TUGAS MATA KULIAH KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

KASUS KARDIOVASKULER

Dosen Pembimbing : Ns. Yuni Dwi Hastuti, M.Kep

Disusun Oleh : Kelompok 2

1. Sherlynce Natonis / NIM 22020121183233

2. Yufenty Christin Harsel/ NIM 22020121183234
3. Wiwien Permata Sekoni/ NIM 22020121183235
4. Desy Karina Adang/ NIM 22020121183241

PRODI KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO
2022
KASUS PEMICU STUDI KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA GANGGUAN
SISTEM KARDIOVASKULER

KASUS II

Seorang laki laki usia 55 tahun dirawat diruang perawatan jantung dengan diagnosis medis
Congestive Heart Failure (CHF) NYHA III. Pasien saat ini mengeluh mudah lelah saat
beraktivitas ringan dan sesak napas terutama saat berbaring dan saat malam hari. Frekuensi
pernapasan 25 kali/menit dan terlihat penggunaan otot bantu pernapasan. Sesak napas ini
membuat pasien sulit untuk tidur nyenyak. Klien telah mendapatkan terapi oksigen nasal
kanul 4 liter/menit. Klien juga mengalami edema pada ekstremitas bawah kanan dan kiri
dengan derajat edema derajat 2. Hasil pengukuran tekanan darah saat ini menunjukkan hasil
150/100 mmHg. Perawat belum memiliki hasil pengukuran JVP.

Kelompok 3
1. Desy Karina Adang
2. Yufenty Christin Harsel
3. Sherlynce Natonis
4. Wiwien Permata Sekoni
 ANALISA DATA
1 DS : Pola nafas Kelemahan otot

a. Pasien mengeluhkan tidak efektif pernafasan

sesak napas terutama

saat berbaring dan saat
malam hari
DO :

a. Frekuensi pernapasan 25
kali/menit,
b. terlihat penggunaan otot
bantu pernapasan

2 DS : Penurunan
Perubahan preload /
a. Pasien mengeluhkan curah perubahan afterload /
mudah lelah saat jantung perubahan kontraktilitas
beraktivitas ringan
b. Pasien mengeluhkan
sesak napas terutama
saat berbaring dan saat
malam hari
c. Pasien mengatakan
sesak napas ini
membuat pasien sulit
untuk tidur nyenyak.
 DO :

a) Tampak edema pada

ekstremitas bawah kanan
dan kiri dengan
b) Derajat edema derajat 2
c) Tensi:150/100mmHg

3
DS : Pasien mengeluhkan sesak
Gangguan Ketidakseimbangan
napas terutama saat berbaring
Pertukaran Ventilasi- Perfusi
dan saat malam hari
Gas

DO :
- Pola napas abnormal :
Frekuensi Pernapasan
25x/menit
- Terlihat penggunaan otot
bantu pernapasan

4
DS :
Gangguan Sesak Nafas
a. Pasien mengeluhkan sesak
pola tidur
napas terutama saat berbaring
dan saat malam hari
b. Pasien mengatakan sesak
napas membuat pasien sulit
untuk tidur nyenyak

DO:
a. Frekuensi pernapasan 25
kali/menit
Daftar Prioritas Diagnosa Keperawatan :

1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan Kelemahan otot pernafasan

