RESUME KASUS PASIEN ICU.

NAMA : Tn. Ismail

UMUR : 72 tahun
JENIS KELAMIN : Laki-Laki
TANGGAL MRS : 07/10/2022
TANGGAL PENGKAJIAN : 26/10/2022
RUANG PERAWATAN : ICU
DIAGNOSIS MEDI S :
- Penurunan Kesadaran ec enchephalopaty metabolik stroke Ischemik
- Epilepsi ec Simptomatik stroke Ischemik
- Tremor esensial
- Pneumonia
- AKI
- Hipertensi
- Ulkus dekubitus
DIAGNOSIS KEPERAWATAN :
1. Bersihan jalan napas tidak efektif
2. Gangguan integritas kulit /jaringan
3. Risiko infeksi
4. Risiko jatuh
5. Gangguan Ventilasi Spontan

A. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM/MASALAH

KEPERAWATAN
1. DS : Tidak dapat dikaji, Proses infeksi, adanya Bersihan jalan napas tidak
jalan napas buatan
pasien on TT no.8 efektif
(Trakeostomi)
DO : K.U sakit berat
- Terpasang tracheostomy
no 8
- Suction tracheostomy
terdapat dahak kental,
banyak, warna kuning
purulent
- Suction mulut dahak
sedikit warna putih
- Terdengar ronchi di area
paru kanan bawah
- RR 30x/mnt, SpO2100%

-Tidak mampu batuk

2, DS : Tidak dapat dikaji, Penurunan kesadaran, Gangguan integritas kulit /
penurunan mobilitas, jaringan
pasien on TT
penekanan / gesekan
DO :
pada tonjolan tulang
Terdapat luka tekan di
terus menerus
daerah sacrum grade 3,
luas luka 8 x 8 cm, dasar
luka berwarna
kemerahan, dibalut kasa
impregnadet madu,
terdapat luka tekan grade
2, mengering di mata
kaki dg ukuran 2 x 2 cm,
ditutup extrathin,
terdapat luka tekan
grade 2 di kedua tumit,
terdapat rash pada
lengan kiri bagian
bawah hingga telapak
tangan bagian atas serta
di lengan kanan bagian
bawah
3. DS : Tidak dapat dikaji, Penyakit kronis (stroke, Resiko Infeksi
sepsis, AKI), Efek
pasien o n TT
prosedur Invasif,
DO:
Peningkatan paparan
Suhu terakhir 36,7 patogen organisme
-
range 36,5 – 36,7 lingkungan (px di ICU),
ketidakadekuatan
- Leuko tgl 24/10/22 :
pertahanan tubuh primer
21.95 x 103/µL
4. DS : Tidak dapat dikaji, Penurunan tingkat Resiko Jatuh
kesadaran, kekuatan
pasien o n TT
 DO: otot menurun, epilepsi
ec s imptomatik stroke
- Skor MFS 50,%
iskemik, penyakit
- Kesadaran Apatis
serebrovaskuler
E4M1VTt
- Kekuatan otot
ekstremitas atas
1111/1111,
ekstremitas bawah
1111/1111
5. DS : Tidak dapat terkaji Kelelahan Otot Gangguan Ventilasi Spontan
Pernapasan
pasien on TT

DO:

Respirasi on ventilator
-
mode PSIMV dgn

PEEP 5, PC 10, PS 10,

RR 12, Trigger 2,0,

FiO2 50%,

menghasilkan Minute

volume 17,4-20,5/mnt,

Exp tidal volume 571-

643 ml, Range Ppeak

17-23 cmH2O

Pengembangan dada
-
simetris, WOB(+),

takipnoe,

RR 31 x/mnt, Range
-
 RR 29-37 x/mnt,

SpO2 konstan 100%

etCO2 1,6-1,8 kPa

-
PaCO2 (tgl 26/10) =
-
162 mmHg

(meningkat)

pH (tgl 26/10) =
-
7,341 (meningkat)

