakaian yang longgar 
- ;ipertermia atau Houn& ;ealing :  ;in&ari kerutan pa&a tempat ti&ur 
primer   aga ke%ersihan kulit agar tetap %ersih
hipotermia
- /u%stansi kimia &an sekun&er  &an kering
- Kelem%a%an /etelah &ilakukan  Mo%ilisasi pasien u%ah posisi pasien!
- Faktor mekanik setiap &ua jam sekali
tin&akan keperaatan
selamaG(( kerusakan
 misalnya : alat yang integritas kulit pasien Monitor kulit akan a&anya kemerahan
&apat menim%ulkan luka)  Oleskan lotion atau minyak=%a%y oil
teratasi &engan kriteria
pa&a &erah yang tertekan
tekanan) restraint! hasil:
 Monitor aktiitas &an mo%ilisasi pasien
- Dmmo%ilitas fisik ❖ Dntegritas kulit yang Monitor status nutrisi pasien
- a&iasi
%aik %isa Meman&ikan pasien &engan sa%un &an
- 9sia yang ekstrim
- Kelem%a%an kulit &ipertahankan air hangat
- 
O % a t  o%atan sensasi) Kaji lingkungan &an peralatan yang
Dnte rn a l : menye%a%kan tekanan
- Peru%ahan status elastisitas)
 O%serasi luka : lokasi) &imensi)
meta%olik temperatur) hi&rasi)
ke&alaman luka) karakteristik)arna
- Tonjolan tulang pigmentasi!
- efisit imunologi +airan) granulasi) jaringan nekrotik)
❖ Ti&ak a&a
- *erhu%ungan &engan luka=lesi tan&atan&a infeksi lokal) formasi
&engan perkem%angan pa&a kulit traktus
- Peru%ahan sensasi ❖ Perfusi jaringan %aik  Ajarkan pa&a keluarga tentang luka
- Peru%ahan status nutrisi ❖ Menunjukkan
&an peraatan luka
o%esitas) kekurusan! pemahaman &alam Kola%urasi ahli gii pem%erian &iae
- Peru%ahan status +airan
- Peru%ahan pigmentasi proses per%aikan TKTP) itamin
- Peru%ahan sirkulasi kulit &an men+egah @egah kontaminasi feses &an urin
- Peru%ahan turgor Lakukan tehnik peraatan luka &engan
terja&inya se&era
elastisitas kulit! steril
%erulang *erikan posisi yang mengurangi
O: ❖ Mampu melin&ungi
tekanan pa&a luka
- <angguan pa&a %agian kulit &an
tu%uh mempertahankan
- Kerusakan lapisa kulit
kelem%a%an kulit &an
&ermis!
peraatan alami
- <angguan permukaan
❖ Menunjukkan
kulit epi&ermis!
terja&inya proses
penyem%uhan luka

Diдn#sд Kepe$д8дtдn< Ren=дnд kepe$д8дtдn

Mдsд1дh K#1д6#$дsi
Tu;uдn %дn K$ite$iд Hдsi1 Inte$&ensi
Risik# infeksi
Faktorfaktor risiko :
- Prose&ur Dnfasif  ❖ Knole&ge :
- Kerusakan jaringan &an
peningkatan paparan
lingkungan
- alat pelin&ung
M a ln u tr i si
- P e n in g k a tan
paparan
lingkungan patogen
- Dmonusupresi
- Ti&ak a&ekuat pertahanan
sekun&er penurunan ;%)
Leukopenia) penekanan
respon inflamasi!
- Penyakit kronik
- Dmunosupresi
- Malnutrisi
- Pertahan primer ti&ak
a&ekuat kerusakan kulit)
trauma jaringan)
gangguan peristaltik!
NOC > NIC >
❖ Dmmune /tatus • Pertahankanteknikaseptif 
• *atasipengunjung %ila perlu
Dnfe+tion • @u+itangansetiapse%elum &an
+ontrol sesu&ahtin&akankeperaatan
❖ isk +ontrol • <unakan %aju) sarung tangan se%agai
/etelah &ilakukan
tin&akan keperaatan
• <anti letak D$ perifer &an
selamaGG pasien ti&ak &ressing sesuai &engan petunjuk
mengalami infeksi umum
• <unakan kateter
&engan kriteria hasil:
intermiten untuk
❖ Klien %e%as &ari tan&a
menurunkan infeksi kan&ung ken+ing
&an gejala infeksi
• Tingkatkan intake nutrisi
❖ Menunjukkan
• *erikan terapi
kemampuan untuk
anti%iotik:(((((((((((((((((((((((((((((((((
men+egah tim%ulnya
• Monitor tan&a &an gejala infeksi
infeksi sistemik &an lokal
❖ umlah leukosit &alam • Pertahankan teknik isolasi k=p
%atas normal • Dnspeksi kulit &an mem%ran mukosa
❖ Menunjukkan perilaku terha&ap kemerahan) panas) &rainase
hi&up sehat • Monitor a&anya luka
• orong masukan +airan
❖ /tatus imun)
gastrointestinal) • orong istirahat
•  Ajarkan pasien &an keluarga tan&a
genitourinaria &alam
&an gejala infeksi
%atas normal • Kaji suhu %a&an pa&a pasien
neutropenia setiap 4 jam
 DA(TAR PUSTAKA

@arpenito L(( 2000( iagnosa Keperaatan Aplikasi Pa&a Pe&iatrik Klinis( terjemahan!
&isi 6( <@: akarta(

@ha&a) P($( 13( @atatan Kuliah Dlmu Forensik I Teknologi Terjemahan!( Hi&ya Me&ika:

akarta(
<uyton I ;all( 17( Fisiologi Ke&okteran Terjemahan!( &isi ( <@: akarta(

Mansjoer)A( 2000( Kapita /elekta Ke&okteran( &isi 3( ili& 2( Me&ika Auskulapius FK9D:
akarta(

Nan&a( 2006( Pan&uan iagnosa Keperaatan( Prima Me&ika: akarta(

Hillson((M( 2007( *uku /aku iagnosa Keperaatan( &isi 7( <@: akarta(

Tu+ker(/(M( 18( /tan&ar Keperaatan Pasien Proses Keperaatan iagnosa &an

aluasi Terjemahan!( $olume 2( &isi 2( <@: akarta(