ANALISA DATA

No. Data Masalah Keperawatan

1. DS: -
DO:
 Pasien masih dalam pengaruh
sedasi
 Terpasang ETT no 7.5
 Terpasang ventilator modeVC- Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif
SIMV, Fio2 60%, VT:380mL,
MVo 8.96 L/m, PEEP 5.0, Flow
20
 Sputum di oral berwarna putih,
kental dengan produksi sedang
 Hasil X-ray thoraks
- Multiple lesi noduler sesuai
untuk tumor metastasis ke
paru
- Pneumonia dextra
2. DS:
 Pasien mengatakan merasa
nyeri pada bagian bekas
operasinya
 P: Prosedur operasi radikal
Nyeri Akut
sistektomi
Q: Tertusuk-tusuk
R: Luka post op radikal
sistektomi
S: 3 NRS
T: Hilang timbul

DO: -
3. DS: -
DO:
 Turgor kulit menurun
 Terdapat edema pada kaki
sebelah kiri
Perfusi Perifer Tidak Efektif
 CRT >3 detik
 HGB: 8.1 g/dL
 Akral teraba dingin
 Ekstremitas bawah terlihat
pucat
4. Faktor risiko:
 Bekas luka post op radikal
sistektomi terbalut perban
 Pasien terpasang kateter 2 line
Risiko Infeksi
 (Hasil lab 17/01/2022)
WBC: 19.94 10^3/uL
RBC: 2.87 g/dL
HGB: 8.1%
HCT: 23.9%
LYMPH: 5.2%
 PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosis Keperawatan Tanggal Tanggal Diatasi

Ditemukan
1. Bersihan Jalan Napas tidak Efektif berhubungan 17/01/2022 19/01/2022
dengan Adanya Jalan Napas Buatan (ETT)
2. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cedera 18/01/2022
Fisiologis
3. Perfusi Perifer tidak Efektif berhubungan dengan 17/01/2022
Anemia
4. Risiko Infeksi 17/01/2022

