FORMAT PENGKAJIAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA(KDM)

REKAMAN ASUHAN KEPERAWATAN PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN UMUM DI

RUANG RAWAT INAP MEDICAL BEDAH
A. IDENTITAS
Ruang rawat : ceinda ( klas(1 )
Nama : Tn a
No Rekaman Medik 123456
Umur : 23
Tgl /Jam Masuk :12 - 10
Pendidikan : s1
2021 / 09
Pekerjaan :WRST
Tgl /jam pengambilan Data :12-011
Suku : TIMOR
Diagnosa Masuk :diare
Agama : katholik
Cara masuk :kursi roda
Status ; kpl KLG
Kiriman dari poli Klinik :IGD
Perkawinan:suami
Pindahan dari :IGD
Alamat : NBT
Perawat /tim yang bertanggung jawab :T
Sumber
Informasi:KLG

B. RIWAYAT KESEHATAN

Keluhan Utama pasien dari R IGD di antar oleh petugas ke R cendana dengan
keluhan BAB ± 7x dalam sehari,keadaan tinjak tampak cair bercampurl
lendir sedikit.pasien lemah berkurang ,pusing berkurang ,kram perut
berkurang tampak mual nafsu makan menurun.minum baik,bak normal.
TTV ; TD :120/80 NADI : 70 x/m, RR : 20 x/M,suhu :36 , spo2 : 98
Keluhan Saat Ini :
pasein mengatakan BAB ± 7x dalam sehari,keadaan tinjak tampak cair bercampurl
lendir sedikit.pasien lemah,pusing,kram perut tampak mual nafsu makan
menurun.minum baik,bak normal.
TTV ; TD :120/80 NADI : 70 x/m, RR : 20 x/M,suhu :36 , spo2 : 98

 Tidak pernah opname Pernah opname dengan sakit : ……. di RS…..

BB sebelum sakit : ….Kg Pernah operasi : tidak ya. Yaitu …….

C. KEADAAN UMUM

 Kesadaran : CM Somnolen Apatis Soporos koma Koma

Pasien mengerti tentangpenyakitnya : Tidak Ya Pasca operasi hari ke : ……
 D. KEBUTUHAN DASAR

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN

TB : ………cm BB.............. Kg
Kebiasaan makan stengah porsi.kali /hari ( teratur /tdk Kebiasaan mandi 3 x/hari Cuci rambut.3 x
teratur) Keluhan saat ini :makan sedikit /hari Kebiasaan gosok gigi.3x /hari
Tidak ada nafsu makan mual muntah Kebersihan badan : Bersih Kotor
Sakit /sukar menelan Sakit gigi Stomatis Keadaan rambut : Bersih Kotor
Nyeri ulu hati /salah cerna , berhub dengan Keadaan kulit kepala Bersih Kotor
:peningkatan prestaltik usus Keadaan gigi dan mulut Bersih Kotor
Disembuhkan oleh : - Keadaan kuku : Pendek Panjang
Pembesaran tiroid : -. hernia /massa :- Keadaan vulva perineal : …………………..
Maltosa : - Keluhan saat ini : -
.Kondisi gigi/gusi :baik Iritasi kulit : -
. Penampilan lidah :putih pucat Luka bakar : -
. Bising usus 50. x /mnt Tandai lokasi dengan menggambar
Makanan /NGT/parental (infuse) : - bentuk depan dan belakang tubuh :-
(dimulai tgl :12 - 10 -2021 /09.00J. Cairan :Rl Keadaan luka : -
Dipasang di:di tangan Lain lain : -
Porsi makan yang dihabiskan :sebagian porsi
Makanan yang disukai : - Masalah keperawatan
. Diet : lunak Ο Defisit perawatan diri : -
Lain lain : - Ο Gangguan integritas kulit
Masalah Keperawatan :
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan
Ο Ketidakseimbangan nutrisi : lebih dari kebutuhan
 CAIRAN AKTIVITAS ISTIRAHAT
Kebiasaan minum : 7 - 8 gelas CC /hari, Aktivitas waktu luang : ………………….
jenis a i r p u t i h Aktivitas Hoby : ………………………….
Turgor kulit : pucat Kesulitan bergerak : ……………………
Mukosa mulut : kering Kekuatan Otot : ………………………..
Punggung kaki : warna : -. Pengisian : Tonus Otot : ……………………………..
kapiler : ≤ 3 detik Mata Postur : …………….. tremor : ………….
cekung : - Rentang gerak : ………………………….
Konjungtiva : merah Keluhan saat ini : …………………………
Sklera : putih ……………………………………………….
Edema : - Penggunaan alat bantu : …………………

Distensi vena jugularis : - ( tgl : ………. di …………………………. )

Asites : - Pelaksanaan aktivitas : ………………….