2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan Perubahan preload / perubahan
afterload / perubahan kontraktilitas
3. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
4. Gangguan pola tidur berhubungan dengan sesak nafas
 INTERVENSI (RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN)
No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
1 Diagnosa : Tujuan : (Dukungan Ventilasi I.01002)
Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan Tindakan diharapkan pola nafas
b/d kelemahan otot 1.1 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu
pernapasan membaik nafas
1.2 Identifikasi efek perubahan posisi terhadap
Data Subjektif status pernafasan
Kriteria Hasil :
a. Pasien mengeluhkan 1.3 Monitor status respiratori dan oksigenasi
(pola nafas L.01004) (frekuensi, kedalaman, usaha nafas,bunyi
sesak napas terutama
1. Frekuensi nafas dalam batas normal nafas tambahan, saturasi oksigen)
saat berbaring dan saat 1.4 Posisikan semi fowler atau fowler
2. Tidak ada pengguanaan otot bantu pernafasan
malam hari 1.5 Fasilitasi mengubah poisis senyaman
3. Pasien tidak menunjukkan tanda dipsnea mungkin
Data Objektif :
1.6 Beri oksigenasi sesuai kebutuhan
a. Frekuensi pernapasan 25
kali/menit,
b. terlihat penggunaan otot Pengaturan posisi (I.01019)
bantu pernapasan 1.1 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
mengubah posisi
1.2 Tempatkan pada tempat tidur terapeutik yang
tepat
1.3 Tempatkan pada posisi terapeutik
1.4 Atur posisi tidur yang disukai jika tidak
kontraindikasi
1.5 Atur posisi yang mengurangi sesak (posisi tidur
semi fowler 45 derajat)
1.6 Tinggikan bagian tempat tidur bagian kepala
1.7 Beri bantal yang tepat pada leher.
2 Diagnosa: Tujuan : Perawatan jantung( I.02075)
Penurunan curah jantung Setelah dilakukan tindakan, diharapkan
berhubungan dengan 1.1 Identifikasi tanda dan gejala sekunder
Perubahan preload / perubahan curah jantung meningkat penurunan curah jantung (Peningkatan
afterload / perubahan BB,hepatomegaly, distensi vena
kontraktilitas jugolaris,palpitasi,ronkhi basah, oliguria, batuk,
Kriteria Hasil : kulit pucat)
Data Subjektif :
1.2 Monitor tekanan darah
(curah jantung L.02008)
a. Pasien mengeluhkan 1.3 Monitor EKG 12 sadapan
mudah lelah saat 1. Tanda vital dalam rentang normal 1.4 Monitor aritmia (kelainan irama jantung dan
beraktivitas ringan frekuensi)
2. Kekuatan nadi perifer meningkat
1.5 Posisikan pasien semi fowler atau fowler
b. Pasien mengeluhkan
3. Tidak ada edema dengan kaki kebawa atau posisi nyaman
sesak napas terutama 1.6 Berikan diit jantung yang sesuai ( batasi asupan
saat berbaring dan saat natrium, kafein, rendah kolesterol dan rendah
malam hari lemak)
c. Pasien mengatakan 1.7 Berikan dukungan emosional dan spiritual
sesak napas ini
membuat pasien sulit Manajemen cairan (I.03098)
untuk tidur nyenyak 1.1 Monitor status hidrasi (frekuensi nadi,kekuatan
Data Obyektif : nadi,akral, tekanan darah)
a) Tampak edema pada 1.2 Monitor berat badan harian
ekstremitas bawah 1.3 Monitor berat badan sebelum dan setelah
kanan dan kiri dengan analisis
b) Derajat edema derajat 2 1.4 Monitor hasil pemeriksaan lab(perifer lengkap,
elektrolit,ureum,kreatinin,uji fungsi hati)
c) Tensi:150/100mmHg 1.5 Monitor status haemodinamik (JVP, MAP,
CVP, PAP jika tersedia)
1.6 Catat intake output dan hitung balance cairan
24 jam
1.7 Kolaborasi pemberian diuretic
3 Diagnosa : Tujuan : Terapi Oksigen (I.01026)
Gangguan Pertukaran gas Setelah dilakukan tindakan, diharapkan
1.1 Monitor kecepatan aliran Oksigen
berhubungan dengan Pertukaran Gas meningkat
1.2 Monitor posisi alat terapi Oksigen
Ketidakseimbangan Ventilasi-
1.3 Monitor aliran Oksigen secara periodic dan
Perifer Kriteria Hasil :
pastikan fraksi yang diberikan cukup
Data Subjektif : Pasien (Pertukaran Gas L.01003)
1.4 Monitor efektifitas terpi Oksigen (mis : analisa
mengeluhkan sesak napas 1. Tidak Sesak napas (Dyspnea)
gula darah) jika perlu
terutama saat berbaring dan 2. Pola Napas Normal
1.5 Monitor tanda-tanda hipoventilasi
saat malam hari 3. Frekuensi pernapasan normal 1.6 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi
Oksigen
Data Objektif :
1.7 Monitor integrasi mukosa hidung akibat
- Pola napas abnormal :
pemasangan oksigen
Frekuensi Pernapasan
1.8 Pertahankan kepatenan jalan napas
25x/menit
1.9 Tetap berikan Oksigen saat pasien
- Terlihat penggunaan
ditransportasi
otot bantu pernapasan
1.10 Kolaborasi penentuan dosis Oksigen
1.11 Kolaborasi penggunaan Oksigen saat
aktivitas dan atau tidur
4 Diagnosa: Tujuan : Dukungan tidur (I.09265)
Gangguan pola tidur Setelah dilakukan tindakan, diharapkan
1.1 Identifikasi factor pengganggu tidur (fisik/atau
berhubungan dengan sesak Pola tidur membaik
psikologi
Data Subjektif : Kriteria Hasil :
1.2 Modifikasi lingkungan (mis. Pencahayaan,
a. Pasien mengeluhkan sesak (Pola tidur L.02045)
kebisingan,suhu,tempat tidur)
napas terutama saat 1. Keluhan sulit tidur menurun
1.3 Lakukan prosedur untuk meningkatkan
berbaring dan saat malam 2. Keluhan istirahat tidak cukup menurun
kenyamanan (mis. Pengaturan posisi,pijat dll)
hari
b. Pasien mengatakan sesak
Pengaturan posisi (I.01019)
napas membuat pasien
1.8 Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah
sulit untuk tidur nyenyak
mengubah posisi
1.9 Tempatkan pada tempat tidur terapeutik yang
Data objektif:
tepat
a. Frekuensi pernapasan 25
1.10 Tempatkan pada posisi terapeutik
kali
1.11 Atur posisi tidur yang disukai jika tidak
b. terlihat penggunaan otot
kontraindikasi
bantu pernapasan
1.12 Atur posisi yang mengurangi sesak (posisi
tidur semi fowler 45 derajat)
1.13 Tinggikan bagian tempat tidur bagian
kepala
1.14 Beri bantal yang tepat pada leher
SOP PEMBERIAN POSISI DAN PEMERIKSAAN JUGULAR VEIN PRESSURE
( JVP)

