ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA NY.

F DENGAN POST PARTUM

SPONTAN DI RUANG RAMA SINTA RSJD DR AMINO GONDHOHUTOMO
SEMARANG

Disusun untuk Memenuhi Tugas Profesi Ners Stase Keperawatan Maternitas

Pembimbing Akademik : Sari Sudarmiati, S.Kep., M.Kep.Nes.Sp.Kep.Mat

Pembimbing Klinik : Sri Widatun, S.Kep., Ns.

Oleh:
Yufenty Christin Harsel
NIM 22020123210076

PROGRAM STUDI PROFESI NERS ANGKATAN XLII

DEPARTEMEN ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNDIP SEMARANG
2023
 ASUHAN KEPERAWATAN POST NATAL PADA NY. S DENGAN POST
PARTUM SPONTAN DI RUANG RAMA SINTA RSJD DR AMINO
GONDHOHUTOMO SEMARANG

Nama Mahasiswa : Yufenty Christin Harsel

Tanggal : 14 Oktober 2023 jam 21.00WIB
Ruangan/ RS : Ruang Rama Sinta Rsjd Dr Amino Gondhohutomo Semarang

A. DATA UMUM KESEHATAN

1. Inisial Klien : Ny. N (32 tahun)
2. Status obstetrikus : Nifas hari ke 0 P3 A0
No Tipe Bb Lahir Keadaan Bayi Komplikasi Umur
Persalinan (gr) Waktu Lahir Nifas Sekarang
1. Partus 3393 Bayi tampak Tidak ada 0 hari
Spontan menangis kuat,
ekstremitas mulai
merah muda dan
tidak ada sianosis,
bayi aktif, nafas
spontan dan
teratur, tidak ada
retraksi dada atau
pernafasan cuping
hidung. Apgar
Score 9-9-10