Minum per NGT : - Jenis aktivitas yang perlu dibantu ………

Terpasang Dekompresi NGT : - ……………………………….

( dimulai tgl : -Jenis : - dipasang di - ) Terpasang Lain - lain : ………………………………….

infuse : iya Masalah Keperawatan

( dimulai tgl :12 - 10 2021 Jenis :Rl dipasang di Ο Hambatan mobilisasi fisik

tangan) Lain –lain : ………………………………

Masalah Keperawatan :
 Kekurangan volume cairan ,
Ο Kelebihan volume cairan
ELIMINASI OKSIGEN
Kebiasaan BAB :7 x /hari BAK.0,5ccx /hari Nadi : ……x /menit, Pernapasan : … x /mnt
Meggkan laxan -.Meggkan diuretic : - TD: ………mmHg Bunyi Nafas : ………
Keluhan BAK saat ini :normal Respirasi : …………………
Keluhan BAB saat ini :7x Kedalaman : ……….Fremitus : ………..
sehari. Peristaltik usus : Sputum......................................Sirkulasi
meningkat oksigen : …………….Dada : …………………
Abdomen : Nyeri tekan : iya Lunak /keras : lunak Oksigen : ( Tgl : …Canula /sungkup.......ltr/m
Massa :tidak Ukuran /lingkar abdomen.100cm WSD : ( Tgl: …… di ……… Keadaan......... )
Terpasang kateter urine :tidak Riwayat Penyakit : ……………………………
( dimulai tgl : - di - } Lain – lain : …………………………………..

Penggunaan alcohol : - .Jlh /frek. -x /hari. Lain –

lain
 TIDUR & ISTIRAHAT
Kebiasaan tidur : Malam Siang
Lama tidur : Malam :-.jam, Siang -jam
Kebiasaan tidur : …………………………
Kesulitan tidur :………………………….
Cara mengatasi : ………………………..
Lain – lain : ……………………………….
Masalah Keperawatan
Ο Gangguan Pola Tidur
Masalah Kepewatan
Ο Diare Ο Konstipasi Ο Retensi urine
Ο Inkontinen urine ΟDisuria ΟKeseringan
ΟUrgensi
NEUROSENSORI
Rasa Ingin Pingsan /Pusing : ……………………
Stroke ( Gejala Sisa ) : ………………………….
Kejang : ………………… Tife : ………………..
Agra : …………………. Frekuensi : …………..
Status Postikal : ………… Cara mengontrol : …..
Status mental : ……… Waktu : ……………
Tempat : ………….. orang : ………………..
Kesadaran : ………………………….
Memori saat ini …………….. , yang lalu : ………
Kaca mata : ………. Kotak lensa : ………………
Alat bantu dengar : ………………………………..
Ukuran /reaksi Pupil : kiri /kanan : ………………
Facial Drop : ……………. Kaku kuduk : ………..
Gangguan genggam /lepas : Ki / Ka : ………….
Postur : ……………Kordinasi : …………………
Refleks Patela Ki /Ka : ………………………….
Refleks tendo dalam bisep dan trisep : ……….
Kernig Sign : …………………. Babinsky : ………
Chaddock : ……………………Brudinsky : ………
Masalah Keperawatan
Ο Gangguan perfusi jaringan cerebral
PENCEGAHAN TERHADAP BAHAYA
Reflek : …………………
Penglihatan : ……………………..
Pendengaran : ……………………
Penciuman : ………………………
Perabaan : ……………………….
Lain – lain : ………………………
Masalah Keperawatan
Ο Resiko Trauma Fisik Ο Resiko Injuri
Ο Gangguan Persepsi Sensorik Masalah
Keperawatan :
Ο Intolerance aktivitas Ο Pola nafas tdk efektif
Ο Gg pertukaran gas Ο Penurunan Curah
Jantung
Ο Gg Perfusi Jaringan
KEAMANAN
Alergi /sensitifitas : ………. reaksi : …………
Perubahan sistem imun sebelumnya : ……..
…………….. penyebabnya : ………………..
Riwayat penyakit hub seksual ( tgl /tipe : …..
Perilaku resiko tinggi : …….periksaan : ……
Transfusi darah /jumlah : ……. Kapan : ……
Gambaran reaksi : …….
Riwayat cedera kecelakaan : ………………..
Fraktur /dislokasi sendi : …………………….
Artritis /sendi tak stabil : ……………………..
Masalah punggung : …………………………
Perubahan pada tahi lalat : ………………….
Pembesaran nodus : …………………………
Kekuatan Umum : …………………………….
Cara berjalan : …………………………………
Rem : …………………………………………..
Hasil kultur, pemeriksaan sistem imun : …..
…………………………………………………...
Masalah Keperawatan
Ο Resiko Injuri Ο Gangguan Penularan
infeksi
 SEKSUALITAS
Aktif melakukan hubungan seksual : ……………
Penggunaan kondom : ……………………………
Masalah – masalah /kesulitan seksual : ………..
Perubahan terakhir dalam frekuensi /minat : …..
Wanita :
Usia Menarke : …… thn, Lama siklus.............hari
Lokasi : ……………………………………..
Periode menstruasi terakhir : …………………….
Menopause :……………………………………….
Rabas Vaginal : ……………………………………
Perdarahan antar periode : ………………………
Melakukan pemeriksaan payudara sendiri /
mammogram : ……………………………………
Masalah Keperawatan
Pria :
Rabas penis : ……… Gg Prostat : ……………..
Sirkumsisi : …………….. Vasektomi : ………..
Melakukan pemeriksaan sendiri : ………………
Payudara test : …………………………………
Prostoskopi /pemeriksaan prostat terakhir : ……
………………………………………………….
………………………………………………….
Tanda ( obyektif )
Pemeriksaan : ………………………………….
Payudara /penis /testis :……………………….
Kutil genatelia/test : …………………………..

