ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Ny.

L DENGAN DIAGNOSA MEDIS

TB PARU DENGAN DESTROYED LUNG

Nama pasien : Ny. L

No RM : 121986

Tanggal : 10-08-2020

A. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : - Hipersekresi jalan nafas Bersihan jalan nafas
DO : tidak efektif
 Pasien DPO ( dalam pengaruh obat
sedasi)
 GCS E3 M4 Vett
 Terdapat secret di ETT dan mulut
 Nafas cepat dan dangkal
 Ronchi kanan dan kiri
 Pasien tampak Gelisah
 TTV = TD 96/65 mmHg, Nadi 155
x/menit, RR 40 x/menit, Suhu 39
C, SpO2 99% Suport Venti mode P-
SIMV.

2. DS : - Ketidakseimbangan Gangguan pertukaran

ventilasi-perfusi gas
DO :
 Pasien tampak gelisah
 PCO2 : 22,8, PO2 : 64
 Takikardi : Nadi 155x/menit
 Terdapat Ronchi kanan dan kiri
 Nafas cuping hidung
 Terdapat tarikan dinding dada
 Kesadaran menurun
 GCS E3M4Vett
 Terpasang ETT no 6,5 dengan
kedalaman 20 cm
 Hasil Ro/thorak : TB paru duplek
aktif
 TTV = TD 96/65 mmHg, Nadi 155
x/menit, RR 40 x/menit, Suhu 39
C, SpO2 99% Suport Venti mode P-
SIMV.

3. DS : - Proses penyakit ( sepsis) Hipertermi

 DO :
 Akral hangat
 Takikardi : 155 x/menit
 Leukosit : 24.000
 TTV = TD 96/65 mmHg, Nadi 155
x/menit, RR 40 x/menit, Suhu 39
C, SpO2 99% Suport Venti mode P-
SIMV.

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan nafas
2. Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan ventilasi-perfusi
3. Hipertermi b.d proses penyakit (sepsis)

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tanggal / Tujuan dan kriteria hasil Intervensi ttd

waktu
1. 10-08-2020 Setelah dilakukan 1. Kaji fungsi pernafasan : bunyi nafas,
09.00 tindakan keperawatan kecepatan, kedalaman, penggunaan otot
selama 3 x 24 jam bantu nafas
diharapkan bersihan 2. Observasi adanya akumulasi secret di
jalan nafas efektif dengan mulut dan ETT, suara gargling serta
kriteria hasil : mengauskultasi bunyi napas klien
 Mempunyai jalan 3.Berikan pasien posisi headup 30 derajat
nafas yang paten 4.Bersihkan secret dari mulut dengan cara
 Pasien tampak suction
tenang 5. Lakukan alih baring miring kanan, lateral
 Ronchi berkurang dan miring kiri
 TTV dalam batas 6.Berikan therapy sesuai indikasi
normal
2 10-08-2020 Setelah dilakukan 1. Kaji dispnea, takipnea, bunyi pernafasan
09.00 tindakan keperawatan abnormal
selama 3 x 24 jam 2. Evaluasi perubahan- tingkat kesadaran,
diharapkan tidak terjadi catat tanda-tanda sianosis,
gangguan pertukaran gas 3. Anjurkan untuk bedrest
dengan kriteria hasil : 4. Monitor hasil AGD
 Pasien tampak 5. Berikan oksigen sesuai indikasi
tenang
 TTV dalam batas
normal
 Tidak terdapat
tarikan dinding
dada
 Ronchi berkurang
  Tidak terdapat
nafas cuping
hidung

3. 10-08-2020 Setelah dilakukan 1. Observasi KU dan TTV

09.00 tindakan keperawatan 2. Kaji penyebab demam
selama 2 x 24 jam 3. Berikan Kompres air hangat
diharapkan suhu tubuh 4. Anjurkan memakai pakaian tipis
normal atau menurun 5. Pantau intake dan output
dengan kriteria hasil : 6. Berikan obat antipiretik sesuai indikasi
 TTV dalam batas
normal
 Akral hangat

