Assessment

Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Plan Implementasi Evaluasi

Dan Therapy)
NDx. 1. NDx. 1. - Klien tampak - Cek darah lengkap Tujuan: 1.1. memonitoring Pukul 13.47 wita
Ketidakefektifan - Keluarga klien kesulitan bernapas dan KDL Setelah dilakukan tindakan status oksigenasi S: klien mengatakan
pola nafas mengatakan - Kesadaran: CM - Pemberian terapi keperawatan dalam waktu 1 1.2. mengatur posisi sesak berkurang, sudah
klien punya - TTV: TD= 130/90 O2 NRM 10 liter x 8 jam diharapkan masalah kien semifowler lebih mendingan
Selasa, 09 april riwayat asma mmhg, N= 112x/m, ketidakefektifan pola nafas
- Pemberian terapi 1.3. menyanggah
2019 yang sudah lama S= 36,5°C, RR= klien dapat teratasi O: klien mampu
nebulasi dengan badan klien dengan
11.30 wita tidak muncul dan 34x/m menyampaikan apa
tiba-tiba kambuh - Bunyi nafas ventolin 1 ampul meninggikan bed
Kriteria Hasil (NOC): yang dirasakan secara
- Keluarga klien terdengar wheezing - Hasil Laboratorium bagian kepala
Respon Ventilasi Mekanik: verbal tanpa sesak dan
mengatakan disertai batuk-batuk darah dengan nilai 1.4. meninggikan
Dewasa batuk
bapaknya tiba- - Tampak kritis: - Saturasi Oksigen (3 = kepala bed klien
tiba sesak nafas penggunaan otot  Eritrosit 4.69 deviasi sedang dari 1.5. Memonitor ABC,
nya kambuh bantu pernafasan 106/μL kisaran normal) dan SpO2 A:
setelah - SpO2 = 64%  Hemoglobin - Gerakan dinding dada -> EP: ABC= Paten,
beraktivitas pagi 13.7 g/dL asimetris (5 = tidak ada) SpO2= 96-98% naik kriteria hasil:
tadi  PDW 15.6 fL - Hipoksia (4 = ringan) turun
 Neutrofil# 7.5 1.6. melakukan - Saturasi oksigen
103/ μL tindakan kolaborasi dari 64% menjadi
Intervensi (NIC): pemberian obat terapi 97%
Pengaturan posisi nebulizer dengan
1.1. Monitor status - Gerakan dinding
ventolin 1 ampul dan
oksigenasi (sebelum dan dada simetris kiri
pemberian injeksi obat
sesudah perubahan posisi) dexamethason 2 dan kanan
1.2. posisikan pasien untuk ampul per iv venflon,
- Hipoksia berat
mengurangi dypsnea (posisi dan aminofilin 1½
menjadi ringan
semi fowler) ampul drip dengan
1.3. sanggah ddengan cairan RL per iv
sandaran yang sesuai sesuai dengan P: Intervensi 1.1., 1.2.,
1.4. Tinggikan kepala tempat instruksi dari dpjp. 1.3., 1.4., dan 1.5.
tidur dipertahankan.

Bantuan Ventilasi
1.5. Monitor efek-efek
perubahan posisi pada
oksigenasi: ABC, SaO2
1.6. Beri obat (inhaler,
bronkodilator)
 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Plan Implementasi Evaluasi
Dan Therapy)
NDX. 2. NDX. 2 NDX. 2 - Cek darah Tujuan: 1.1. memonitoring Pukul 09.30 wita
Ketidakefektifan - Keluarga klien - Terdapat Lengkap dan KDL Setelah dilakukan tindakan status oksigenasi S: -
pola nafas mengatakan penumpukan - Pemeriksaan foto keperawatan dalam waktu 1 1.2. mengatur posisi
ibunya muntah cairan pada rontgen x 8 jam diharapkan masalah kien semifowler
Rabu, 10 april ketidakefektifan pola nafas
setelah sarapan rongga mulut klien - CT-Scan = 1.3. menyanggah
2019 klien dapat teratasi
Pukul 08.15 pagi dan mandi - Suara nafas ICH+IVH badan klien dengan O:
wita kemudian tidak gurgling - Pemeriksaan EKG
Kriteria Hasil (NOC):
meninggikan bed
sadarkan diri - Terdapat banyak - Pemberian terapi
Respon Ventilasi Mekanik:
bagian kepala - Saturasi oksigen
bekas muntahan O2 NRM 10LPM
Dewasa
1.4. meninggikan meningkat dari 85%
di pakaian klien - Saturasi Oksigen (3 = kepala bed klien menjadi 91%
- Suara nafas deviasi sedang dari 1.5. Memonitor ABC,
gurgling kisaran normal) dan SpO2 - Gerakan dinding
- TTV: TD= - Gerakan dinding dada -> EP: ABC= Paten, dada simetris
220/160mmhg, asimetris (5 = tidak ada) SpO2= 85% menjadi
- Hipoksia (4 = ringan) - Suara nafas masih
N= 127x/m, RR= 91%
terdengar sedikit
30x/m, T= 37,8°C 1.6. melakukan cuci
tangan gurgling
- SpO2 = 85%
1.7. melakukan - RR = 25x/m
Intervensi (NIC):
universal precaution
Pengaturan posisi
-> EP: menggunakan
1.1. Monitor status
handscoon dan
oksigenasi (sebelum dan
masker
sesudah perubahan posisi) A:
1.8. mengauskultasi
1.2. posisikan pasien untuk - Masalah saturasi
suara nafas sebelum
mengurangi dypsnea (posisi oksigen dari
dan sesudah suction
semi fowler) indikator 2
-> EP: sebelum di
1.3. sanggah ddengan meningkat menjadi
suction suara nafas
sandaran yang sesuai indikator 3
gurgling disertai - Gerakan dada
1.4. Tinggikan kepala tempat
penumpukan cairan di menjadi simetris
tidur
mulut - Hipoksia berat
1.9. monitor status menjadi hipoksia
Bantuan Ventilasi
oksigenasi pasien. sedang
1.5. Monitor efek-efek
perubahan posisi pada
oksigenasi: ABC, SaO2
P: Intervensi 1.2, 1.5,
1.6, 1.7, 1.8, 1.9
dilanjutkan.
