SUMBER RSUP. Dr. WAHIDIN SUDIROHUSODO MAKASSAR MR.3/BEDAH/R.

I/B/2012
Lampiran 7
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN PANAKKUKANG
Jl. Adyaksa No. 5 Telp. (0411) 444133-449574-5058660 Fax. (0411) 4662561-430614 Makassar 90231
e-mail: stikes pnk@yahoo.com. Website:http:/stikespanakkukang.ac.id.
FORMAT IGD

Ruangan : Tgl Jam :

No. Rekam Medik : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Nama Lengkap : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Jenis Kelamin : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Tanggal Lahir/Umur : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………………………………………………………………………………………….
Rujukan :  Ya dari,  RS ……………………  Puskesmas …………………..  Dr. ………………..  Lainnya ……………..
Diagnosa …………………………………………………………………………………………………………………………….
 Tidak  Datang sendiri  Diantar ………………………………….
Nama keluarga yang bisa dihubungi : ……………………………………………. No. HP/Tlp : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………………………………
Transportasi waktu datang :  Ambulans RSWS  Ambulans lain ……………….  Kendaraan lainnya ……………..
Alasan masuk……………………………………………………………………

RIMARY SURVEY TRAUMA SCORE

A. Airway A. Frekuensi Pernafasan

1. Pengkajian jalan napas  10 – 25 4
 Bebas  Tersumbat  25 – 35 3
Trachea di tengah :  Ya  Tidak  > 35 2
 Resusitasi : ………………………………  < 10 1
 Re-evaluasi : ……………………………… 0 0
2. Masalah Keperawatan…………………………………………… B. Usaha bernafas
3. Intervensi/implementasi…………………………………………
 Normal 1
4. Evaluasi…………………………………………………………….
 Dangkal 0
B. Breathing
1. Fungsi pernapasan
 Dada simetris :  Ya  Tidak C. Tekanan darah
 Sesak nafas :  Ya  Tidak  > 89 mmHg 4
 Respirasi ………….. x / mnt  70 – 89 mmHg 3
 Krepitasi :  Ya  Tidak  50 – 69 mmHg 2
 Suara nafas :  1 – 49 mmHg 1
- Kanan :  Ada  Jelas  Menurun  Ronchi 0 0
 Wheezing
 Tidak Ada D. Pengisian kapiler
- Kiri :  Ada  Jelas  Menurun  Ronchi  < 2 dtk 2
 Wheezing  > 2 dtk 1
 Tidak Ada  Tidak ada 0

 Saturasi O2 : ………………… %
E. Glasgow Coma Score (GCS)
Pada : Suhu ruangan Nasal canule
 14 – 15 5
NRB Lainnya …………….
 11 – 13 4
 Assesment : …….…….
 Resusitasi : ….……….  8 – 10 3
 Re-evaluasi : ………….. 5–7 2
2. Masalah Keperawatan………………………………………….. 3–4 1
3. Intervensi/implementasi………………………………………..
4. Evaluasi…………………………………………………………… TOTAL TRAUMA SCORE ( A + B + C + D + E) = ……………..
C. Circulation
1. Keadaan sirkulasi
 Tensi : ………. / ……….. mmHg
 Nadi : ……… x / mnt
 Kuat Lemah Regular Irregular
 Suhu Axilla : ….. oC Suhu Rectal : …… oC REAKSI PUPIL
 Temperatur Kulit :  Hangat  Panas  Dingin
Kanan Ukuran (mm) Kiri Ukuran (mm)
 Gambaran Kulit :  Normal  Kering  Cepat ……….. ……….
 Lembah/basah
 Assesment : …….…….  Konstriksi ……….. ……….
 Resusitasi : ….……….  Lambat ……….. ……….
 Re-evaluasi : …………..
 Dilatasi ……….. ……….
2. Masalah Keperawatan…………………………………………
3. Intervensi/implementasi………………………………………  Tak bereaksi ……….. ……….
4. Evaluasi………………………………………………………….
D. Disability
1. Penilaian fungsi neurologis
Alert :
Verbal response :
Pain response :
Unresponsive :
2. Masalah Keperawatan………………………………………….
3. Intervensi Keperawatan………………………………………..
4. Evaluasi…………………………………………………………..
E. Exposure
1. Penilaian Hipothermia/hiperthermia
Hipothermia :…………………………………………
Hiperthermia :…………………………………………

2. Masalah Keperawatan…………………………………..
3. Intervensi / Implementasi……………………………….
4. Evaluasi…………………………………………………...

PENILAIAN NYERI :
Nyeri :  Tidak  Ya, lokasi ………………… Intensitas (0-10) ……..
Jenis :  Akut  Kronis

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
          
PENGKAJIAN SEKUNDER / SURVEY SEKUNDER

1. RIWAYAT KESEHATAN
a. S :Sign/symptoms (tanda dan gejala)
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

b. A : Allergies (alergi)
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

c. M : Medications (pengobatan)
………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

d. P : Past medical history (riwayat penyakit)

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

e. L : Last oral intake (makanan yang dikonsumsi terakhir, sebelum sakit)

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………

f. E : Event prior to the illnesss or injury (kejadian sebelum injuri/sakit)

………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
2. RIWAYAT DAN MEKANISME TRAUMA (Dikembangkan menurut OPQRST)
O : Onset (seberapa cepat efek dari suatu interaksi terjadi)

………………………………………………………………………………………

P : Provokatif (penyebab)

………………………………………………………………………………………

Q : Quality (kualitas)

………………………………………………………………………………………

R : Radiation (paparan)

………………………………………………………………………………………

S : Severity ( tingkat keparahan)

………………………………………………………………………………………

T : Timing (waktu)

………………………………………………………………………………………

3. TANDA-TANDA VITAL
Frekunsi Nadi :………………………...........

Frekuensi Napas :…………………………..

Tekanan darah : ……………………………

Suhu tubuh : …………………………………

4. PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE)

a. Kepala
Kulit kepala :

Mata :

Telinga :

Hidung :

Mulut dan gigi :

Wajah :

b. Leher :

c. Dada/ thoraks
Paru-paru :

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :

Jantung

Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

Auskultasi :
 d. Abdomen
Inspeksi :

Auskultasi :

Palpasi :

Perkusi :

e. Pelvis
Inspeksi :

Palpasi :

f. Perineum dan rektum :

g. Genitalia :

h. Ekstremitas
Status sirkulasi :

Keadaan injury :

i. Neurologis :
Fungsi sensorik :

Fungsi motorik :

5. HASIL LABORATORIUM
 ………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

6. HASIL PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

7. PENGOBATAN
………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

ANALISA DATA :
NO DATA MASALAH

KEPERAWATAN
PERENCANAAN

NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI

RASIONAL
KEPERAWATAN
EVALUASI
NO DIAGNOSA KEP. EVALUASI PARAF

S:

O:

A:

P:

RESUME DAN PERENCANAAN PASIEN PULANG (Jika ada perencanaan pulang)

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

MAHASISWA

------------------