Departemen Keperawatan Profesi (GADAR)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.A DENGAN DIAGNOSA MEDIS

COMBUTSIO (LUKA BAKAR)

DISUSUN OLEH

RAHMAWATI

2004019

YAYASAN PERAWAT SULAWESI SELATAN

STIKES PANAKKUKANG MAKASSAR PROFESI NERS
MAKASSAR 2021/2022
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar
90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : IGD Tgl : 05 Oktober 2021

Jam : 08.00
No. Rekam Medik : -
Nama initial : Tn.A
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Tanggal Lahir/Umur : 08-03-1983/36 tahun
Alamat : Jl.Tinumbu
Rujukan :  ya tidak
Diagnosa : Combustio
 Tidak  Datang sendiri  Diantar oleh keluarga
Nama keluarga yang bisa dihubungi : Tn.A No. HP/Tlp : -
Alamat : Jl.Tinumbu
Transportasi waktu datang : Ambulans RSWS  Ambulans lain
 Kendaraan pribadi
Alasan masuk : klien masuk dengan luka bakar karena terkena ledakan tabung gas
elpiji, pada daerah dada,paha sampai kaki kiri,bokong,lengan kiri. kesadaran
composmentis,TD : 100/70 mmHg, Nadi : 100x/i Pernapasan : 28x/i Suhu : 37,60C.
PRIMARY SURVEY TRAUMA SCORE
A. Airway A. Frekuensi Pernafasan
1. Pengkajian jalan napas  10 – 25 4
 Bebas  Tersumbat 25 – 35 3
Trachea di tengah :  Ya  > 35 2
 Tidak  < 10 1
 Resusitasi: Tidak dilakukan 0 0
resusitasi B. Usaha bernafas
 Re-evaluasi: Tidak dilakukan  Normal 1
2. Masalah Keperawatan : -  Dangkal 0
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan C. Tekanan darah
 Dada simetris : Ya  Tidak  > 89 mmHg 4
 Sesak nafas :  Ya  Tidak  70 – 89 mmHg 3
 Respirasi 22 x / mnt  50 – 69 mmHg 2
 Krepitasi :  Ya Tidak  1 – 49 mmHg 1
 Suara nafas : Vesikuler 0 0
 Saturasi O2 : 98%
 Assesment :-
D. Pengisian kapiler
 Resusitasi :-
 < 2 dtk 2
 Re-evaluasi :-
 > 2 dtk 1
 Masalah Keperawatan : -
 Tidak ada 0

C. Circulation
E. Glasgow Coma Score (GCS)
1. Keadaan sirkulasi
 14 – 15 5
 Tensi : 100/70 mmHg
 11 – 13 4
 Nadi : 100x / mnt
 Suhu Axilla : 37,60c  8 – 10 3
 Temperatur Kulit :  Hangat 5–7 2
 Panas Dingin 3–4 1
 Gambaran Kulit :  Normal
 Kering  Lembah/basah TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C +
 Pengisian Kapiler : <2 detik D + E) = 16
 Assesment : Vital sign
 Resusitasi :-
 Re-evaluasi :-
2. Masalah Keperawatan : -
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Kesadaran Composmentis
dengan GCS 15 (E4V5M6)
2. Masalah Keperawatan : -
E. Exposure
1. Penilaian
Hipothermia/hiperthermia
 Hipothermia : -
Hiperthermia : -
Penilaian luka bakar :
- Dada 3%
- Paha kiri sampai kaki 9%
- Bokong 9%
- Lengan kiri 9%
2. Masalah Keperawatan :
kerusakan integritas kulit
3. Intervensi / Implementasi :
Perawatan luka bakar :
Observasi :

 Identifikasi penyebab luka

bakar
 Monitor kondisi luka, ( mis,
presentasi ukuran luka,derajat
luka, perdarahan,warna luka)

Terapeutik :

 Gunakan tehnik aseptik selama

merawat luka
 Lepaskan balutan lama dengan
menghindari nyeri dan
perdarahan
 Rendam dengan air steril jika
balutan lengket pada luka
 Bersihkan luka dengan cairan
steril (mis, Nacl 0,9 %,cairan
antiseptik)
 Lakukan terapi relaksasi untuk
 mengurangi rasa nyeri

Edukasi :