No. Masalah Keperawatan
1. Bersihan Jalan Napas tidak Efektif
b.d adanya jalan napas buatan
(ETT) yang ditandai dengan:
DS: -
DO:
 Terpasang ETT no 7.5
 Terpasang ventilator modeVC-
SIMV, Fio2 60%, VT:380mL,
MVo 8.96 L/m, PEEP 5.0, Flow 2
 Sputum di oral berwarna putih,
kental dengan produksi sedang
 Hasil X-ray thoraks
- Multiple lesi noduler sesuai untuk
tumor metastasis ke paru
- Pneumonia dextra
1. Nyeri Akut b.d agen cedera fisik
Yang ditandai dengan:
DS:
 Pasien mengatakan merasa nyeri
pada bagian bekas operasinya
DO:
RENCANA KEPERAWATAN
Standar Luaran (SLKI)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam diharapkan pasien mampu
menunjukkan:
Respon ventilasi mekanik & Bersihan jalan
efektif
 Sekresi jalan napas menurun
 Tidak ada masalah bernapas dengan
ventilator
 Produksi sputum menurun
Setelah dilakukan intervensi keperawatan 2x
selama 24 jam diharapkan pasien mampu
menunjukkan:
Tingkat nyeri:
 Keluhan nyeri berkurang <3 NRS
Intervensi (SIKI)
Manajemen Jalan Napas buatan
 Monitor posisi selang ETT, perhatikan
apakah ETT terlipat (kinking)
 Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
 Monitor produksi sputum dan bunyi napas
tambahan
 Atur posisi pasien semi fowler
 Lakukan pengisapan lendir di oral dan
ETT selama <15 detik
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum suction
 Ganti fiksasi ETT/24 jam
 Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri
dan kanan) setiap 24 jam
Pemantauan Respirasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
 Monitor pola napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Aukskutasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor hasil x-ray toraks
Manajemen nyeri:
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, internsitas nyeri
 Indentifikasi skala nyeri
 Berikan teknik nonfarmaklogis untuk
  P: Prosedur operasi radikal Kontrol nyeri: mengurangi nyeri (napas dalam)
sistektomi  Pasien mampu menggunakan teknik  Fasilitasi istirahat dan tidur
Q: Tertusuk-tusuk nonfarmakologi dalam mengontrol nyeri  Jelaskan strategi meredakan nyeri
R: Luka post op radikal sistektomi  Pasien mampu mengenali penyebab nyeri
S: 3 NRS  Kolaborasi pemberian analgetik fentanyl
T: Hilang timbul 3ml/jam via syringe pump, Metamizole
1gr/8jam/iv
2. Perfusi perifer tidak efektif b.d Setelah dilakukan intervensi keperawatan 2x Perawatan sirkulasi:
anemia selama 24 jam diharapkan pasien mampu  Periksa sirkulasi perifer (edema, pengisian
Yang ditandai dengan: menunjukkan: kapiler, warna, dan suhu)
 Identifikasi faktor risiko gangguan
DS: - Perfusi perifer: sirkulasi
DO:  Turgor kulit membaik  Hindari pemasangan infus atau
 Turgor kulit menurun  Edema berkurang pengambilan darah di area keterbatasam
 Terdapat edema pada kaki sebelah  CRT <3 detik perfusi
kiri  Akral dingin membaik  Lakukan hidrasi
 CRT >3 detik  Tidak adanya pucat pada ekstremitas bawah  Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
 HGB: 8.1 g/dL  HGB berada pada rentang nilai normal tepat (mis, melembabkan kulit pada kaki)
 Akral teraba dingin (13.0-16.0 g/dL)
 Ekstremitas bawah terlihat pucat
3. Risiko infeksi Setelah dilakukan intervensi keperawatan 2x Pencegahan infeksi:
Yang ditandai dengan: selama 24 jam diharapkan pasien mampu  Monitor tanda dan gejala infeksi
menunjukkan:  Cuci tangan sebelum dan sesudah kontak
Faktor risiko: dengan dan lingkungan pasien
 Bekas luka post op radikal Tingkat infeksi:  Pertahankan teknik aseptik pada pasien
sistektomi terbalut perban  Tidak adanya demam beresiko tinggi
 Pasien terpasang kateter 2 line  Tidak adanya kemerahan  Jelaskan tanda dan gejela infeksi
 (Hasil lab 17/01/2022)  Tidak adanya drainase purulent  Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
WBC: 19.94 10^3/uL  WBC pada rentang nilai normal (4.00-11.0  Anjurkan meningkatkan asupan cairan
RBC: 2.87 g/dL 10^3/uL)  Kolaborasi pemberian antibiotik
HGB: 8.1%  RBC pada rentang nilai normal (4.50-5.50 Ceftriaxone 1gr/12jam/iv, Metronidazole
HCT: 23.9% 10^6/uL) 500mg/24jam/iv, Levofloxacin
LYMPH: 5.2%  HGB berada pada rentang nilai normal 750mg/24jam/iv
(13.0-16.0 g/dL)
 HCT berada pada rentang nilai normal
(40.0-50.0%)
 LYMPH berada pada rentang nilai normal
(20.0-40.0%)
 Catatan Perkembangan
No Diagnosa Keperawatan Implementasi
.
1. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif Selasa, 18 Desember 2022
Dinas pagi (pukul 08.00)
 Monitor posisi selang ETT, perhatikan
apakah ETT terlipat (kinking)
Hasil: Posisi selang ETT berada pada
posisinya, tidak terlipat
 Monitor tekanan balon ETT setiap 4-8 jam
Hasil: Balon ETT mengembang
 Monitor produksi sputum dan bunyi napas
tambahan
Hasil: Terdapat sedikit sputum berwarna
putih, tidak ada bunyi napas tambahan
 Atur posisi pasien semi fowler
Hasil: Pasien berada pada posisi semi fowler
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan
upaya napas
Hasil: RR: 20x/menit
 Monitor pola napas
Hasil: Tidak ada pola napas yang abnormal
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
Hasil: Ekspansi paru simetris
 Aukskutasi bunyi napas
Hasil: Bunyi napas bronkovesikuler
 Monitor saturasi oksigen
Hasil: SPO2: 99%
Monitor hasil x-ray toraks
Hasil:
Evaluasi
S: -
O:
 Terpasang ETT no 7.5
 Terpasang ventilator modeVC-SIMV,
Fio2 60%, VT:380mL, MVo 8.96 L/m,
PEEP 5.0, Flow 2
 Sputum di oral berwarna putih, kental
dengan produksi sedang
 Telah dilakukan penyapihan ventilator
pada pukul 10.00
A: Bersihan jalan napas belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman,
dan upaya napas
 Monitor pola napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Aukskutasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor hasil x-ray toraks
 a. Multiple lesi noduler sesuai untuk tumor
metastasis ke paru
b. Pneumonia dextra

Pukul (08.30)

 Lakukan pengisapan lendir di oral dan ETT

selama <15 detik
Hasil: Dilakukan suctioning di ETT

Pukul (10.00)

