RESUME KE-3

Data Pasien
Nama Tn. S
No. RM 00094627
Jenis Kelamin Laki-laki
Umur 59 Tahun
Dx Medis

Penurunan Kesadaran, Riw Status

Epileptikus ec. Stroke infark berulang
ec. NCSE, Susp Syok Sepsis, HAP
Perbaikan, anemia, multiple pressure
posterior, hipoalbumin

Analisis Data
Data Fokus
No. Hari, Tanggal
Subjektif

1 Selasa, 09 Agusutus 2022 Pasien tidak dapat terkaji, On ETT

2 Selasa, 09 Agusutus 2022 Pasien tidak dapat terkaji, On ETT

3 Selasa, 09 Agusutus 2022 Pasien tidak dapat terkaji, On ETT

Implementasi dan SOAP

No. Hari, Tanggal Diagnosa Keperawatan

 Gangguan Ventilasi Spontan b/d
kelelahan otot pernapasan ditandai
1 Selasa, 09 Agustus 2022
dengan penggunaan otot bantu
napas

Bersihan Jalan napas tidak efektif

b/d sekresi yang tertahan ditandai
2 Selasa, 09 Agustus 2022
dengan adanya suara napas
tambahan ronchi
 Gangguan integritas kulit b/d
kerusakan jaringan atau lapisan kulit
3 Selasa, 09 Agustus 2022
ditandai dengan terdapat luka pada
sacrum

Implementasi dan SOAP

No. Hari, Tanggal Diagnosa Keperawatan

Gangguan Ventilasi Spontan b/d

kelelahan otot pernapasan ditandai
1 Rabu, 10 Agustus 2022
dengan penggunaan otot bantu
napas
 Bersihan Jalan napas tidak efektif
b/d sekresi yang tertahan ditandai
2 Rabu, 10 Agustus 2022
dengan adanya suara napas
tambahan ronchi

Gangguan integritas kulit b/d

kerusakan jaringan atau lapisan kulit
3 Rabu, 10 Agustus 2022
ditandai dengan terdapat luka pada
sacrum
Data Fokus
Problem
Objektif
1. Pasien On ventilator mode PSIMV, PEEP 5, RR
10, PC 10, PS 8, Trigger 3.0, InsTime 1.2, Fio2
50% penggunaan otot bantu napas
2. Kesadaran Apatis, GCS E3M3Vtt, Pupil +2/+2 ditandai dengan WOB(+)
3. WOB (+) minimal

1. Pasien terpasang TT no 8, mode PSIMV PEEP

5, RR 10, PC 10, PS 8, Trigger 3.0
2. Terdengar suara napas tambahan Ronchi
3. Tampak banyak sputum :Suction TT : Sputum sekresi yang tertahan ditandai
kuning, kental, produksi banyak. Suction oral : dengan suara napas
Putih saliva, cair, produksi banyak tambahan (ronchi)

1. Terdapat luka tekan grade 2, kemerahan di

daerah sacrum, tertutup kasa
2. Luka tampak kering, tidak ada perdarahan di Adanya faktor mekanis yaitu
area luka dan sekitar luka. terjadinya gesekan atau
penekanan pada tonjolan
tulang

Evaluasi /Respon Hasil

Tindakan
Subjektif
Observasi :
• Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu
napas
• Monitoring status respirasi dan oksigenasi
(frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas tambahan dan status
oksigenasi)

Terapeutik:
• Mempertahankan kepatenan jalan napas
• Memberikan posisi semi fowler atau fowler Pasien tidak dapat terkaji, On
• Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan TT

Observasi:
• Monitoring pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
• Monitoring Bunyi napas tambahan
• Monitoring sputum (jumlah, warna)

Terapeutik :
• Memposisikan pasien semi fowler atau fowler
• melakukan penghisapan lendir (suctioning) < 15
detik
• Melakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal
Pasien tidak dapat terkaji, On
Kolaborasi: TT
• kolaborasi pemberian bronkodilator Ventolin
Observasi:
1. Monitoring kondisi luka (derajat luka,
perdarahan, warna, dan bau luka)
2. Monitoring tanda dan gejala infeksi pada luka