 Jelaskan tanda dan gejala

infeksi

Kolaborasi :

 Kolaborasi prosedur
debridement jika perlu

Kolaborasi pemberian
antibiotik,jika perlu
4. Evaluasi : Lanjutkan
intervensi

PENILAIAN NYERI :
Nyeri : Tidak  Ya,
Jenis : Akut  Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
          
 Analisa data

2. DS:
Pasien mengatakan luka bakar pada Dada,
abdomen, bokong, paha sampai kaki kiri dan
Gangguan integritas
lengan kiri. kulit/jaringan berhubungan
DO : dengan agen cedera atau
- Nampak luka bakar pada daerah faktor elektris (mis,energi
listrik bertegangan tinggi).
- Nampak kemerahan

Diagnosa keperawatan primery survey

 Gangguan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan agen cedera atau
faktor elektris (mis,energi listrik bertegangan tinggi).

PERENCANAAN KEPERAWATAN

2 Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan luka

bakar
kulit/jaringan berhubungan tindakan keperawatan
Observasi :
dengan agen cedera atau selama 1x6 jam
 Identifikasi
faktor elektris (mis,energi diharapkan regenerasi
penyebab luka
listrik bertegangan tinggi). kulit/jaringan membaik
bakar
dengan kriteria hasil :
 Monitor
Dibuktikan dengan :  Kerusakan
kondisi luka, (
jaringan
mis, presentasi
DS: menurun
ukuran
Klien mengatakan luka  Kerusakan
luka,derajat
bakar pada Dada, lapisan kulit
luka,
 abdomen, bokong, paha menurun perdarahan,wa
sampai kaki kiri dan  Nyeri menurun rna luka)
lengan kiri.  Perdaran
Terapeutik :
DO : menurun
- Nampak luka  Kemerahan  Gunakan
bakar menurun tehnik aseptik
- Nampak selama
kemerahan merawat luka
 Lepaskan
balutan lama
dengan
menghindari
nyeri dan
perdarahan
 Rendam
dengan air
steril jika
balutan
lengket pada
luka
 Bersihkan
luka dengan
cairan steril
(mis, Nacl 0,9
%,cairan
antiseptik)
 Lakukan
terapi
 relaksasi
untuk
mengurangi
rasa nyeri

Edukasi :

 Jelaskan tanda
dan gejala
infeksi

Kolaborasi :

 Kolaborasi
prosedur
debridement
jika perlu
 Kolaborasi
pemberian
antibiotik,jika
perlu
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI
HARI I

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal

Gangguan Rabu, 06 Perawatan luka bakar S : keluarga pasien mengatakan ada luka pada
integritas oktober 2021 09.00 dada, abdomen, paha kanan dan kiri, bokong
 Mengidentifikasi penyebab luka
kulit/jaringan serta genetalia
bakar
O : Nampak luka bakar pada daerah :
Hasil :
- Klien mengatakan penyebab - Dada 3 %
dari luka bakarnya ketika - Paha kanan 4 %
melakukan pemasangan tabung - Paha kiri 4 %
gas dan terjadi ledakan - Bokong 6 %
09.15
 Menggunakan tehnik aseptik A : Kerusakan integritas jaringan belum
selama merawat luka teratasi
Hasil :
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
- Mencuci luka dengan
menggunakan sabun yang
mengandung chlorhexidine,
setelah itu cuci luka dengan
 Nacl 0,9 %
09.20
 Membersihkan luka dengan cairan
steril (mis, Nacl 0,9 %,cairan
antiseptik)
Hasil :
- Menggunakan cairan Nacl 0,9%
saat membersihkan luka
09.25
 Melakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
- Klien menggunakan terapi
relaksasi untuk mengalihkan
rasa nyerinya.
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI II