Penghisapan Lendir pada
jalan nafas
1.6. Lakukan tindakan cuci
tangan
1.7. lakukan tindakan
universal precaution
1.8. auskultasi suara nafas
sebelum dan sesudah
tindakan suction
1.9. monitor status
oksigenasi pasien.
 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Plan Implementasi Evaluasi
Dan Therapy)
NDX. 1 NDX. 1. Konstipasi - P: belum ada BAB Klien dilakukan Tujuan: 1.1. mengikuti prinsip Pukul 11.47 wita
Konstipasi - Klien sejak 3 hari lalu pemeriksaan DL dan Setelah dilakukan tindakan 7 benar S:
mengatakan setelah perjalanan hasilnya semua keperawatan dalam waktu 1 -> EP: identifikasi 7 - Keluarga klien
Kamis, 11 April perut terasa jauh, Q: seperti normal x 8 jam diharapkan masalah benar sebelum melaporkan kepada
2019 ketidakefektifan pola nafas perawat bahwa klien
nyeri karena kencang, dan tindakan
Pukul 10.14 klien dapat teratasi sudah bisa BAB
wita susah BAB sejak melilit, R: 1.2. membantu pasien
3 hari yll abdomen bagian mengatur posisi sim - Klien mengatakan
Kriteria Hasil (NOC): nyeri perutnya
bawah, S: skala 4, Eliminasi Usus
miring ke kiri
berkurang setelah
T: terus menerus - Pola eliminasi (5= tidak
-> EP: klien mampu
BAB
muncul terganggu)
mengikuti instruksi
- TTV: TD= 131/97 - Kemudahan BAB (4=
1.3. menginstruksikan
mmhg, N= 97x/m, sedikit terganggu)
klien untuk mengambil
S= 36,2°C, RR= - Pengeluaran feses
nafas dalam melalui
20x/m tanpa bantuan (5 =
mulut O:
- Ekspresi wajah tidak terganggu)
1.4. memasukkan
klien sedikit obat suppo melalui - Pola eliminasi mulai
Indikator: membaik
meringis menahan anus, dan mendorong
1 = sangat terganggu
nyeri perut dinding rektum
2 = banyak terganggu - Klien sudah tidak
1.5. menginstruksikan
3 = cukup terganggu mengalami kesulitan
klien untuk tetap
4 = sedikit terganggu BAB
miring selama 5 menit
5 = tidak terganggu
1.6. memonitor - Pengeluaran feses
adanya efek tanpa bantuan
pengobatan
Intervensi (NIC): -> EP: setelah 10
Pemberian obat : Rektum menit pemberian obat
1.1. ikuti prinsip 7 benar klien sudah mulai BAB
pemberian obat A:Masalah susah BAB
1.2. bantu pasien dengan aatau Konstipasi
posisi sim miring ke kiri teratasi
dengan tungkai bagian atas
fleksi
1.3. instruksikan pasien
untuk mengambil nafas P: intervensi 1.1, 1.2,
dalam melalaui mulut dan 1.3, 1.4, 1.5, dan 1.6
merelaksasikan spinkter ani dihentikan.