D. IMPLEMENTASI

No. No. DX Tanggal / waktu Implementasi ttd

1. 1. 10-08-2020 1. Mengobservasi KU dan TTV
09.00 2. Mengkaji Fungsi pernafasan
3. Mencatat kempuan pasien mengeluarkan secret
4. Memberikan posisi head up 30 derajat
5. Melakukan tindakan suction karena pasien tampak
kesusahan mengeluarkan secret
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian
terapi : Inhalasi combivent 1 respul/8 jam, inj.
methilprednisolon 3 x 62,5 mg

2. 10-08-2020 1. Mengkaji dispneu, takipnoe, dan bunyi nafas

10.00 abnormal
2. Mengobservasi tingkat kesadaran
3. Memonitor hasil AGD : terdapat hasil PCO2 menurun
4. menganjurkan pasien untuk bedrest
5. Berkolaborasi dengan dokter penanggung jawab
dalam pemberian terapi oksigen

3. 10-08-2020 1. Mengobservasi KU dan TTV

10.30 2. Mengkaji penyebab demam
3. Memakaikan pakaian tipis
4. Memakaikan selimut tipis
5. Memberikan kompres hangat
6. Berkolaborasi dengan dokter dalam emberian
antipiretik : sanmol infuse 500mg/4 jam
2. 1. 11-08-2020 1. Mengobservasi KU dan TTV dan GCS
08.00 2. Mengkaji adanya secret
3. Melakukan tindakan suction
4. Memberikan therapy inhalasi combivent 1 respul/ 4
jam
 2. 11-08-2020 1. Mengobservasi KU dan TTv
09.00 2. Mengkaji pola nafas
3. Memantau pemasangan ventilator
4. Memantau saturasi oksigen
5. Menaikkan FiO2 100% pada ventilator karena hasil
AGD PCO2 makin menurun
3. 11-08-2020 1. Mengobservasi KU dan TTV
09.30 2. Memberikan therapy kompres
3. Memberikan Therapi antibiotic dan antipiretik
3. 1. 12-08-2020 1. Mengobservasi KU dan TTV
08.00 2. Melakukan tindakan suction berkala
2. 12-08-2020 1. Mengobservasi Pola nafas
08.15 2. Mengkaji GCS
3. Melakukan tindakan RJP karena pasien apneu
4. Melakukan EKG
5. Berkolaborasi dengan dokter jaga untuk edukasi ke
keluarga pasien

E. EVALUASI

No. DX Tanggal / waktu EVALUASI ttd

1. 10-08-2020 S:-
12.00 O:
 Kesadaran somnolen ( Dalam pengeruh Obat)
 GCS E3 M4 Vett
 Nafas cepat
 Takikardi
 Sputum berlebih
 Pasien tampak tenang
 Ronchi kanan dan kiri (+)
 TTV = TD 100/60 mmHg, Nadi 148 x/menit, RR 38
x/menit, Suhu 38,5 C, SpO2 99% Suport Venti mode
P-SIMV

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
2. 11-08-2020 S:-
12.00 O:
 Kesadaran Soporokoma
 GCS E2 M2 Vett
 Nafas cepat
 Takikardi
 Sputum berlebih
 Hasil PCO2 makin menurun
 Ronchi kanan dan kiri (+)
 TTV = TD 90/50 mmHg, Nadi 135 x/menit, RR 36
x/menit, Suhu 38 C, SpO2 95% Suport Venti mode P-
SIMV FiO2 100%

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi
3. 12-08-2020 S:-
08.15 O:
 Kesadaran Koma
 GCS E1 M1 Vett
 Nafas Kusmaul dilanjutkan tidak ada respon nafas
 Takikardi dilanjutkan nadi tidak teraba
 Pupil medriasis total
 Sputum berlebih
 Resusitasi jantung paru (+)
 Hasil EKG Flat
 Hasil PCO2 makin menurun
 Ronchi kanan dan kiri (+)
 TTV = TD 60/30 mmHg, Nadi 50 x/menit, RR 12
x/menit, Suhu 40 C, SpO2 40% Suport Venti mode P-
SIMV FiO2 100% dilanjutkan TD tidak teukur, Nadi
tidak teraba, nafas tidak ada respon, Saturasi 0%.

A : Masalah tidak teratasi

P : Hentikan intervensi
 Pasien dinyatakan meninggal jam 08.16
 Edukasi kekeluarga pasien