Asidosis respiratori

C. PRIORITAS DIAGNOSIS KEPERAWATAN

1. Gangguan ventilasi spontan b.d kelelahan otot pernapasan
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d proses infeksi, adanya jalan napas buatan
(Trakeostomi)
3. Gangguan integritas kulit/jaringan b.d Penurunan kesadaran, penurunan
mobilitas, penekanan / gesekan pada tonjolan tulang terus menerus
4. Resiko infeksi b.d penyakit kronis (stroke, sepsis, AKI), Efek prosedur Invasif,
Peningkatan paparan patogen organisme lingkungan (px di ICU),
ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer
5. Resiko jatuh b.d penurunan tingkat kesadaran, kekuatan otot menurun, epilepsi
ec s imptomatik stroke iskemik, penyakit serebrovaskuler

D. RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DIAGNOSIS TUJUAN DAN INTERVENSI
KEPERAWATAN KRITERIA HASIL
1 Rabu, 26- Gangguan Ventilasi Setelah dilakukan 1. Dukungan Ventilasi
10-2022 Spontan b.d tindakan keperawatan Obs
kelelahan otot selama 3x24 jam - Identifikasi adanya
pernapasan diharapkan gangguan kelelahan otot bantu napas
ventilasi spontan teratasi - Identifikasi efek
dengan: perubahan posisi terhadap
 1. PaCO2 membaik status pernapasan
2. Takikardi membaik - Monitor status respirasi
dan oksigenasi
Terapeutik
- Pertahankan kepatenan
jalan napas
- Berikan posisi semi
fowler atau fowler
- Berikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
Edukasi -
Kolaborasi
- Penggunaan ventilator

2. Pemantauan Respirasi
Obs
- Monitor adanya produksi
sputum
- Auskultasi bunyi napas
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor nilai AGD (atau
nilai eTCO2)
Terapeutik
- Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi
pasien
Edukasi -
Kolaborasi -
2 Rabu, 26- Bersihan jalan napas Setelah dilakukan Manajemen Jalan Napas
10-2022 tidak efektif b.d tindakan keperawatan Obs
proses infeksi, selama 3x24 jam - Monitor pola napas
adanya jalan napas diharapkan bersihan - Monitor bunyi napas
buatan jalan napas tidak efektif tambahan
(Trakeostomi) teratasi dengan: - Monitor sputum
1. Produksi sputum Terapeutik
menurun - Pertahankan kepatenan
2. Frekuensi napas jalan napas
membaik - Posisikan semi fowler
3. Pola napas membaik atau fowler
- Lakukan fisioterapi dada
- Lakukan penghisapan
 lender < 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi
sebelum suctioning
Edukasi : -
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
3 Rabu, 26- Gangguan integritas Setelah dilakukan Perawatan Integritas
10-2022 kulit/jaringan b.d tindakan keperawatan Kulit
penurunan selama 3x24 jam Obs
kesadaran, diharapkan gangguan - Identifikasi penyebab
penurunan integritas kulit/jaringan gangguan integritas kulit
mobilitas, teratasi dengan: Terapeutik
penekanan / gesekan 1. - Ubah posisi tiap 2 jam
pada tonjolan tulang - Lakukan pemijatan area
terus menerus penonjolan tulang
- Bersihkan perineal
dengan air hangat
- Gunakan produk
berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering
Edukasi : -
Kolaborasi : -