Ο Perdarahan Ο Gg citra tubuh Ο Disfungsi Seksual Ο Gg Pemenuhan Kebthn seksualitas

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN PSIKO SERTA INTERAKSI SOSIAL
Lama perkawinan : ….thn, Hidup dengan : ……..
Masalah /Stress : …………………………………
Cara mengatasi stress : …………………………..
Orang pendukung lain : ………………………….
Peran dalam struktur keluarga : …………………
Masalah – masalah yang berhubungan dengan
penyakit /kondisi :
……………………..….Psikologis : ……………
Keputusasaan : ………………………………….
Ketidakberdayaan : ……………………………..
Lain – lain : …………………………………….
Masalah Keperawatan
Sosiologis : …………………………………
Perubahan bicara : Penggunaan alat bantu
komunikasi : ……………………………………
Adanya laringoskopi : …………………………..
Komunikasi verbal / non verbal dengan
keluarga / or ang terdekat lain : ………………
Spiritual : ………………………………………..
Kegiatan keagamaan : ………………………….
Gaya hidup : ……………………………………
Perunahan terakhir : ……………………………..
Lain – lain : ………………………………

Ο Kecemasan Ο Ketakutan Ο Koping individu tidak efektif Ο Isolasi diri Ο Resiko merusak diri
Ο Hambatan komunikasi verbal Ο Spiritual Distres Ο Harga diri rendah
 E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa Dominan ( Khusus ) : …………………………….Buta huruf : ………………….
Ο Ketidakmampuan belajar (khusus ) Ο Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ο Pengaturan jam besuk Ο Hak dan kewajiban klien Ο Tim /petugasyang
merawat
Ο Lain – lain :
………………………………………………………………………………….
3. Masalah yang ingin dijelaskan
Ο Perawatan diri di RS Ο Obat – obat yang diberikan Ο Lain – lain
……………………
Ο Orientasi Spesifik terhadap perawatan ( seperti dampak dari agama /kultur yang
dianut )

Obat yang diresepkan ( lingkari dosis terakhir ) :

obat Dosis waktu Diminum secara teratur tujuan

atapulgit 1x sehari Setelah makan iya Mengurangi kerja usus
yang meningkat
oralit 1x cacet sehari Sebelum/ setelah Iya Mengembalikan
makan cairan elektrolit yang
hilang
Injeksi Rani 2x1 ampul/hari Setelah makan Iya Meneteralkan asam
tidin lambung

Injeksi 2x1 aampul Sebelum makan iya Menghilankan rasa

ondan mual muntah
sentron
Injeksi K/P Sebelum dan Iya Untuk mengurangi
antrain sesudah rasa nyeri

4. Faktor resiko keluarga ( tandai hubungan ) :

Ο Diabetes Ο Tuberkulosis Ο Penyakit jantung Ο Stroke Ο TD Tinggi
Ο Epilepsi Ο Penyakit ginjal Ο Kanker ΟPenyakit jiwa Ο Lain – lain
Pemeriksaan Fisik Lengkap Terakhir :
Status Mental ;

Orientasi :
Afektifitas :

Status Neurologis;
Nervus Cranialis
Nervus I ( Olfaktorius )

Nervus II ( Optikus )

Nervus III ( Okumolotorius ), N.IV ( Troklearis), N. VI ( Abdusen)

Nervus V ( Trigeminus )

Nervus VII ( Fasialis )

Nervus VIII ( Cochlearis)

Nervus IX ( Glassofaringeus ), N. X ( Vagus)

