Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Stikes Panakkukang Makassar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TB PARU DI IGD RS IBNU SINA YW-UMI MAKASSAR

OLEH :

SRI RAHMA WAHYUNI, S.Kep

20.04.012

CI.LAHAN CI.INSTITUSI

( ) (Dr. Ns. Makkasau, M.Kes., M.EDM)

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR
PRODI PROFESI NERS
T.A 2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS
TB PARU DI IGD RS IBNU SINA YW-UMI MAKASSAR
(Jl. Urip Sumoharjo No.264 KM.05, Makassar, Sulawesi Selatan)

1. Identitas Pasien
Nama pasien : Ny “S”
Umur : 41 tahun No.RM : 22-55-96
Alamat : Jn. AP.Pettarani 4 No.59 Tgl Masuk : 17/12/2021
Jenis Kelamin : Perempuan Tgl Pengkajian : 17/12/2021
Diagnosa Medik : TB Paru
Cara Datang
Datang Sendiri Rujukan √ Diantar Keluarga
Jika Rujukan :Tidak, dari RS
Diagnose Rujukan :
Transportasi waktu datang :
Ambulance √ Kendaraan Sendiri Kendaraan Umum

3. Keluhan Utama : Sesak

4. Alasan Masuk RS :
Pasien masuk RS akibat Sesak, yang dialami sejak ±3 hari yang lalu. Pada saat di kaji
17/12/2021, Pasien dibawa oleh keluarganya dengan kondisi masih sesak memberat hari ini.
Pasien mengatakan batuk berlendir sejak 3 bulan terakhir, lendir susah keluar, Demam (+), batuk
berdarah (-), Riwayat asmha (+). Pasien juga Riwayat OAT (+)
Hasil pemeriksaan tanda-tanda vital yaitu TD: 130/80 mmHg, Nadi : 113 x/menit, Pernapasan
: 28 x/menit, Suhu : 37,5 C, SPO2 : 98%
PENGKAJIAN PRIMER

Primary Survey Trauma Score

A. Airway A. Frekuensi Pernapasan
1. Pengkajian jalan napas 10-25 4
Bebas √ 25-35 3
Tersumbat >35 2
Palatum Mole jatuh <10 1
√ Sputum (lendir) 0 0
Darah B. Usaha Bernapas
Benda asing √ Normal 1
 Resusitasi : Tidak dilakukan Dangkal 0
resusitasi C. Tekanan Darah Sistolik
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan √ >89 mmHg 4
 resusitasi 70-89 mmHg 3
2. Assement : --- 50-69 mmHg 2
3. Masalah Keperawatan: Bersihan Jalan 1-49 mmHg 1
nafas tidak efektif 0 0
4. Intervensi/Implementasi :
5. Evaluasi : --- D. Pengisisan Kapiler
B. Breathing √ <2 detik 2
Fungsi Pernapasan >2 detik 1
 Dada simetris : √ Ya Tidak Tidak ada 0
 Sesak Napas : √ Ya √ Tidak E. Glasgow Coma Scale (GCS)
 Respirasi : 28 kali/menit √ 14-15 5
 Krepitasi : Ya √ Tidak 11-13 4
 Suara napas: Ada 8-10 3
Kanan 5-7 2
Ada Jelas Menurun 3-4 1
Vesikuler Stridor TRAUMA SCROE (A+B+C+D+E) =
√ Wheezing √ Ronchi 3+1+4+2+5 = 15
Kiri REAKSI PUPIL
Ada Jelas Menurun Kanan Ukuran (mm)
Vesikuler Stridor √ Cepat
Wheezing Ronchi Konstriks
 Saturasi O2 : 98% Lambat
 Assement : Vital Sign Dilatasi
 Resusitasi : Tidak dilakukan resusitasi Tak bereaksi
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan resusitasi Kiri Ukuran (mm)
Masalah Keperawatan : Gangguan √ Cepat
Pertukaran Gas Konstriks
Intervensi/Implementasi :- Lambat
Evaluasi : - Dilatasi
C. Circulation Tak bereaksi
Keadaan Sirkulasi
 Tekanan darah: 130/80 mmHg
 HR : 113 x/menit
√ Kuat Lemah
Reguler Irreguler
 Suhu axilla : 37,0 ºC
  Temperatur Kulit
√ Hangat Panas Dingin
 Gambaran kulit
√ Normal Kering
Lembab
 Pengisian Kapiler
√ < 2 detik >2 detik
 Output urine : Tidak ada (Hematuria)
 Assesment : Vital Sign
 Resusitasi :Tidak dilakukan resusitasi
 Re-evaluasi : Tidak dilakukan resusitasi
Masalah Keperawatan :---
Intervensi/Implementasi : ---
Evaluasi : ---
D. Disabillity
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert : Kesadaran composmentis dengan
GCS 15 (E4V5M6)
Verbal response : -
Pain response : -
Unresponsive : -
2. Masalah Keperawatan: -
3. Intervensi Keperawatan : -
4. Evaluasi: -
E. Exposure
1. Penilaian
Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia :-
Hiperthermia : -
Suhu tubuh : 36,5 ºC
2. Masalah Keperawatan: -
3. Intervensi / Implementasi :
-
4. Evaluasi : -
PENILAIAN NYERI :
Nyeri : √ Tidak Ya, lokasi : abdomen. Intensitas (0-10) :0
Jenis : Akut Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10


PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
Pada saat pengkajian pasien mengeluh sesak napas, pasien mengatakan
batuk berlendir namunsusah keluar. Batuk berdarah (-), pernah demam
b. A : Allergies (alergi)
Pasien tidak memiliki alergi obat atau makanan.
c. M : Medications (pengobatan)
Pasien mengatakan pernah minum OAT
d. P : Past medical history (riwayat penyakit)
Pasien mengatakan pernah di rawat di Rs dengan riwayat asmha
e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)
Pasien terakhir makan nasi dan minum air putih.
f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)
Batuk berlendir sejak ± 3 bulan terakhir, riwayat demam hilang timbul
biasanya pada malam hari. Keluarga Pasien juga mengatakan pasien
kurang nafsu makan hingga mengalami penurunan berat badan.
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)
Tidak ada riwayat Trauma
3. TANDA-TANDA VITAL
Tekanan Darah : 130/80 mmHg

Frekuensi Nadi : 113 x/menit

Frekuensi Napas : 28 x/menit

Suhu tubuh : 37,0 ºC

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

1. Kepala
1) Inspeksi : Rambut hitam,kulit kepala tampak bersih, dan tidak ada ketombe
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
2. Mata
1) Inspeksi : Konjungtiva tidak anemis, sklera tampak jernih, dan pupil isokor
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3. Telinga
1) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
4. Hidung
1) Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung
2) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
5. Mulut dan gigi
Inspeksi : Lidah kotor berselaput putih ,Mukosa mulut tampak kering,bibir
pecah-pecah, gigi tampak ada caries, dan tidak terdapat stomatitis,
pasien tampak pucat.
6. Wajah
Inspeksi : Wajah tampak lemas
7. Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
8. Dada/thoraks
a. Paru-paru
1) Inspeksi : Simetris antara kedua lapang paru, terdapat ada penggunaan otot
bantu pernapasan, frekuensi napas : 28 x/menit
2) Palpasi :Tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi :Terdengar bunyi sonor
4) Auskultasi : terdapat ada suara napas ronchi pada paru-paru kanan
b. Jantung
1) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan
3) Perkusi :Suara pekak, batas atas intekostal 3 kiri, batas kanan linea
paasteral kanan, batas kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah
intercostals 6 kiri
4) Auskultasi :Bunyi jantung I dan II murni reguler, bising tidak ada
9. Abdomen
a. Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada abdomen, warna kulit sawo matang,
perut tampak kembung
b. Auskultasi : Peristaltik usus 10x/mnt (normal)
c. Palpasi : Tidak ada massa dan ada nyeri tekan pada ulu hati
 d. Perkusi : -
10. Pelvis
a. Inspeksi : Tidak ada cedera
b. Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
11. Perineum dan rectum
Inspeksi : Tidak ada cedera
12. Genitalia
a. Inspeksi : tidak dikaji
b. Palpasi : tidak dikaji
13. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas : normal
b. Ekstremitas bawah : normal
14. Neurologis
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan ringan pada
anggota tubuh
Fungsi Motorik : Pasien dapat berjalan, kekuatan tonus otot baik.