3. Masalah kehamilan sekarang

Klien mengatakan tidak ada masalah dalam kehamilannya, selama hamil tidak ada keluhan
mual, muntah jarang, dan riwayat ANC lebih dari 3 kali ke dokter kandungan. Klien juga
tidak memiliki riwayat penyakit seperti hipertensi, DM, asma, penyakit jantung, ataupun
paru-paru.
 4. Riwayat persalinan sekarang
Klien merasa perut terasa kencang-kencang sering dan terus menerus sejak pagi hari jam
10.00 wib serta keluar lendir darah, dan gerak janin dirasakan aktif kemudian klien diantar
oleh suaminya ke RSJD Dr Amino Gondhohutomo pada tanggal 14 Oktober 2023 pukul
13.00 WIB. Klien melahirkan pervaginam pada pukul 15.58 WIB dengan usia kehamilan
39 minggu 2 hari. Saat dilakukan pengkajian, klien dalam keadaan sadar, keadaan umum
baik, terpasang infus, namun sesekali tampak meringis menahan sakit bekas jahitan saat
bergerak dan klien tampak protektif saat melakukan gerakan.
5. Riwayat KB : Klien mengatakan sebelumnya mengikuti KB suntik
6. Rencana KB : Klien mengatakan sudah memiliki rencana untuk KB
B. DATA POSTNATAL
1. Tanda Vital
- TD 120/88 mmHg
- Nadi 80 x/menit
- Suhu 36,2ºC
- RR 20 x/menit
2. Keadaan umum
Keadaan umum klien baik, kesadaran composmentis GCS 15
3. Payudara
- Kesan umum : Perbesaran payudara simetris kanan dan kiri, alveoli mulai terisi ASI,
aerola berwarna coklat kehitaman.
- Puting susu : Puting menonjol kanan dan kiri dan tidak lecet. ASI sudah keluar sejak
melahirkan.
4. Abdomen
- Keadaan : Keras, tegang
- Diastesis Rectus Abdominalais : Panjang 5 cm, lebar 2 cm
- Fundus uteri : 2 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus : Kuat, keras
5. Lokia
- Jumlah : Klien mengatakan telah menggunakan pembalut 2 kali,
dan terlihat darah merah yang menggumpal lebih banyak dari darah
menstruasi.
- Warna : Klien mengatakan warna merah gelap
 - Konsistensi : Cair
- Bau : Amis
6. Perineum
- Keadaan : Terdapat laserasi perineum grade 1, dilakukan penjahitan
dengan jelujur subkutikuler
- Tanda REEDA : Rednees (tidak kemerahan), Echimosis (tidak kebiruan),
Edema (tidak ada pembengkakan), Dischargment (tidak ada
cairan sekresi yang keluar), Approksimity (-)
- Kebersihan : Tampak bersih
- Hemorhoid : Tidak ada
7. Eliminasi
- Kesulitan BAK : Klien mengatakan tidak ada kesulitan BAK, klien sudah bisa
BAK ke kamar mandi secara mandiri.
- Kesulitan BAB : Klien mengatakan belum BAB setelah melahirkan, sudah
flatus setelah melahirkan.
8. Ekstremitas
- Varises : Tidak ada
- Tanda hooman : Tidak ada
9. Pola tidur
Klien mengatakan sedikit kesulitan tidur karena nyeri pada bekas jahitan di vagina.
10. Asupan nutrisi
Klien mengatakan makan 3x sehari yang memiliki kandungan karbohidrat, protein,
lemak, dan vitamin. Klien juga mengatakan tidak ada permasalahan dalam makan,
namun klien alergi dengan ikan asin. Klien selalu menghabiskan makanannya dan
terkadang ada cemilan selingan makanan seperti buah atau kacang-kacangan.
11. Penyesuaian dengan bayi
Klien mengatakan sangat senang dengan kelahiran bayi perempuannya yang membuat
klien karena yang sebelumnya anak klien laki-laki semua. Klien dan suaminya akan
menjaga bayinya.
12. Data lain yang menunjang
a. Hasil Laboratorium Patologi Klinik tanggal 14 Oktober 2023
 Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal Interpretasi
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 10.4 g/dL 11.7– 15.5 L
Hematokrit 32.1 % 32– 62
Eritrosit 3.82 106/ul 4.4 – 5.9 L
MCH 27.7 Pg 27.00 – 32.00 L
MCV 84 fL 76 - 96
MCHC 32.4 g/dL 29 – 36
Leukosit 6.76 3
10 /ul 3.6 – 11
Trombosit 191 103/ul 150 - 400
RDW 13 % 11.6 - 14.8
MPV 10.7 fL 4.00-11.00
KIMIA KLINIK
Glukosa sewaktu 91 mg/dl 80-160

b. Program Terapi tanggal 14 Oktober 2023

Nama Sediaan Dosis Rute
Asam mefenamat 500 mg/8 jam Oral
Vit. BC/C/SF 1 tab/8 jam Oral
Vit. A 200.000 IU/24 jam Oral
Infus RL + 10 IU oksitosin 20 tpm IV
Sefadroksil 500 mg/12 jam Oral

c. Data Psikososial - Konsep Diri

Gambaran diri Klien tidak ada masalah pada dirinya dan bersyukur atas
lengkapnya anggota tubuh yang dimiliki
Identitas diri Klien berperan sebagai istri dan ibu untuk anak - anaknya
Peran diri Klien sebagai ibu rumah tangga
Ideal diri Klien ingin memberikan ASI ekslusif pada anaknya
Harga diri Klien yakin dapat mengurus anak dan suaminya dengan
baik

d. Kebutuhan aman nyaman

Klien merasakan nyeri pada jalan lahir/vagina. Pada pengkajian nyeri (PQRST)
didapatkan hasil:
P : Nyeri luka jahitan, dirasakan ketika bergerak
Q : Nyeri tajam seperti diiris
 R : Nyeri pada jalan lahir/vagina
S : Skala nyeri 3 (skala 1-10)
T : Hilang timbul (intermitten)
13. Rangkuman
Ny. R P3A0 post partum hari pertama, melahirkan bayi perempuan dalam keadaan sehat.
Saat ini klien mengeluh nyeri pada bekas jahitan episiotomi (skala nyeri 3) dengan onset
nyeri akut. Klien berkeinginan untuk merawat bayinya sendiri dibantu suami, klien juga
ingin memberikan nutrisi ASI kepada bayinya.