1.4. masukkan obat
suppositoria melalui anus,
spinkter ani internal, dan
mendorong dinding rektum
1.5. instruksikan klien untuk
tetap miring selama 5 menit
1.6. monitor adanya efek
dari pengobatan
 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Plan Implementasi Evaluasi
Dan Therapy)
NDX. 1. NDX 1. NDX 1. - Klien dilakukan Tujuan: 1.1. memonitoring
Ketidakefektifan - Klien mengeluh - Klien tampak pemeriksaan EKG Setelah dilakukan tindakan status oksigenasi S: klien mengatakan
pola nafas sesak nafas kesulitan bernapas dengan hasil sinus keperawatan dalam waktu 1 1.2. mengatur posisi sesak berkurang
- Klien - Kesadaran: CM rhytm x 8 jam diharapkan masalah kien semifowler
Jum’at 12 april mengatakan - TTV: TD= 150/90 ketidakefektifan pola nafas O: klien tampak
1.3. menyanggah
2019 bahwa ia mmhg, N= 98x/m, klien dapat teratasi kooperatif, RR: 20x/m
badan klien dengan
Pukul 21.08 memiliki riwayat S= 36,5°C, RR=
wita penyakit asma meninggikan bed
24x/m Kriteria Hasil (NOC):
sejak 1 tahun - Bunyi nafas bagian kepala A:
Respon Ventilasi Mekanik:
terakhir terdengar vesikuler 1.4. meninggikan
Dewasa
- Klien - Tampak kepala bed klien kriteria hasil:
- Saturasi Oksigen (3 =
mengatakan penggunaan otot deviasi sedang dari 1.5. Memonitor ABC,
sebelum asma bantu pernafasan dan SpO2 - Saturasi oksigen
kisaran normal)
kambuh klien - Tampak retraksi -> EP: ABC= Paten, dari 87% menjadi
- Gerakan dinding dada
habis jalan-jalan dinding dada asimetris (5 = tidak ada) SpO2= 98% 98%
dengan cucunya - SpO2 = 87% - Hipoksia (4 = ringan) 1.6. melakukan
- Gerakan dinding
tindakan kolaborasi
dada simetris kiri
pemberian obat terapi
Intervensi (NIC): dan kanan
nebulizer dengan
Pengaturan posisi ventolin 1 ampul - Hipoksia sedang
1.1. Monitor status
menjadi ringan
oksigenasi (sebelum dan
sesudah perubahan posisi)
1.2. posisikan pasien untuk P: Intervensi 1.1., 1.2.,
mengurangi dypsnea (posisi 1.3., 1.4., dan 1.5.
semi fowler) dipertahankan.
1.3. sanggah ddengan
sandaran yang sesuai
1.4. Tinggikan kepala tempat
tidur

Bantuan Ventilasi
1.5. Monitor efek-efek
perubahan posisi pada
oksigenasi: ABC, SaO2
1.6. Beri obat (inhaler,
bronkodilator)
 Assessment
Tanggal/Jam Subjektif Objektif (Laboratorium Plan Implementasi Evaluasi
Dan Therapy)
NDX. 1 Nyeri NDX. 1 NDX. 1 - Klien dilakukan Setelah dilakukan tindakan 1.1. menggunakan
akut - Klien mengeluh - Klien tampak cek DL dan KDL. keperawatan dalam waktu 1 pendekatan yang Pukul 23.45 wita
nyeri di ulu meringis x 2 jam diharapkan masalah S: Klien mengatakan
Hasil: semua tenang dan
Sabtu, 13 April hatinya - Tubuh klien tampak nyeri akut klien dapat perasaan sudah
hasil Lab dalam meyakinkan
2019 - Klien kaku teratasi enakan, nyeri sudah
batas normal 1.2. berada disisi klien berkurang, dan badan
Pukul 22.31 mengatakan - Kesadaran: CM
- Klien diberikan untuk meningkatkan sudah tidak terasa kaku
wita badannya terasa - TTV: TD= 117/72 Kriteria Hasil (NOC):
kaku dan kram mmhg, N= 84x/m, injeksi ranitidin rasa aman dan
Tingkat Kecemasan
dibeberapa S= 37,2°C, RR= per IV sesuai mengurangi ketakutan O:
- Perasaan gelisah (4)
bagian tubuh 20x/m advis dpjp 1.3. mendorong - Perasaan gelisah
- Otot tegang (4)
- SpO2 = 99% teman klien untuk sudah berkurang
- Tidak dapat
mendampingi klien - Tidak ada
beristirahat (4)
dengan cara yang keteganganotot
tepat. - Klien dapat
1.4. melakukan beristirahat dengan
Intervensi (NIC):
usapan pada baik
Pengurangan kecemasan
punggung klien
1.1. gunakan pendekatan
dengan cara yang A: Masalah nyeri akut
yang tenang dan
tepat dapat teratasi
meyakinkan
1.2. berada disisi klien untuk
meningkatkan rasa aman P: intervensi 1.1, 1.2,
dan mengurangi ketakutan 1.3, dan 1.4 dihentikan.
1.3. dorong keluarga atau
kerabat klien untuk
mendampingi klien dengan
cara yang tepat.
1.4. lakukan usapan pada
punggung klien dengan cara
yang tepat