Kekuatan otot 5 5
5 5

5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium pada tanggal 17/12/2021

Pemeriksaan Laboratorium Nilai Normal Analisa

Hematologi
Hb : 11.9 g/dL N = 12,0 - 18,0 Menurun
RBC : 5.22 x 106 /uL N = 3,7 - 5,70 Menurun
HCT : 40.3 % N = 33,5 – 52,0 Menurun
WBC : 10.4 x 103 /uL N = 4,0 – 9,0 Meningkat
Platelet : 288 x 103 /uL N = 150 – 350 Normal
 b. Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan Rontgen Thorak: hasil rotgen tanggal 17 Desember 2021

Konsolidasi inhomogen pada lapangan atas kedua paru disertai garis

fibtosis yang meretraksi hilus.

Tampak opacitas homogen pada lapangan atas paru kanan disertai

penarikan trakea ke ipsilateral

Cor : CTI Normal, aorta normal

Kedua sinus dan diafragma baik

Tulang- tulang intak

Kesan :

- TB Paru lama aktif

- Atelektasis Paru Dextra

Pemeriksaan sputum : BTA ( + )

6. TERAPI/PENGOBATAN
 Inf. RL 500 mg 20 tpm
 Terapi O2 3 L
 Nebulizer Combiven + pulmicort 0,5 mg/ml
 Inj. Ranitidine 1 amp
 Drips Neurobion 1 amp

7. ANALISA DATA

N
DATA Etiologi
O MASALAH
1 DS: Penumpukan sekret Bersihan Jalan nafas
 Pasien mengatakan sesak berlebih tidak efektif
sejak 3 hari yang lalu namun
semakin berat pada hari ini
 Pasien mengatakan batuk
 berdahak tidak bercampur
darah
 Pasien mengatakan susah
untuk mengeluarkan dahak

DO:
 Pasien tampak batuk berdahak
 Pasien tampak susah
mengeluarkan dahak
 Auskultasi bunyi nafas ronchi
 Terdapat penggunaan otot
bantu pernapasan
 Nafas pasien cepat dan
dangkal
 Pasien tampak gelisah
 TTV:
TD : 130/80 mmHg,
N : 113x/menit,
S : 37,0 ºC,
P : 28 x/menit

2. DS: Gangguan suplai Pola napas tidak

- Pasien mengeluh sesak oksigen Efektif
napas dan semakin lama
semakin berat
DO:
- Pasien tampak sesak
- Gerakan dinding dada
sama,
- Taktil Fremitus getaran
menurun di dada kanan
- Perkusi : Sonor
- Auskultasi : Terdapat
bunyi napas tambahan,
Ronkhi (+)
- Nafas cepat dan dangkal
- Terdapat Penggunaan otot
bantu napas
- Pasien tampak gelisah
- Pasien tampak lemah,
 - TTV :
TD :130/80
mmHg
Suhu : 37 °C
Nadi : 113 x/menit
Pernapasan : 28 x/ menit

3. DS : - - Resiko Infeksi
DO : -
Faktor resiko :

DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan sekresi yang tertahan

2. Pola Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan…………. Gangguan Suplai Oksigen

3. Resiko infeksi

No Diagnosa Keperawatan
1 Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Jalan Napas
berhubungan dengan Secret
tertahan
Dibuktikan dengan :
DS:
 Pasien mengatakan sesak sejak 3
hari yang lalu namun semakin
berat pada hari ini
 Pasien mengatakan
berdahak tidak bercampur darah
 Pasien mengatakan susah untuk
mengeluarkan dahak
DO:
 Pasien tampak batuk berdahak
 Pasien tampak susah
mengeluarkan dahak
Intervensi Keperawatan
Rencana Keperawatan
Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
yang selama 1x8 jam, maka diharapkan Tindakan :
Bersihan jalan napas pasien meningkat Observasi :
dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola nafas ( frekuensi,
1) Batuk efektif meningkat kedalaman, usaha napas )
2) Produksi sputum menurun 2. Monitor bunyi nafas tambahan (
3) Dispnea menurun mis, gurgling, mengi, wheezing,
4) Frekuensi napas membaik ronkhi kering )
5) Pola napas membaik 3. Monitor sputum ( jumlah, warna,
batuk
aroma )
Teraupeutik :
4. Pertahankan kapatenan jalan
napas dengan head-tilt dan chin-
lift (jaw-thrust jika curiga trauma
Servikal )
5. Posisikan semi-fowler atau fowler
6. Berikan minum hangat
7. Lakukan penghisapan lendir
11
  Auskultasi bunyi nafas ronchi kurang dari 15 detik
 Terdapat penggunaan otot bantu 8. Berikan oksigen , jika perlu
pernapasan Edukasi :
 Nafas pasien cepat dan dangkal 9. Anjurkan asupan cairan
 Pasien tampak gelisah 2000 ml/hari,jika tidak
 TTV: kontraindikasi
TD : 130/80 mmHg, 10. Ajarkan teknik batuk efektif
N : 113x/menit, Kolaborasi :
S : 37,0 ºC, 11. Kolaborasi pemberian
P : 28 x/menit bronkodilator,
ekspetoran,mukolitik, jika perlu