C. ANALISA DATA
No. Data Fokus Problem Etiologi
1. DS: Nyeri Agen
akut pencedera
• Klien mengatakan nyeri pada bagian jalan (D. 0077) fisik (rupture
lahir/vagina bekas jahitan perineum)
Hasil pengkajian PQRST
P : Nyeri dirasakan ketika bergerak
Q : Nyeri tajam seperti diiris
R : Nyeri berpusat pada area vagina bekas jahitan
S : Skala nyeri 3 (skala 1-10)
T : Hilang timbul (intermitten)
DO:
• Tampak meringis menahan sakit bekas
jahitan saat bergerak
• Bersikap protektif saat melakukan gerakan
• Terdapat laserasi perineum grade 1,
dilakukan penjahitan dengan jelujur
subkutikuler

2. DS: Menyusui Payudara

• Klien mengatakan ingin memberikan ASI efektif membesar,
ekslusif pada anaknya (D.0028) alveoli mulai
terisi ASI
DO:
• ASI keluar sejak melahirkan
• Payudara membesar simetris kiri dan kanan
 • Tampak bendungan ASI di payudara
• Puting menonjol dan tidak lecet

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut b.d agen pencedera fisik (rupture perineum) d.d mengeluh nyeri, meringis,
dan bersikap protektif saat melakukan gerakan (D. 0077).
2. Menyusui efektif b.d payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI d.d keinginan dan
kepercayaan diri untuk memberikan ASI, dan ASI keluar (D.0028).
 E. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan TTD
1. Nyeri akut b.d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Manajemen Nyeri (I.08238) Yufenty
fisik (rupture perineum) d.d jam diharapkan tingkat nyeri menurun (L.08066), Observasi
dengan kriteria hasil: a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
mengeluh nyeri, meringis, dan frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
a. Keluhan nyeri menurun dari sedang menjadi
bersikap protektif saat cukup menurun b. Identifikasi skala nyeri
b. Meringis menurun Terapeutik
melakukan gerakan (D. 0077)
c. Sikap protektif menurun a. Berikan terapi non farmakologi berupa terapi
relaksasi tarik nafas dalam