Nervus X ( Asesorius)

Nervus XII ( Hipoglosus)

Ekstermitas Superior :
1. Motorik
Pergerakan :
Kekuatan :
2. Tonus
3. Refleks Fisiologis
- Bisep :
- Trisep :
- Radius :
- Ulna :

4. Refleks Patologis

Hoffman Tromer :

5. Sensibilitas
 Nyeri :

Ekstremitas Inferior :

1. Motorik

Pergerakan :

Kekuatan :

2. Tonus :

3. Refleks Fisiologis Refleks

Patella :

4. Refleks Patologis

- Babinsky :

- Chaddock :

- Gordon :

- Oppenheim :

- Schuffle :

Rangsang Meningen

1. Kaku kuduk :

2. Brudzinksky I & II :

3. Lassaque :

4. Kernig Sign :
 F. DATA GENOGRAM

F. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG ( DIAGNOSTIK & LABORATORIUM )

Yang mengkaji

( …………………………..)
 LAPORAN PENDAHULUAN

Nama : olivio da costa soares Ruang : R,Cendana

NIM : 1490121015R DX. Medis : DIARE

 Diagnosa Keperawatan

 KEKURANGAN VOLUME CAIRAN

 ANALISA DATA
Nama Klien : Ruang Perawatan :

Diagnose Medik : No Rekam Medik :

ANALISA DATA MASALAH KEPERAWATAN

DS : Kekurangan volume cairan

Pasien Mengatakan Bab 7x/

Hari,Tampak Tinja Cair

Bercampur Lendir

Pusing,Berkurang,Lemas

Berkuran,Kram Perut

Berkuran,Mual Tidak

Muntah,Nafsu Makan

Menurun,Minum Baik, Bak

Normal.

DO :

1) Tampak Terpasan Infus Di

Tnagan Kanan

2) Tampak Lemas

3) Tampak Turbor Kulit Kering

4) Tampak Crt ≥ 3 Detik

5) tampak mulkosa bibir kering

6) TTV.

TD 120/80 mmHg
Nadi : 70 x/m, RR : 20 x/M,suhu :36,
spo2 : 98
 RENCANA KEPERAWATAN
Unit pelayanan : RSUD NBT Nama : : Tn A

Ruang Perawatan : H-1 No Rekam Medik : 123456

Ketua TIM : OLENG

Diagnosa Medis : diare

No Diagnosa keperawatan Tujuan Intervensi Rasional

Kekurangan volume Setelah di lakukan 1) obserfasi ttv
cairan tindakan dengan keadaan
keperawatan umum
selama 60 menit 2) anjurkan
di harapkan makan sedikit tapi
masalah dapat sering dan makan
teratasi makanan yang
berlunak
3) kolaborasi
dengan dokter
pemberian obat
timetik anti diare,
anal getik.
4) anjurkan
minum air banyak
≤ 7-8 gelas cc/
hari
5) anjurka hindari
makanan yang
pedas
6) anjurkan cuci
tangan sebelum
makan dan
sesudah makan
7) kolaborasi
dengan alih gizi
makan sesuai
kebutuhan pasien
 Catatan Perkembangan
Unit Pelayanan : RSUD NBT. Nama Ta A : Ruang CENDANA

Perawatan :H-1 No Rekam Medik : 123456……………… Ketua TIM oleng

:. Diagnosa Medis : diare

HARI/TGL DIAGNOSA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI EVALUASI

Selasa 12- Kekurangan volume cairan 1)meng obserfasi ttv S:
10-2021 dengan keadaan Pasien mengatakam bab
2x/ hari tinja sudah berisi
umum mual sudah tidak kram
2) menganjurkan perut berkutan,pusing
makan sedikit tapi tidak, lemas berkurang,
sering dan makan
makanan yang O:
1) Tampak Terpasan Infus
berlunak Di Tnagan Kanan
3) melakukan 2) Tampak Lemas
kolaborasi dengan berkuran
dokter pemberian obat 3) Tampak Turbor Kulit
timetik anti diare, anal membaik
4) Tampak Crt ≤3 Detik
getik. 5) tampak mulkosa bibir
4)meng anjurkan basah
minum air banyak ≤ 7- 6) TTV.
8 gelas cc/ hari TD 120/70 mmHg
5) menganjurka Nadi : 80x/m, RR : 20
x/M,suhu :36, spo2 : 98
hindari makanan yang
pedas A:
6) menganjurkan cuci Masalah teratasi sebagian
tangan sebelum makan
dan sesudah makan Kekurangan volime cairan
7) melakukan
P intervensi satu sampai
kolaborasi dengan alih enam di lanjutkan
gizi makan sesuai
kebutuhan pasien