Terapi Oksigen
1. Bersihkan sekret di mulut, hidung
dan trakea/tenggorokan.
2. Jelaskan pada pasien atau keluarga
tentang pentingnya pemberian
oksigen.
3. Berikan oksigen sesuai kebutuhan.
4. Observasi tanda kekurangan
oksigen: gelisah, sianosis dan lain-
lain.

3. Pola Nafas tidak efektif berhubungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pemantauan Respirasi
Tindakan :

12
dengan Gangguan suplai Oksigen selama 1x8 jam, diharapkan Pola Napas Observasi :
1. Monitor frekuensi,irama,
Dibuktikan dengan : Membaik dengan kriteria hasil :
kedalaman dan upaya nafas
1) Dispnea menurun
DS: 2. Monitor pola napas seperti (
2) Penggunaan otot bantu napas
- Pasien mengeluh sesak napas seperti bradipnea
menurun
dan semakin lama semakin taipnea,hiperventilasi)
3) Frekuensi napas membaik
berat 3. Monitor kemampuan batuk efektif
4) Kedalam napas membaik
DO: 4. Monitor adanya produksi sputum

- Pasien tampak sesak 5. Monitor adanya sumbatan jalan

- Gerakan dinding dada sama, nafas

- Taktil Fremitus getaran 6. Palpasi kesmetrisan ekspansi paru

menurun di dada kanan 7. Auskultasi bunyi napas

- Perkusi : Sonor 8. Monitor saturasi oksigen

- Auskultasi : Terdapat bunyi 9. Monitor nilai AGD

napas tambahan, Ronkhi (+) 10. Monitor hasil x-ray toraks

- Nafas cepat dan dangkal Terapeutik :

- Penggunaan otot bantu napas 11. Atur interval pemantauan resprasi

- Pasien tampak gelisah sesuai kondisi pasien

- Pasien tampak lemah, 12. Dokumentasikan hasil pemantauan

- TTV : Edukasi :
13. Jelaskan tujuan dan prosedur
TD :130/80 mmHg
pemantauan
Suhu : 37 °C

13
 1. 14. Informasikan hasil
Nadi : 113 x/menit
pemantauan , jika perlu.Monitor
Pernapasan : 28 x/ menit
Pernafasan
Monitor kecepatan, irama, kedalaman, dan
kesulitan bernapas.
Perhatikan gerakan dada, amati
ketidaksimetrisan, penggunaan otot
bantu nafas, retraksi otot
supraclavicular dan interkosta.
Monitor pola napas : bradypnea,
tachypnea, hyperventilasi, napas
kusmaul).
Monitor kemampuan batuk efektif.
Catat onset, karakteristik, dan lamanya
batuk.
Monitor keluhan sesak, termasuk kegiatan
yang meningkatkan atau
memperburuk sesak.
3. Resiko Infeksi berhubungan dengan Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1)
selama 1x8 jam, maka diharapkan,
Dengan kriteria Hasil :
1.