2. Menyusui efektif b.d payudara Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 Promosi ASI Eksklusif (I.03135) Yufenty
membesar, alveoli mulai terisi jam diharapkan status menyusui membaik (L.03029), Terapeutik
dengan kriteria hasil:
ASI d.d keinginan dan a. Fasilitasi ibu untuk rawat gabung (rooming
a. Perlekatan bayi pada payudara ibu meningkat
kepercayaan diri untuk b. Kemampuan ibu memposisikan bayi dengan in)
benar meningkat b. Diskusikan dengan keluarga tentang ASI
memberikan ASI, dan ASI eksklusif
c. Tetesan ASI meningkat
keluar (D.0028) Edukasi
a. Jelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan bayi
b. Jelaskan pentingnya menyusui di malam hari
untuk mempertahankan dan meningkatkan
produksi ASI
c. Jelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI (BB
bayi meningkat, BAK lebih dari 10 kali
 perhari, warna urine tidak pekat)
d. Anjurkan ibu menyusui segera mungkin
setelah melahirkan
e. Anjurkan ibu memberikan nutrisi pada bayi
hanya dengan ASI sampai dengan usia 6
bulan
F. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Hari, No
Implementasi Evaluasi Formatif TTD
Tanggal/jam Dx
Sabtu, 14 Oktober 1 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, S: Yufenty
2023 frekuensi, kualitas, intensitas nyeri Klien mengatakan nyeri pada bagian jalan
Jam 21.00 2. Mengidentifikasi skala nyeri lahir/vagina bekas jahitan
3. Memberikan terapi non farmakologi berupa Hasil pengkajian PQRST
terapi relaksasi tarik nafas dalam saat muncul
P : Nyeri dirasakan ketika bergerak
rasa nyeri
Q : Nyeri tajam seperti diiris
R : Nyeri berpusat pada area vagina bekas jahitan
S : Skala nyeri 3 (skala 1-10)
T : Hilang timbul (intermitten)
O:
- Klien tampak meringis menahan sakit bekas
jahitan saat bergerak
- Klien bersikap protektif saat melakukan
gerakan
- Terdapat laserasi perineum grade 2, dilakukan
penjahitan dengan jelujur subkutikuler
Sabtu, 14 Oktober 2 1. Memfasilitasi ibu untuk rawat gabung S: Yufenty
2023 (rooming in) - Klien mengatakan ingin memberikan ASI
Jam 21.30 2. Mendiskusikan dengan keluarga tentang ASI ekslusif pada anaknya
eksklusif
3. Menjelaskan manfaat menyusui bagi ibu dan
 bayi O:
4. Menjelaskan pentingnya menyusui di malam - ASI keluar sejak melahirkan
hari untuk mempertahankan dan - Payudara membesar simetris kiri dan kanan
meningkatkan produksi ASI
- Tampak bendungan ASI di payudara
5. Menjelaskan tanda-tanda bayi cukup ASI
(BB bayi meningkat, BAK lebih dari 10 kali - Puting menonjol dan tidak lecet
perhari, warna urine tidak pekat)
6. Menganjurkan ibu menyusui segera mungkin
setelah melahirkan
7. Menganjurkan ibu memberikan nutrisi pada
bayi hanya dengan ASI sampai dengan usia 6
bulan
G. EVALUASI
No Hari, No. Evaluasi Sumatif TTD
Tanggal/jam Dx
1 Sabtu, 14 1 S: Yufenty
Oktober 2023 • Klien mengatakan terkadang masih merasakan nyeri dibagian jalan
Jam 21.45 lahir/vagina bekas jahitan, namun dengan tekhnik nafas dalam yang
dilakukannya membuat rasa nyeri mulai berkurang.
Hasil pengkajian PQRST
P : Nyeri timbul ketika digunakan untuk bergerak
Q : Nyeri tajam seperti diiris
R : Nyeri berpusat pada area vagina bekas jahitan
S : Skala nyeri 2 (skala 1-10)
T : Hilang timbul (intermitten)
O:
- Klien sudah kelihatan tenang, namun sesekali masih tampak meringis
menahan sakit bekas jahitan saat bergerak
- Klien bersikap protektif saat melakukan gerakan
- Terdapat laserasi perineum grade 1, dilakukan penjahitan dengan
jelujur subkutikuler
A:
Nyeri akut
P:
Lanjutkan intervensi
2 Sabtu, 14 2 S: Yufenty
Oktober 2023
- Klien mengatakan sudah memahami manfaat ASI untuk bayi dan akan
Jam 22.00
memberikan nutrisi hanya berupa ASI sampai usia 6 bulan
- Klien mengatakan baru mengetahui tanda-tanda bayi cukup ASI
O:
- Klien tampak memberikan ASI pada bayinya
- Klien tampak percaya diri memberikan ASI pada bayinya
A:
Menyusui efektif

P:
Lanjutkan intervensi
 DAFTAR PUSTAKA

Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia
(Cetakan II). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Tim Pokja SIKI DPP PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia
(Cetakan II). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional
Indonesia.

Tim Pokja SLKI DPP PPNI. (2018). Standar Luaran Keperawatan Indonesia (Cetakan
I). Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.