Gangguan Kamis, 07 Perawatan luka bakar S : keluarga pasien mengatakan ada luka pada
integritas oktober 2021 09.00 dada, abdomen, paha kanan dan kiri, bokong
 Mengidentifikasi penyebab luka
kulit/jaringan serta genetalia
bakar
O:
Hasil :
- Klien mengatakan penyebab Nampak luka bakar pada daerah :
dari luka bakarnya ketika
- Dada 3 %
melakukan pemasangan tabung
- Paha kanan 4 %
gas dan terjadi ledakan
09.15 - Paha kiri 4 %
 Menggunakan tehnik aseptik
- Bokong 6 %
selama merawat luka
A : Kerusakan integritas jaringan belum
Hasil :
teratasi
- Mencuci luka dengan
menggunakan sabun yang P : Lanjutkan intervensi 1,2,3 dan 4
mengandung chlorhexidine,
setelah itu cuci luka dengan
Nacl 0,9 %
09.20
 Membersihkan luka dengan cairan
 steril (mis, Nacl 0,9 %,cairan
antiseptik)
Hasil :
- Menggunakan cairan Nacl 0,9%
saat membersihkan luka
09.25
 Melakukan terapi relaksasi untuk
mengurangi rasa nyeri
Hasil :
- Klien menggunakan terapi
relaksasi untuk mengalihkan
rasa nyerinya.
 PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms ( tanda dan gejala )
Pada saat pengkajian pasien mengeluh nyeri pada daerah luka bakar
yaitu pada Dada, abdomen, paha kanan sampai kaki dan lengan
kiri, dan bokong. .Pasien nampak meringis pada saat timbul nyeri.
Nampak ada luka bakar.
b. A : Allergies (alergi)
Tidak ada riwayat alergi obat maupun makanan
c. M : Medications ( pengobatan )
Saat ini klien mengkonsumsi obat sulcralfat, keterolac dan
paracetamol
d. P : Past medical history ( riwayat penyakit )
Klien masuk rumah sakit akibat luka bakar yang dikarenakan oleh
ledakan tabung gas elpiji akibat dari kefatalan/kesalahan saat
memasang selang pada tabung gas.
e. L : Last oral intake ( makanan yang di konsumsi terakhir, sebelum
sakit)
Pasien makan nasi dan minum air putih
Sebelum diare pasien makan makanan yang kecut dan pedas
f. : Event prior to the illnesss or injury ( kejadian sebelum injuri/sakit)
Tidak ada kejadian lainnya.

2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut

OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)
- Istri klien mengatakan setelah tubuh terbakar klien segera
dilarikan ke rumah sakit untuk segera mendapat pertolongan
P : Provokatif (penyebab)
- Terkena api dari ledakan tabung gas
Q : Quality (kualitas)
- Nyeri terasa terbakar dan tertusuk tusuk
R : Radiation (paparan)
- Menyebar keseluruh tubuh
S : Severity ( tingkat keparahan)
- Nyeri dengan skal 4 (sedang)
T : Timing (waktu)
- Hilang timbul 2-3 menit
3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi : 100x/menit

Frekuensi Napas : 23x/menit

Tekanan darah : 100/70 mmHg

Suhu tubuh : 37,5oc

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala :
Inspeksi : Rambut hitam,kulit kepala tampak bersih, dan tidak ada
ketombe
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
b. Mata :
Inspeksi : Konjungtiva anemis, sklera tampak jernih, dan pupil
isokor
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
c. Telinga :
Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak adanya serumen
Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada nyeri tekan
d. Hidung :
Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada hidung
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
e. Mulut dan gigi :
Inspeksi : Mukosa mulut tampak lembab, gigi tampak bersih dan
tidak terdapat stomatitis
f. Wajah :
Inspeksi : Wajah tampak meringis
g. Leher :
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
h. Dada/ thoraks :
Paru-paru : Tidak dikaji
Inspeksi :Bentuk simetris, tidak ada benjolan, perkembangan
dada normal
Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi :-
Auskultasi : Bunyi napas normal
Jantung : Tidak dikaji
i. Abdomen :
Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada abdomen, warna kulit sawo
matang dan nampak ada bekas luka bakar
Auskultasi : Peristaltik usus normal
Palpasi : Tidak ada massa dan nyeri tekan
Perkusi : -

j. Pelvis : Tidak ada cedera

k. Perineum dan rektum : Tidak ada cedera
l. Genitalia : Tampak ada kemerahan
m. Ekstremitas :
Ekstremitas atas : Terdapat bekas luka bakar pada tangan
Ekstremitas bawah : Paha kiri (4%)

n. Neurologis :
Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus berupa sentuhan
ringan pada anggota tubuh
Fungsi Motorik : Pasien dapat berjalan, kekuatan tonus otot bagus.