Terapeutik:
1. Membersihkan luka dengan Nacl 0,9%
2. Melakukan pembalutan pada luka
Pasien tidak dapat terkaji, On
3. Memberikan tempat tidur atau kasur khusus
TT
(kasur decubitus)
4. Memberikan perubahan posisi setiap 2 jam atau
sesui kondisi pasien

Evaluasi /Respon Hasil

Tindakan
Subjektif
Observasi :
• Mengidentifikasi adanya kelelahan otot bantu
napas
• Monitoring status respirasi dan oksigenasi
(frekuensi dan kedalaman napas, penggunaan otot
bantu napas, bunyi napas tambahan dan status
oksigenasi)

Terapeutik:
• Mempertahankan kepatenan jalan napas
• Memberikan posisi semi fowler atau fowler Pasien tidak dapat terkaji, On
• Memberikan oksigenasi sesuai kebutuhan ETT
Observasi:
• Monitoring pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
• Monitoring Bunyi napas tambahan
• Monitoring sputum (jumlah, warna)

Terapeutik :
• Memposisikan pasien semi fowler atau fowler
• melakukan penghisapan lendir (suctioning) < 15
detik
• Melakukan hiperoksigenasi sebelum
penghisapan endotrakeal Pasien tidak dapat terkaji, On
ETT
Kolaborasi:
• kolaborasi pemberian bronkodilator Ventolin

Observasi:
1. Monitoring kondisi luka (derajat luka,
perdarahan, warna, dan bau luka)
2. Monitoring tanda dan gejala infeksi pada luka

Terapeutik:
1. Membersihkan luka dengan Nacl 0,9%
2. Melakukan pembalutan pada luka
Pasien tidak dapat terkaji, On
3. Memberikan perubahan posisi setiap 2 jam atau
ETT
sesuai kondisi pasien
 Diagnosa Keperawatan

