PRAKTIK PROFESI NERS KEPERAWATAN DASAR PROFESI

TAHUN AKADEMIK 2022/2023

NAMA PRECEPTEE : RANI NOVAYATI

NIM : 20200910170034

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA

Jl. Cempaka Putih Tengah I/1 Jakarta Pusat, Kode Pos 10510
Telp/Faks: 021-42802202
 Resume Keperawatan KDP dengan diagnosa medis CAP susp TB Paru
Pada Pasien Tn. E di Ruang Hardja 2 Rumah Sakit Bhayangkara Tk. I
R. Said Sukanto Jakarta

A. Identitas diri klien

Nama : Tn. E

Usia : 28 tahun

Pendidikan : SMA

Diagnosa Medis : CAP susp TB Paru

Tanggal masuk RS : 15-03-2022 Jam 18.30

Tanggal pengkajian : 16-03-2022 Jam 17.00

B. Gambaran singkat klien

Pasien datang ke IGD dengan batuk batuk tidak berhenti sejak 3 minggu yang lalu batuk

disertai dengan demam pada malam hari berat badan turun dada terasa sesak menjelang

malam hari sesak nafas hilang timbul.

Dilakukan pengkajian pada tanggal 16-03-2022 didapati kesadaran Compos Mentis GCS

E4M6V5 riwayat HT(-) riwayat DM (-)Pasien terpasang O2 4 LPM nasal Kanul Obs

TTV: TD100/70Mmhg, HR88x/menit, RR22X/menit SH 37,2 0C, demam pada malam

hari masih dirasakan, dahak sulit keluar, saat batuk dirasa sakit. Sesak menjelang malam

hari sesak nafas hilang timbul masih di rasakan. Di dapatkan suara rhonki di lapang dada

kanan kiri, terlihat penggunaan otot bantu pernafasan.

Di dapati suara Rhonki
C. Data penunjang
Data Laboratorium: tanggal 15-03-2022
 Hemoglobin : 12,8 g/dL
 Leukosit : 5,620 rb/uL
 Hematokrit : 40 %
 Trombosit : 207 rb/ µL
 Basopil :0%
 Eosinophil :0%
 Segmen : 83 %
 Limfosit : 10 %
 Monosit :7%
 Eritrosit : 4.56

 Rencana Pemeriksaan BTA 3X Gram 1x Gen Expert

Hasil Radiologi
Foto Thorak tanggal 15-03-2022
Kesan : sedang di expertisi

A. Pengobatan :
 Inf. Rl 500cc/ 14tpm
 Inj. Ranitidine 2x50mg
 Parasetamol 3x500mg
 Nacetil sistein 2x200mg
 Bcomzet 1x1
 Vit d 2x1000mg
 Inj. Levofloxacin 1x750mg
 B. Analisa Data
Nama Klien : Tn. E Tanggal masuk : 13-03-2022 Jam : 19.17
Ruangan : Hardja 2 Tanggal Pengkajian : 16-03-2022 Jam : 16.30
Dx. Medis : CAP dd TB Paru

DATA FOKUS DIAGNOSA IMPLEMENTASI EVALUASI

Data Subjektif : D.0001 Hari Rabu, 16-03-2022 Hari Rabu, 16-03-2022
1) Pasien mengatakan Bersihan Jalan Napas Jam 17.20 Jam 18.30
batuk berdahak sejak Tidak Efektif Manajemen Jalan Napas S : Pasien mengatakan
3 minggu SMRS (I.01011) Semalam tidak terasa demam
2) Pasien mengatakan Observasi: Pasien mengatakan Dahak sulit
saat batuk terasa 1) Monitor TTV keluar dan terasa sangat
sesak dan dahak sulit S:Pasien mengatakan lengket
keluar Semalam tidak terasa O : TTV
3) Pasien mengatakan demam TD : 110/80 mmHg
lemas O: TTV RR :20 x/mnt
TD : 110/80 mmHg S : 36,8 ‘C
Data Objektif : RR :20 x/mnt N : 90 x/mnt
1) Pasien terpasang O2 S : 36,8 ‘C SpO2 : 97 %
4 LPM nasal Kanul N : 90 x/mnt Pasien tampak sulit
Obs TTV: SpO2 : 97 % mengeluarkan sputum, warna
TD100/70Mmhg, 2)Monitor produksi sputum putih +/- 5CC
HR88x/menit, Sputum A : Masalah belum teratasi
RR22X/menit SH S:Pasien mengatakan P : Lanjutkan intervensi
37,2 C 0
Dahak sulit keluar dan Manajemen Jalan Napas
2) Terdengar hipersonor terasa sangat lengket I.01011)
pada lobus dextra saat O:Pasien tampak sulit Observasi:
perkusi
mengeluarkan sputum, 1) Lakukan Monitor pola
3) Di dapatkan suara
warna sputum putih napas
Ronkhi di lapang
+/- 5CC (frekuensi,kedalaman,
dada kanan kiri.saat
usaha napas)
aukskultasi
2) lakukan Monitor bunyi
4) Pasien terlihat
 penggunaan otot napas tambahan
bantu pernafasan. (misal, gurglling,
mengi, wheezing,
ronkhi kering)
3) lakukan Monitor
sputum (jumlah,
warna, aroma)
Terapeutik:
1) pertahankan kepatenan
jalan napas.
2) Atur posisi semi-fowler
atau fowler
3) Lakukakukan
fisioterapi dada
Data Subjektif D.0006 Hari Rabu, 16-03-2022 Hari Rabu, 16-03-2022
1) Pasien mengatakan Resiko aspirasi Jam 16.30 Jam 18.30
batuk berdahak sejak 1) Melakukan Monitor S : Pasien mengatakan
3 minggu SMRS tingkat kesadaran,batuk, Saat batuk terasa sakit,
2) Pasien mengatakan muntah, dan kemampuan muntah tidak ada dan
saat batuk terasa menelan kemampuan menelan baik
sesak dan dahak sulit 2) Melakukan Monitor status
keluar pernapasan O : pasien tampak pasien saat
3) Pasien mengatakan S: Pasien mengatakan batuk menarik otot bantu nafas
lemas Saat batuk terasa sakit, sakit, muntah tidak ada dan
4) Terdengar hipersonor muntah tidak ada dan kemampuan menelan baik
pada lobus dextra saat kemampuan menelan A : masalah belum teratasi
perkusi baik P : Lanjutkan intervensi
5) Di dapatkan suara O: pasien tampak pasien Pencegahan Aspirasi
Ronkhi di lapang saat batuk menarik otot (l.01018)
dada kanan kiri.saat bantu nafas sakit, Observasi:
aukskultasi muntah tidak ada dan 1) Melakukan Monitor
kemampuan menelan tingkat kesadaran,batuk,
Data Objektif : muntah, dan kemampuan
baik
6) Pasien terpasang
 O2 4 LPM nasal menelan
Kanul 2) Melakukan Monitor status
7) Obs TTV: pernapasan
TD100/70Mmhg 3) Melakukan Monitor bunyi
, HR88x/menit, napas, terutama setelah
RR22X/menit makan dan minum
SH 37,20C Terapeutik:
8) Di dapatkan 1) Memposisikan semi-
suara Ronkhi di fowler (30-45 derajat) 30
lapang dada menit sebelum memberi
kanan kiri. asupan nutrisi
9) Pasien terlihat
penggunaan otot
bantu
pernafasan.