Kekuatan otot 5 5
4 4
 5. HASIL LABORATORIUM
RM :-
Nama : Tn. A
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujikan
Kimia darah
Elektrolit
Natrium 132 136-145
Kalium 3.3 3.5.5.1
Klorida 102 97.111

6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

- Hasil pemeriksaan : kultur dan sensitivitas
Bakteri urine :
A B
No NAMA ANTIBIOTIK MIC Interpresta MIC Interprestasi
si
1. Ampicillin >=32 R - -
2. Amoxilin - clavulanic >.=32 R - -
3. Piperacilin – tazobactam >=128 R - -
4. Cefoxitin >=64 R - -
5. Cefotaxime >=64 R - -
6. Ceffazidime >=64 R - -
7. Ceftriaxone >=64 R - -
8. Cefoperaxone- sulbactam >=64 R - -
9. Donpenem >=8 R - -
10 Imipenem >=16 R - -
.
11 Meropenem 8 R - -
.
12 Amikacin >=64 R - -
.
13 Genitamicin >=16 R - -
.
14 Tobramicin >=16 R - -
.
15 Levofloxacin >=8 R - -
.
16 Doxycycline >=16 R - -
.
17 Polymyxin B - - - -
.

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Satuan

WBC 13.2 5.00-15.00 103/mm3

RBC 4.91 4.10- 5.50 106/mm3
HGB 14.0 12.0-14.0 g/dl
HCT 42.2 36.0-44.0 %
MCV 86 73-89 µm3
MCH 28.5 24.0-30.0 pg
MCHC 33.2 32.0-36.0 g/dl
PLT 226 200-400 103/mm3
FL
RDW-SD 40 39-52
RDW-CV 13.1 11,0-16,0 %
PDW 19.0 11,0-18,0 fl
MPV 8.8 6,0-11,0 fl
PCT 0.199 0.150-0.500 %

7. PENGOBATAN :

 Sulcralfat/oral/8jam

 Katerolac
 Paracetamol
 ANALISA DATA :

NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN

1. DS:
Pasien mengeluh nyeri pada daerah yang terbakar
P : Nyeri akibat luka bakar
Q : Seperti tertusuk-tusuk
R : Dada, abdomen, bokong, paha sampai kaki
kiri,lengan kiri.
Nyeri akut berhubungan
S : Skala nyeri 4 (sedang) dengan agen cedera fisik
T : Hilang timbul sekitar 2-3 menit (mis, terbakar/luka bakar)
DO:
a. Tanda – tanda vital :
Nadi : 100 x/menit
Napas : 23x/menit
Suhu: 37,5 ºC
b. Pasien nampak meringis ketika nyerinya timbul
c. Nampak ada luka bakar pada Dada, abdomen,
bokong, paha sampai kaki kiri dan lengan kiri.
d. Skala nyeri 4 (sedang )
3. Faktor risiko :

- Luka bakar terbalut verban

Risiko infeksi
- Luka tampak basah
- Luka tampak kemerahan
- Kerusakan integritas kulit

DIAGNOSA
 Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (mis, terbakar/luka bakar)
 Risiko infeksi
 PERENCANAAN KEPERAWATAN

N Diagnosa Tujuan Dan

Intervensi Keperawatan
O keperawatan Kriteria Hasil

1 Nyeri akut Setelah Manajemen nyeri

Observasi :
berhubungan dengan dilakukan
agen cedera fisik (mis, tindakan  Identifikasi
terbakar/luka bakar) keperawatan lokasi,karakteristik,durasi,
selama 1x6 frekuensi,dan intensitas
Dibuktikaan dengan : jam diharapkan nyeri
DS: tingkat  Identifikasi skala nyeri
Pasien mengeluh kenyamanan  Identifikasi respons nyeri
nyeri pada daerah atau nyeri non verbal
yang terbakar berkurang  Identifikasi faktor yang
P : Nyeri akibat dengan kriteria memperberat rasa nyeri
luka bakar hasil :
Terapeutik :
Q : Seperti
1. Keluhan
tertusuk-tusuk  Berikan tehnik
nyeri
R : Dada, nonfarmakologis untuk
menurun
abdomen, menguranngi rasa nyeri
2. Meringis
bokong, paha
menurun Edukasi :
sampai kaki
3. Kesulitan
kiri,lengan kiri.  Jelaskan strategi
tidur
S : Skala nyeri 4 meredakan nyeri
menurun
(sedang)  Anjurkan menggunakan
4. Frekuensi
T : Hilang timbul analgetik secara tepat
nadi
sekitar 2-3 menit
membaik Kolaborasi :
DO:
 e. Tanda – tanda 5. Pola Kolaborasinpemberian
vital : napas analgetik,jika perlu
membaik
Nadi : 100
6. Tekanan
x/menit
darah
Napas :
membaik
23x/menit
Suhu: 37,5 ºC
f. Pasien nampak
meringis ketika
nyerinya
timbul
g. Nampak ada
luka bakar pada
Dada,
abdomen,
bokong, paha
sampai kaki
kiri dan lengan
kiri.
h. Skala nyeri 4
(sedang )