Gangguan Ventilasi Spontan b/d

kelelahan otot pernapasan
ditandai dengan penggunaan otot
bantu napas

Bersihan Jalan napas tidak efektif

b/d sekresi yang tertahan ditandai
dengan adanya suara napas
tambahan ronchi

Gangguan integritas kulit b/d

kerusakan jaringan atau lapisan
kulit ditandai dengan terdapat luka
pada sacrum

Hasil

Objektif Analisa Planning

1. WOB (+), RR range
17-21x/mnt, ronchi(+), SPo2 100% spontan belum teratasi
2. pasien diberikan posisi semi
fowler 30 derajat 3. otot bantu napas
Pasien diberikan alat bantu napas
ventilator dengan mode PSIMV,
PEEP 5, RR 10, PC 10, PS 8,
Trigger 3.0, InsTime 1.2, FiO2
50%. menghasilkan minute
Volume 9.4-12.7 ml. Ppeak 14-20
cmH20
1. frekuensi napas range
17-19x/m, terpasang TT
2. terdapat ronchi
3.Sputum TT kuning, kental,
produksi banyak.Sputum oral :
putih saliva, kental, produksi
banyak 4.
pasien diposisikan semi fowler 30
derajat 5.
telah dilakukan suction : Sputum
kuning, kental, produksi banyak.
Suction oral : putih saliva, cairl,
produksi banyak
6. pasien diberikan
bronkodilator Ventolin per 8 jam
Masalah Gangguan ventilasi Observasi :
• Identifikasi adanya kelelahan
ditandai dengan penggunaan otot bantu napas
• Monitoring status respirasi dan
oksigenasi (frekuensi dan
kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas
tambahan dan status oksigenasi)
Terapeutik:
• Memertahankan kepatenan
jalan napas
• Berikan posisi semi fowler atau
fowler
• Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
Masalah Bersihan jalan Observasi:
napas tidak efektif belum • Monitoring pola napas
teratasi ditandai dengan: (frekuensi, kedalaman, usaha
1. masih terdapat produksi napas)
sputum pada TT • Monitoring Bunyi napas
2. masih terdapat suara tambahan
napas ronchi • Monitoring sputum (jumlah,
warna)
Terapeutik :
• Memposisikan pasien semi
fowler atau fowler
• melakukan penghisapan lendir
(suctioning) < 15 detik
• Melakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
Kolaborasi:
• kolaborasi pemberian
bronkodilator Ventolin
 1. Terdapat luka tekan grade 2,
kemerahan di daerah sacrum,
tertutup kasa
2. Luka tampak kering, tidak ada
perdarahan di area luka dan
sekitar luka
3. Pasien direposisi setiap 2 jam
4. Terpasang Kasur dekubitus
Hasil
Objektif
1. WOB (+), RR range
17-20x/mnt, ronchi(+), SPo2 100% spontan belum teratasi
2. pasien diberikan posisi semi
fowler 30 derajat
Pasien diberikan alat bantu napas
ventilator dengan mode PSIMV,
PEEP 5, RR 6, PC 10, PS 8,
Trigger 3.0, InsTime 1.2, FiO2
50%. menghasilkan minute
Volume 7.5-13.0 ml. Ppeak 14-16
cmH20
Masalah gangguan integritas
kulit belum teratasi ditandai
dengan terdapat luka pada
sacrum
Analisa
Masalah Gangguan ventilasi
ditandai dengan penggunaan
3. otot bantu napas
Observasi:
1. Monitoring kondisi luka
(derajat luka, perdarahan, warna,
dan bau luka)
2. Monitoring tanda dan gejala
infeksi pada luka
Terapeutik:
1. Membersihkan luka dengan
Nacl 0,9%
2. Melakukan pembalutan pada
luka
3. Memberikan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuia kondisi
pasien
Planning
Observasi :
• Identifikasi adanya kelelahan
otot bantu napas
• Monitoring status respirasi dan
oksigenasi (frekuensi dan
kedalaman napas, penggunaan
otot bantu napas, bunyi napas
tambahan dan status oksigenasi)
Terapeutik:
• Memertahankan kepatenan
jalan napas
• Berikan posisi semi fowler atau
fowler
• Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
1. frekuensi napas range
17-20x/m, terpasang TT
2. terdapat ronchi
3.Sputum TT merah, kental,
sedang. Sputum oral : putih
kekuningan, kental, sedang 4.
pasien diposisikan semi fowler 30
derajat 5.
telah dilakukan suction : Sputum
merah, kental, sedang. Suction
oral : putih kekuningan, kental,
sedang. 6.
pasien diberikan bronkodilator
Ventolin per 8 jam
1. Terdapat luka tekan grade 2,
kemerahan di daerah sacrum,
tertutup kasa
2. Luka tampak kering, tidak ada
perdarahan di area luka dan
sekitar luka
3. Pasien direposisi setiap 2 jam
4. Terpasang Kasur dekubitus
Masalah Bersihan jalan
napas tidak efektif belum
teratasi ditandai dengan:
1. masih terdapat produksi
sputum pada TT
2. masih terdapat suara
napas ronchi
Masalah gangguan integritas
kulit belum teratasi ditandai
dengan terdapat luka pada
sacrum
Observasi:
• Monitoring pola napas
(frekuensi, kedalaman, usaha
napas)
• Monitoring Bunyi napas
tambahan
• Monitoring sputum (jumlah,
warna)
Terapeutik :
• Memposisikan pasien semi
fowler atau fowler
• melakukan penghisapan lendir
(suctioning) < 15 detik
• Melakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
Kolaborasi:
• kolaborasi pemberian
bronkodilator Ventolin
Observasi:
1. Monitoring kondisi luka
(derajat luka, perdarahan, warna,
dan bau luka)
2. Monitoring tanda dan gejala
infeksi pada luka
Terapeutik:
1. Membersihkan luka dengan
Nacl 0,9%
2. Melakukan pembalutan pada
luka dan dioleskan madu
3. Memberikan perubahan posisi
setiap 2 jam atau sesuia kondisi
pasien