RESUME KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

PADA Tn. U DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL NAPAS TIPE 2

DI RUANG ICCU RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIBINONG

Nama Mahasiswa : Nadila Dyah Lestari

Nama Klien : Tn. U

No. RM : 11326427

Tanggal Masuk : 14 Mei 2023

Tanggal Pengkajian : 22 Mei 2023

Diagnose Medis : Gagal napas tipe 2

 Diagnose Rencana Keperawatan Nama/
Data Implementasi Evaluasi
Keperawatan Tujuan Intervensi paraf
DS: Gangguan Setelah dilakukan Pemantauan Respirasi 09.00 S:
1. Klien Pertukaran tindakan (I.01014) - Mengecek suhu aksila - Klien
mengatakan Gas keperawatan 1 x Observasi: mengatakan
sesak napas (D.0003) 24 jam, 1. Monitor frekuensi, 09.30 masih
sejak 1 berhubungan diharapkan irama, kedalaman - Pemasangan DC merasakan
minggu dengan pertukaran gas dan upaya napas - Berkolaborasi sesak dan
2. Klien alveolus- meningkat, 2. Monitor pola pemberian cairan batuk
mengatakan kapiler Dengan kriteria napas (seperti elektrolit O:
tidak merasa hasil : bradypnea, - Memonitor upaya - Klien tampak
sesak napas 1. Dispnea takipnea, napas masih batuk
jika menurun hiperventilasi, - Memonitor saturasi - Klien masih
posisinya 1 2 3 4 5 kussmaul, oksigen tampak
semifowler Cheyne-stokes, terpasang
DO: biot, ataksik) 09.45 BiPAP 30%
1. Klien 2. PCO2 3. Monitor - Memberikan susu MC - Suhu : 34,1˚C
terpasang membaik kemampuan batuk PO - TTV
Bi-PAP 30% 1 2 3 4 5 efektif TD: 128/69
2. Pola napas 4. Monitor adanya 10.35 mmHg
klien teratur produksi sputum - Aff DC N: 88 x/menit
saat 5. Monitor saturasi RR: 18
 terpasang 3. PH arteri oksigen x/menit
oksigen membaik 6. Monitor nilai 10.50 SpO2: 100%
3. Hasil AGD 1 2 3 4 5 analisa gas darah - Melakukan setting - MC PO 6 x
FiO2 : 30 Terapeutik: infuse pump KIDMIN 200
SaO2 : 98% 1. Atur interval 200 ml/12 jam - Hasil AGD
PO2 : 104 4. Pola napas pemantauan - Pengambilan sampel PO2 : 104
PCO2 : 66 membaik respirasi sesuai sputum untuk TCM PCO2 : naik 66
Ph : 7,48 1 2 3 4 5 kondisi klien Ph : naik 7,48
HCO3 : 49 2. Dokumentasikan 11.20 HCO3 : naik
BE : 2,6 hasil pemantauan - Melakukan rontgen 49
4. TTV Edukasi: thorax - Alkalosis
TD: 127/69 1. Jelaskan tujuan Respiratorik
mmHg dan prosedur Metabolik
N: 86 pemantauan - Ro. Thorax:
x/menit 2. Informasikan hasil CTR 60%
RR: 18 pemantauan, jika Kongesti
x/menit perlu Minimal,
SpO2: Terapi Oksigen pneumonia (+)
100% (I.01026) A: Masalah
Observasi Gangguan
1. Monitor kecepatan Pertukaran Gas
aliran oksigen belum teratasi
 2. Monitor efektifitas P : Intervensi
terapi oksigen dilanjutkan
(mis. Oksimetri,
Analisa gas
darah), jika perlu
3. Monitor tanda-
tanda hipoventilasi
4. Monitor integritas
mukosa hidung
akibat
pemasangan
oksigen
Terapeutik
1. Bersihkan sekret
pada mulut,
hidung, dan
trakea, jika perlu
2. Pertahankan
kepatenan jalan
napas
3. Siapkan dan atur
peralatan
 pemberian oksigen
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemantauan dosis
oksigen
DS: Risiko Setelah dilakukan Perawatan Jantung 08.10 S:
1. Klien Penurunan intervensi selama (I.02075) - Mempersiapkan - Klien
mengatakan Curah 1 x 24 jam Observasi pemasangan DC mengatakan
masih batuk Jantung diharapkan curah 1. Identifikasi batuk dan
DO : dibuktikan jantung tanda/gejala primer 08.50 masih nyeri
1. Tekanan dengan meningkat, penurunan curah - Melakukan oral hygine dada
darah perubahan dengan kriteria jantung (meliputi: - Klien
meningkat afterload, hasil: dispnea, kelelahan, 09.00 mengatakan
/menurun perubahan 1. Dispnea edema, ortopnea, - Memonitor tekanan dapat
2. Terdapat irama menurun PND, peningkatan darah menggerakka
adanya jantung, 1 2 3 4 5 CVP). - Mengecek saturasi n ekstremitas
sputum perubahan 2. Identifikasi oksigen atas (fleksi-
3. TTV kontraktilitas tanda/gejala ekstensi)
TD: 127/69 (D.0011) 2. Batuk sekunder 09.30 O:
mmHg menurun penurunan curah - Memonitor keluhan - Klien masih
N: 86 1 2 3 4 5 jantung (meliputi: nyeri dada (mis: tampak lemas
x/menit peningkatan berat intensitas, lokasi, - Inhalasi
radiasi, durasi,
RR: 18 badan, presipitasi yang combivent +
x/menit 3. Tekanan hepatomegaly, mengurangi nyeri) pulmicort/8
SpO2: darah distensi vena jam
100% membaik jugularis, palpitasi, 10.00 - TTV
1 2 3 4 5 ronkhi basah, - Memberikan susu TD: 128/69
oliguria, batuk, melalui NGT mmHg
kulit pucat) - Pemasangan DC N: 88 x/menit
3. Monitor tekanan kondom RR: 18
darah (termasuk x/menit
tekanan darah 11.00 SpO2: 100%
ortostatik, jika - Menganjurkan - MC 6 x
perlu) beraktivitas fisik sesuai 200/24jam
4. Monitor intake dan toleransi - Intake: 280 cc
output cairan - Menganjurkan Output: 400 cc
5. Monitor saturasi beraktivitas fisik secara Total balance:
oksigen bertahap -120
6. Monitor keluhan - Mengukur intake dan - Sinus rhythm
nyeri dada (mis: output cairan harian A: Masalah Risiko
intensitas, lokasi, Penurunan Curah
radiasi, durasi, 13.00 Jantung
presipitasi yang - Memonitor aritmia belum teratasi
mengurangi nyeri) - Memposisikan pasien P : Intervensi
7. Monitor EKG 12 dengan posisi nyaman dilanjutkan
sadapan
Terapeutik 14.00
1. Posisikan pasien - Melakukan terapi
semi-fowler atau inhalasi nebulizer
fowler dengan kaki
ke bawah atau
posisi nyaman
2. Berikan diet
jantung yang sesuai
3. Berikan oksigen
untuk
mempertahankan
saturasi oksigen >
94%
Edukasi
1. Anjurkan
beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan
beraktivitas fisik
secara bertahap