3 Risiko infeksi, Setelah Pencegahan infeksi

Observasi :
dilakukan
dibuktikan dengan :
tindakan  monitor tanda dan gejaka
faktor resiko : keperawatan infeksi
selama 1x6 jam
- Luka bakar terapeutik :
diharapkan tidak
terbalut
terjadi infeksi  berikan perawatan kulit
 verban dengan kriteria  pertahankan tehnik aseptik
- Luka hasil :  cuci tangan sebelum dan
tampak sesudah kontak dengan
 kerusaka
basah klien
n lapisan
- Kerusakan
kulit Edukasi :
integritas
menurun
kulit  jelaskan tanda dan gejala
 nyeri
infeksi
menurun
 anjurkan meningkatkan
 kemeraha
asupan cairan
n
menurun Kolaborasi :
 nekrosis
 kolaborasi pemberian
menurun
antibiotik,jika perlu
 suhu kulit
membaik
 bengkak
menurun
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

HARI I

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal

Rabu, 06 Sebelum tindakan :

Nyeri Akut oktober 2021 08.00  Melakukan cuci tangan 6 langkah
S:
dalam 5 moment
Hasil: Tangan bersih bebas dari - Klien mengatakan masih
08.10 kuman merasakan nyeri pada luka
 Mengidentifikasi O:
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi
a. Skala nyeri 4 (sedang)
,dan intensitas nyeri
b. Tanda – tanda vital
Hasil :
TD: 100/70 mmHg
P : Nyeri akibat luka bakar
Nadi : 100x/menit,
Q : Seperti tertusuk-tusuk
Napas :23x/menit,
R : Dada, abdomen, bokong, paha
Suhu : 37,6ºC
sampai kaki kiri,lengan kiri.
S : Skala nyeri 4 (sedang)
 T : Hilang timbul sekitar 2-3 menit A : Nyeri belum teratasi
 Mengidentifikasi respons nyeri non
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
08.15 verbal
Hasil : wajah klien tampak
meringis
 Mengidentifikasi faktor yang
08.20 memperberat rasa nyeri
Hasil : jika terlallu banyak
melakukan pergerakan pada daerah
yang luka
 Memberikan tehnik
08.25 nonfarmakologis untuk
menguranngi rasa nyeri
Hasil : klien melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam
 Berkolaborasi pemberian analgetik
08.30 Hasil :
diberikan sucralfat,paracetamol dan
keterolac
Resiko infeksi 10.05 1. Mengajar pasien dan keluarga tentang S :-
tanda dan gejala infeksi
O:
Hasil : Pasien dan kelurga nampak
mengerti tentang tanda-tanda infeksi a. Pasien tidak demam dengan suhu 37,5 oC
10.07 2. Memantau tanda-tanda infeksi (demam, b. Luka masih basah
udem, kemerahan)
A : resiko infeksi belum teratasi
Hasil : Pasien demam dengan suhu
 37,5 oC. Luka masih basah P: lanjutkan intervensi 1,2, dan 3
3. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
10.10 setiap kegiatan perawatan pasien
Hasil : Tangan dicuci untuk
menguranngi risiko infeksi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI II

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal

Kamis 07 Sebelum tindakan :