14
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Nama :Ny. S No.RM : 22-55-96

Umur : 41 thn Dx.Medis : TB Paru

Ruang Rawat : IGD

Tanggal Diagnosis Jam Implementasi Evaluasi

17/12/2 Bersihan 23.21 1. Mengidentifikasi pola napas (frekuensi dan Jam : 02.00
1 Jalan usaha napas)
Nafas S:
Hasil : pasien mengatakan masih sesak dan
Tidak - Pasien mengatakan masih sesak
efektif sulit bernapas karena sering batuk - Pasien mengatakan masih batuk ,
RR : 28 x /mnt keluar sdkit lender tanpa darah
23.23 - Pasien mengatakan dahak masih sulit
2. Memonitor bunyi nafas tambahan
untuk keluar
Hasil : bunyi nafas pasien ronchi
- Pasien mengatakan sudah merasa
3. Mengidentifikasi sputum (jumlah, warna ) legah setelah di nebulizer, dahak
23.25
Hasil : pasien mengatakan batuk disertai sedikit berkurang
lendir berwarna putih tanpa darah
O:
23.27 4. Menganjurkan pasien untuk Posisi semi - Pasien tampak sesak
fowler atau fowler - Bunyi nafas tambahan ronchi
- Pasien masih terpasang O2 dengan 3
Hasil : pasien mengatakan lebih suka posisi
liter/mnt/nasal kanul
duduk (fowler) dan miring pada saat baring - TTV TD : 130/80 mmHg

15
 Pasien mengatakan tidak terlalu sesak N : 100 x/mnt
23.29
5. Menganjurkan untuk minum air hangat RR : 27 x/mnt
Hasil : pasien mengatakan merasa lega
A:
ditenggorokan dan batuk berkurang jika Masalah bersihan jalan nafas tidak
minum air hangat. Cairan hangat ± 150 cc efektif belum teratasi
23.31 P:
6. MembBerikan terapi O2, jika perlu
Hasil : pasien tampak terpasang O2 3 Lanjutkan intervensi
L/mnt/ nasal kanul .
23.32
7. Mengajarkan teknik batuk efektif
Hasil : pasien sudah paham apa yang
diajarkan. Pasien mengatakan dahak masih
sulit keluar
23.33
8. BerkKolaborasi pemberian bronkodilator,
Pemberian Nebulizer Combiven +
pulmicort 0,5 mg/ml
Hasil : Pasien mengatakan merasa sedikit
legah pada tenggorokan, dahak mulai
berkuranng. Batuk (+)

13/12/2 Pola Nafas 23.3510 1. Memonitor frekuensi,irama, kedalaman dan Jam : 02.15
1 Tidak upaya nafas
Efektif S :
Hasil : Frekuensi nafas 28 x/mnt, cepat
- Pasien mengatakan nyeri pada luka
dangkal, pasien tampak dispneu jahitanmasih sesak dan sulit bernafas

16
 2. Memonitor pola napas seperti ( seperti O :
23.3615 bradipnea taipnea,hiperventilasi) - Tampak pada luka 3 jahitanpasien
Hasil : Pola napas takipneu tampak sesak
3. Memonitor kemampuan batuk efektif - Pasien dispneu
- Skala nyeri 4 (nyeri sedang)pola
Hasil : pasien mengatakan masih susah napas
23.3817
mengeluarkan dahak, pasien mampu batuk - Terdapat bunyi nafas tambahan
efektif ronchi
- Perdarahan sedikit
4. Memonitor adanya produksi sputum
- Luka tampak kemerahanSPO2 :
23.319 Hasil : pasien belum mengeluarkan sputum 98%
5. Melakukan Palpasi kesmetrisan ekspansi - TTV :
- TD : 1310/870 mmHg
23.420 paru
- N : 10080x/mnt
Hasil : Ekspansi dada simetris antara kiri - S : 376,05oC
dan kanan - R : 27 0x/mnt
6. Mengauskultasi bunyi napas A : Masalah Gangguan integritas
Hasil : terdapat bunyi nafas tambahan ronchi kulit/jaringanPola Napas tidak efektif
belum teratasi
7. Memonitor saturasi oksigen
23.41 Hasil : sPO2 : 98% P : lanjutkan intervensi

23.42

23

17
 23.25

23.27

23.30

23.35
23.45

13/12/2 Resiko 23.45 S:-

1 Syok
O:
23.46

18
 - TTV

23.48 TD : 110/80 mmHg,

N: 80x/menit,

23.50 S: 36,5 ºC,

P: 20x/menit
- Turgor kulit tampak kering
23.51 - Tidak terjadi Perdarahan aktif
23.52 A : Masalah Resiko syok teratasi
P : Lanjutkan intervensi

19