 Dilakukan ekstubasi penyapihan ventilator

2. Nyeri Akut Selasa, 18 Desember 2022
Dinas pagi (Pukul 10.00)
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, internsitas nyeri
Hasil:
 Mengidentifikasi skala nyeri
Hasil: 3 NRS
 Memberikan teknik nonfarmaklogis untuk
mengurangi nyeri (napas dalam)
Hasil: Pasien dapat melakukan teknik napas
dalam
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil: Pasien mampu beristirahat dan tidur
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil: Pasien paham tentang strategi
meredakan nyeri
S:
 Pasien mengatakan merasa nyeri pada
area bekas operasinya
O:
 P: Prosedur operasi radikal sistektomi
Q: Tertusuk-tusuk
R: Luka post op radikal sistektomi
S: 3 NRS
 T: Hilang timbul
 Terpasang fentanyl 3ml/jam via syringe
pump
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, internsitas nyeri
 Indentifikasi skala nyeri
  Kolaborasi pemberian analgetik  Berikan teknik nonfarmaklogis untuk
Hasil: Terpasang fentanyl 3ml/jam via mengurangi nyeri (napas dalam)
syringe pump  Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
fentanyl 3ml/jam via syringe pump,
Metamizole 1gr/8jam/iv
3. Perfusi perifer tidak efektif Selasa, 18 Desember 2022 S:
Dinas pagi (Pukul 10.00)  Pasien mengatakan tidak merasa
parestesia
 Periksa sirkulasi perifer (edema, pengisian
kapiler, warna, dan suhu) O:
Hasil: Terdapat edema pada ekstremitas  Turgor kulit menurun
bawah kaki kiri, CRT>3detik, warna kulit  Terdapat edema pada kaki sebelah kiri
pucat pada ekstremitas bawah, suhu 36,5 °C  CRT >3 detik
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi  HGB: 8.1 g/dL
Hasil: Pasien mengalami anemia
 Akral teraba dingin
 Hindari pemasangan infus atau pengambilan
 Ekstremitas bawah terlihat pucat
darah di area keterbatasam perfusi
Hasil: Tidak dilakukan pemasangan infus di
A: Perfusi perifer tidak efektif belum
area keterbatasan perfusi
teratasi
 Lakukan hidrasi
Hasil: Menjelaskan kepada pasien untuk
P: Lanjutkan intervensi
melakukan hidrasi dengan memenuhi
kebutuhan cairan yang cukup seperti  Periksa sirkulasi perifer (edema,
meminum air putih yang cukup pengisian kapiler, warna, dan suhu)
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang  Identifikasi faktor risiko gangguan
tepat (mis, melembabkan kulit pada kaki) sirkulasi
 Lakukan hidrasi
 Anjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (mis, melembabkan kulit