Nyeri Akut oktober 2021 08.00  Melakukan cuci tangan 6 langkah
S:
dalam 5 moment
Hasil: Tangan bersih bebas dari - Klien mengatakan masih
08.10 kuman merasakan nyeri pada luka
 Mengidentifikasi O:
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi
c. Skala nyeri 4 (sedang)
,dan intensitas nyeri
d. Tanda – tanda vital
Hasil :
TD: 100/70 mmHg
P : Nyeri akibat luka bakar
Nadi : 100x/menit,
Q : Seperti tertusuk-tusuk
Napas :23x/menit,
R : Dada, abdomen, bokong, paha
Suhu : 37,6ºC
sampai kaki kiri,lengan kiri.
S : Skala nyeri 4 (sedang)
 T : Hilang timbul sekitar 2-3 menit A : Nyeri belum teratasi
 Mengidentifikasi respons nyeri non
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
08.15 verbal
Hasil : wajah klien tampak
meringis
 Mengidentifikasi faktor yang
08.20 memperberat rasa nyeri
Hasil : jika terlallu banyak
melakukan pergerakan pada daerah
yang luka
 Memberikan tehnik
08.25 nonfarmakologis untuk
menguranngi rasa nyeri
Hasil : klien melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam
 Berkolaborasi pemberian analgetik
08.30 Hasil :
diberikan sucralfat,paracetamol dan
keterolac
Resiko infeksi Kamis, 07 10.05 4. Mengajar pasien dan keluarga tentang S :-
oktober 2021 tanda dan gejala infeksi
O:
Hasil : Pasien dan kelurga nampak
mengerti tentang tanda-tanda infeksi c. Pasien tidak demam dengan suhu 37,5 oC
10.07 5. Memantau tanda-tanda infeksi (demam, d. Luka masih basah
udem, kemerahan)
A : resiko infeksi belum teratasi
Hasil : Pasien demam dengan suhu
 37,5 oC. Luka masih basah P: lanjutkan intervensi 1,2, dan 3
6. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
10.10 setiap kegiatan perawatan pasien
Hasil : Tangan dicuci untuk
menguranngi risiko infeksi
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI III

Diagnosis Hari / Jam Implementasi dan Hasil Evaluasi

Keperawatan Tanggal

Jumat,08 Sebelum tindakan :

Nyeri Akut oktober 2021 08.00  Melakukan cuci tangan 6 langkah
S:
dalam 5 moment
Hasil: Tangan bersih bebas dari - Klien mengatakan masih
08.10 kuman merasakan nyeri pada luka
 Mengidentifikasi O:
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi
e. Skala nyeri 4 (sedang)
,dan intensitas nyeri
f. Tanda – tanda vital
Hasil :
TD: 100/70 mmHg
P : Nyeri akibat luka bakar
Nadi : 100x/menit,
Q : Seperti tertusuk-tusuk
Napas :23x/menit,
R : Dada, abdomen, bokong, paha
Suhu : 36,6ºC
sampai kaki kiri,lengan kiri.
 S : Skala nyeri 4 (sedang) A : Nyeri belum teratasi
T : Hilang timbul sekitar 2-3 menit
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 dan 5
 Mengidentifikasi respons nyeri non
08.15 verbal
Hasil : wajah klien tampak
meringis
 Mengidentifikasi faktor yang
08.20 memperberat rasa nyeri
Hasil : jika terlallu banyak
melakukan pergerakan pada daerah
yang luka
 Memberikan tehnik
08.25 nonfarmakologis untuk
menguranngi rasa nyeri
Hasil : klien melakukan tehnik
relaksasi nafas dalam
 Berkolaborasi pemberian analgetik
08.30 Hasil :
diberikan sucralfat,paracetamol dan
keterolac
Resiko infeksi Jumat, 08 10.05 7. Mengajar pasien dan keluarga tentang S :-
oktober 2021 tanda dan gejala infeksi
O:
Hasil : Pasien dan kelurga nampak
mengerti tentang tanda-tanda infeksi e. Pasien tidak demam dengan suhu 37,5 oC
10.07 8. Memantau tanda-tanda infeksi (demam, f. Luka masih basah
 udem, kemerahan) A : resiko infeksi belum teratasi
Hasil : Pasien demam dengan suhu
P: lanjutkan intervensi 1,2, dan 3
37,5 oC. Luka masih basah
10.10 9. Mencuci tangan sebelum dan sesudah
setiap kegiatan perawatan pasien
Hasil : Tangan dicuci untuk
menguranngi risiko infeksi