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH 2

Dosen Pengampu : Ns. Yuni Dwi Hastuti. S.Kep, M.Kep

oleh:

Sherlynce Natonis 22020121183233

Yufenty Christine Harsel 22020121183234

Wiwien Permata Sekoni 22020121183235

Desy Karina Adang 22020121183241

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS DIPONEGORO

2022
 SOP PEMBERIAN POSISI

No Pemberian Posisi Gambar

1 Posisi Fowler
Definisi:
Posisi fowler adalah posisi setengah duduk
atau duduk, dimana bagian kepala tempat
tidur lebih tinggi atau dinaikkan. Posisi ini
dilakukan untuk mempertahankan
kenyamanan dan memfasilitasi fungsi
pernapasan pasien.
Tujuan posisi fowler:
1. Mengurangi komplikasi akibat
immobilisasi.
2. Meningkatkan rasa nyaman
3. Meningkatkan dorongan pada diafragma
sehingga meningkatnya ekspansi dada
dan ventilasi paru
4. Mengurangi kemungkinan tekanan pada
tubuh akibat posisi yang menetap
Indikasi
1. Pada pasien yang mengalami gangguan
pernapasan
2. Pada pasien yang mengalami imobilisasi
Cara kerja :
1. Jelaskan prosedur yang akan dilakukan.
2. Dudukkan pasien
3. Berikan sandaran atau bantal pada
tempat tidur pasien atau atur tempat
tidur.
4. Untuk posisi semi fowler (30-45˚) dan
untuk fowler (90˚).
5. Anjurkan pasien untuk tetap berbaring
setengah duduk.

2 Posisi Semi Fowler

Semi fowler adalah sikap dalam posisi
setengah duduk 150-600
Tujuan:
1. Mobilisasi
2. Memerikan perasaan lega pada klien
sesak nafas
3. Memudahkan perawatan misalnya
memberikan makan
 Cara / prosedur
1. Mengangkat kepala dari tempat tidur
kepermukaan yang tepat ( 45-90 derajat)
2. Gunakan bantal untuk menyokong
lengan dan kepala klien jika tubuh
bagian atas klien lumpuh
3. Letakan bantal di bawah kepala klien
sesuai dengan keinginan klien, menaikan
lutut dari tempat tidur yang rendah
menghindari adanya tekanan di bawah
jarak poplital ( di bawah lutut )
3 Posisi Supine
Posisi telentang dengan pasien menyandarkan
punggungnya agar dasar tubuh sama dengan
kesejajaran berdiri yang baik bertujuan untuk
meningkatkan kenyamanan pasien dan
memfasilitasi penyembuhan terutama pada
pasien pembedahan atau dalam proses
anestesi tertentu.
Indikasi
1. Pasien dengan tindakan post anestesi
atau penbedahan tertentu
2. Pasien dengan kondisi sangat lemah atau
koma