4. Risiko Infeksi Selasa, 18 Desember 2022
Dinas pagi (Pukul 08.00)
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil: Tidak terjadi tanda dan gejala infeksi
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan dan lingkungan pasien
Hasil: Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan dan lingkungan
pasien
 Menjelaskan tanda dan gejela infeksi
Hasil: Pasien dan keluarga paham dengan
tanda dan gejala infeksi
 Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
Hasil: Pasien meningkatkan asupan cairan
dengan minum air putih
pada kaki)
S:
 Pasien dan keluarga pasien mengatakan
tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
O:
 Bekas luka post op radikal sistektomi
terbalut perban
 (Hasil lab 17/01/2022)
WBC: 19.94 10^3/uL
RBC: 2.87 g/dL
HGB: 8.1%
HCT: 23.9%
LYMPH: 5.2%
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
 Jelaskan tanda dan gejela infeksi
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kolaborasi pemberian antibiotik
Ceftriaxone 1gr/12jam/iv,
Metronidazole 500mg/24jam/iv,
Levofloxacin 750mg/24jam/iv
No Diagnosa Keperawatan Implementasi Evaluasi
.
1. Bersihan Jalan Napas tidak Efektif Rabu, 19 Desember 2022 S:
Dinas pagi (Pukul 08.00)  Pasien mengatakan dapat mengeluarkan
lendirnya saat batuk
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan  Pasien mengatakan hanya terdapat
upaya napas sedikit lender pada tenggorokannya
Hasil: RR: 20x/menit  Pasien mengatakan tidak ada sesak
 Monitor pola napas
Hasil: Tidak ada pola napas yang abnormal O:
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru  Pasien sudah tidak terpasang ventilator
Hasil: Ekspansi paru simetris  SPO2: 100%
 Aukskutasi bunyi napas  RR: 20x/menit
Hasil: Bunyi napas bronkovesikuler  Hasil X-ray thoraks
 Monitor saturasi oksigen - Multiple lesi noduler sesuai untuk
Hasil: SPO2: 100% tumor metastasis ke paru
Monitor hasil x-ray toraks - Pneumonia dextra
Hasil:
c. Multiple lesi noduler sesuai untuk tumor A: Bersihan jalan napas teratasi
metastasis ke paru
d. Pneumonia dextra
2. Nyeri Akut Rabu, 19 Desember 2022 S:
Dinas pagi (Pukul 10.00)  Pasien mengatakan merasa nyeri pada
area bekas operasinya
 Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, internsitas nyeri O:
Hasil:  P: Prosedur operasi radikal sistektomi
Q: Tertusuk-tusuk
 Mengidentifikasi skala nyeri
R: Luka post op radikal sistektomi
Hasil: 2 NRS S: 2 NRS
 Memberikan teknik nonfarmaklogis untuk  T: Hilang timbul
mengurangi nyeri (napas dalam)  Terpasang fentanyl 3ml/jam via syringe
 Hasil: Pasien dapat melakukan teknik napas
dalam
 Memfasilitasi istirahat dan tidur
Hasil: Pasien mampu beristirahat dan tidur
 Menjelaskan strategi meredakan nyeri
Hasil: Pasien paham tentang strategi
meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil: Terpasang fentanyl 3ml/jam via
syringe pump
3. Perfusi perifer tidak efektif Rabu, 19 Desember 2022
Dinas pagi (Pukul 08.00)
 Periksa sirkulasi perifer (edema, pengisian
kapiler, warna, dan suhu)
Hasil: Terdapat edema pada ekstremitas
bawah kaki kiri, CRT>3detik, warna kulit
pucat pada ekstremitas bawah, suhu 36,5 °C
 Identifikasi faktor risiko gangguan sirkulasi
Hasil: Pasien mengalami anemia
 Hindari pemasangan infus atau pengambilan
darah di area keterbatasam perfusi
Hasil: Tidak dilakukan pemasangan infus di
area keterbatasan perfusi
 Lakukan hidrasi
pump
A: Nyeri akut belum teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas, internsitas nyeri
 Indentifikasi skala nyeri
 Berikan teknik nonfarmaklogis untuk
mengurangi nyeri (napas dalam)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Kolaborasi pemberian analgetik
fentanyl 3ml/jam via syringe pump,
Metamizole 1gr/8jam/iv
S: -
O:
 Turgor kulit menurun
 Terdapat edema pada kaki sebelah kiri
 CRT >3 detik
 HGB: 8.1 g/dL
 Akral teraba dingin
 Ekstremitas bawah terlihat pucat
A: Perfusi perifer tidak efektif belum
teratasi
P: Lanjutkan intervensi
 Periksa sirkulasi perifer (edema,
 Hasil: Menjelaskan kepada pasien untuk
melakukan hidrasi dengan memenuhi
kebutuhan cairan yang cukup seperti
meminum air putih yang cukup
 Anjurkan melakukan perawatan kulit yang
tepat (mis, melembabkan kulit pada kaki)
4. Risiko Infeksi Rabu, 19 Desember 2022
Dinas pagi (Pukul 08.00)
 Memonitor tanda dan gejala infeksi
Hasil: Tidak terjadi tanda dan gejala infeksi
 Mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan dan lingkungan pasien
Hasil: Melakukan cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan dan lingkungan
pasien
 Menjelaskan tanda dan gejela infeksi
Hasil: Pasien dan keluarga paham dengan
tanda dan gejala infeksi
 Menganjurkan meningkatkan asupan cairan
Hasil: Pasien meningkatkan asupan cairan
dengan minum air putih
Pukul (15.00)
 Kolaborasi pemberian antibiotik
Hasil: Diberikan antibiotik Levofloxacin
750mg/24jam/iv
pengisian kapiler, warna, dan suhu)
 Identifikasi faktor risiko gangguan
sirkulasi
 Lakukan hidrasi
 Anjurkan melakukan perawatan kulit
yang tepat (mis, melembabkan kulit
pada kaki)
S:
 Pasien dan keluarga pasien mengatakan
tidak terdapat tanda dan gejala infeksi
O:
 Bekas luka post op radikal sistektomi
terbalut perban
 (Hasil lab 17/01/2022)
WBC: 19.94 10^3/uL
RBC: 2.87 g/dL
HGB: 8.1%
HCT: 23.9%
 LYMPH: 5.2%
 Tampak pasien sedang diberikan
minum air putih
 Pada pukul (15.00) pasien diberikan
injeksi levofloxacin 750mg/24jam/iv
 Pada pukul (19.00) pasien diberikan
antibiotik Ceftriaxone 1gr/12jam/iv
A: Infeksi tidak terjadi
P: Lanjutkan intervensi
 Monitor tanda dan gejala infeksi
 Pukul (19.00)
 Kolaborasi pemberian antibiotik
Hasil: Diberikan antibiotik Ceftriaxone
1gr/12jam/iv
 Cuci tangan sebelum dan sesudah
kontak dengan dan lingkungan pasien
 Pertahankan teknik aseptik pada pasien
beresiko tinggi
 Jelaskan tanda dan gejela infeksi
 Ajarkan cara memeriksa kondisi luka
 Anjurkan meningkatkan asupan cairan
 Kolaborasi pemberian antibiotik
Ceftriaxone 1gr/12jam/iv,
Metronidazole 500mg/24jam/iv,
Levofloxacin 750mg/24jam/iv