4 Posisi Lateral
Posisi miring dimana pasien bersandar
kesamping dengan sebagian besar berat tubuh
berada pada pinggul dan bahu bertujuan
untuk:
1. Mempertahankan body aligement
2. Mengurangi komplikasi akibat
immobilisasi
3. Meningkankan rasa nyaman
4. Mengurangi kemungkinan tekanan yang
menetap pada tubuh akibat posisi yang
menetap.
Indikasi
1. Pasien yang ingin beristirahat
2. Pasien yang ingin tidur
3. Pasien yang posisi fowler atau dorsal
recumbent dalam posisi lama
4. Penderita yang mengalami kelemahan
dan pasca operasi.
 SOP PEMERIKSAAN JVP
No. Dokumen No Revisi Halaman

STANDAR Tanggal Terbit Disetujui oleh,

OPERSASIO
NAL
PROSEDUR
..........................................
Pengertian 1. Tekanan Vena Jugularis merupakan gambaran/cerminan secara
tidak langsung atas fungsi pemompaan ventrikel. Karena setiap
kegagalan pemompaan ventrikel menyebabkan terkumpulnya
darah lebih banyak pada sistem vena.
2. Dengan inspeksi dapat tampak apakah vena jugularis
mengembang dengan nyata atau tidak.

Tujuan 1. Tindakan pemeriksaan fisik untuk mengidentifikasi adanya

kegagalan pemompaan ventrikel akibat adanya gangguan/penyakit
pada jantung.
2. Menilai adanya keadaan hidrasi yang over load.
Kebijakan Pengukuran vena jugularis di lakukan ketika terdapat tanda
permasalahan atau kegagalan jantung pada klien, seperti hypertrofi
ventrikel kanan , stenosis katup trikuspid.
Petugas Perawat
Peralatan a. 2 buah mistar
b. Spidol/bolpoin
c. Penlight/senter
Instruksi Kerja 1. Fase Pra Interaksi
a. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
b. Mencuci tangan
 2. Fase Orientasi
a. Memberikan salam sebagai pendekatan terapeutik
b. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan kepada klien
c. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan
3. Fase Kerja
a. Posisikan pasien senyaman mungkin.
b. Atur posisi tempat tidur/bed pasien pada posisi semifowler
(antara 30-45 derajat).
c. Anjurkan pasien untuk menengok ke kiri.
d. Identifikasi vena jugularis.
e. Tentukan undulasi pada vena jugularis (titik teratas pada pulsasi
vena jugularis). Caranya adalah bendung vena dengan cara
mengurut vena kebawah lalu dilepas.
f. Tentukan titik angel of Louis pada sternum. Titik tersebut
letaknya dekat dengan angulus Ludovici.
g. Dengan mistar pertama proyeksikan titik tertinggi pulsasi vena
secara horizontal ke dada sampai titik manubrium sterni.
h. Kemudian mistar kedua letakkan vertikal dari angel of Louis
pada sternum.
i. Lihatlah hasil pengukuran dengan melihat hasil angka pada
mistar vertikal (pertemuan antara mistar horizontal dan vertical).
Hasil pembacaan ditambahkan dengan angka 5 cm, karena
diasumsikan jarak antara angel of Louis dengan atrium kanan
adalah sekitar 5 cm.
j. Nilai normal dari pengukuran JVP adalah kurang dari 8 cmH2O.
k. Membereskan alat alat
4. Fase terminasi
a. Melakukan evaluasi tindakan
b. Melakukan kontrak untuk kegiatan selanjutnya
c. Berpamitan dengan klien
d. Mencuci tangan
e. Mendokumentasikan hasil kegiatan
Unit terkait RAWAT JALAN, UGD, KABER/ KAWASAN BERKAITAN ,
PUSKUSMAS PEMBANTU, POLINDES/POLIKLINIK DESA