Perawatan Luka
Obs
- Monitor karakteristik
luka
- Monitor tanda-tanda
infeksi
Terapeutik
- Bersihkan luka dg teknik
aseptic
- Berikan dressing yang
sesuai dengan kondisi
luka
Edukasi : -
Kolaborasi : -
4 Rabu, 26- Resiko infeksi b.d Setelah dilakukan Pencegahan Infeksi
10-2022 penyakit kronis tindakan keperawatan Obs
 (stroke, sepsis, selama 3x24 jam - Monitor tanda dan gejala
AKI), Efek prosedur diharapkan risiko infeksi lokal dan sistemik
Invasif, Peningkatan infeksi teratasi dengan: Terapeutik
paparan patogen 1. Kemerahan pada luka - Cuci tangan sebelum dan
organisme tekan dan lecet sesudah kontak
lingkungan (px di membaik - Pertahankan teknik
ICU), 2. Kadar sel darah putih aseptik
ketidakadekuatan membaik Edukasi -
pertahanan tubuh Kolaborasi :
primer - Kolaborasi pemberian
antibiotik
5 Rabu, 26- Resiko jatuh b.d Setelah dilakukan Pencegahan Jatuh
10-2022 penurunan tingkat tindakan keperawatan Obs
kesadaran, kekuatan selama 3x24 jam - Identifikasi faktor risiko
otot menurun, diharapkan risiko jatuh jatuh
epilepsi ec teratasi: - Hitung risiko jatuh
simptomatik stroke 1. Jatuh dari tempat (MFS) tiap shift
iskemik, penyakit tidur menurun Terapeutik
serebrovaskuler - Beri sign bahwa pasien
risiko jatuh
- Tempatkan bed dengan
rendah
- Kunci roda bed
- Pasang handrail
Edukasi -
Kolaborasi -
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
N HARI/TGL DIAGNOSIS IMPLEMENTASI
O KEPERAWATAN
1 Kamis, 27- Gangguan Ventilasi - Mengidentifikasi adanya kelelahan otot
10-2022 Spontan b.d bantu napas
kelelahan otot - Memonitor status respirasi dan
pernapasan
oksigenasi
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor nilai AGD (atau nilai
eTCO2)
- Memonitor adanya produksi sputum
- Melakukan auskultasi bunyi napas
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan posisi semi fowler atau
fowler
- Mengidentifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernapasan
- Memberikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
- Kolaborasi dalam penggunaan ventilator
- Mengatur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
Sabtu, 29- - Mengidentifikasi adanya kelelahan otot
10-2022 bantu napas
- Memonitor status respirasi dan
EVALUASI
S : Sulit terkaji, pasien on TT
O : On ventilator dgn mode PSMIV,PEEP 5,PS 8,Rr
8,Triger 2,0,F102 35%,menghasilkan minute volume
range 15,5-18,0 L/mnt,Exp tidal volume range 778-939
ml,range Ppeak 16-18 cmH20,Etc02 1,6-1,8kPa
-Pengembangan dada simetris WOB(+) intercostae
abdomen
-Takipnoe(+)
- Rr range 17-31x/mnt
-Sp02 konstan 100%
-
A : Masalah gangguan ventilasi spontan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status respirasi dan oksigenasi
- Monitor saturasi oksigen, nilai AGD
- Monitor produksi sputum
- Auskultasi bunyi napas
- Posisikan semi fowler
- Kolaborasi penggunaan ventilator
S : Sulit terkaji, pasien on TT
O:
-On ventilator mode PSMIV,PEEP 4,PC 8,PS 8,Rr
8,Trigger 2,0,F102 35%,Menghasilkan minute volume
 oksigenasi
- Memonitor saturasi oksigen
- Memonitor nilai AGD (atau nilai
eTCO2)
- Memonitor adanya produksi sputum
- Melakukan auskultasi bunyi napas
- Mempertahankan kepatenan jalan napas
- Memberikan posisi semi fowler atau
fowler
- Mengidentifikasi efek perubahan posisi
terhadap status pernapasan
- Memberikan oksigenasi sesuai
kebutuhan
- Kolaborasi dalam penggunaan ventilator
- Mengtur interval pemantauan respirasi
sesuai kondisi pasien
2 Rabu, 26- Bersihan jalan - Monitor pola napas
10-2022 napas tidak efektif - Monitor bunyi napas tambahan
b.d proses infeksi,
- Monitor sputum
adanya jalan napas - Pertahankan kepatenan jalan napas
buatan - Lakukan suctioning < 15 detik
(Trakeostomi) - Lakukan hiperoksigenasi sebelum
suctioning
- Lakukan fisioterapi dada
- Posisikan semi fowler atau fowler
10,9-12,1L/mnt,Exp Tidal volume range 613-705
ml,Range Ppeak 14-16 cmH20,Etc02 2,1-2,5 kPa
-Sp02 konstan 100%
-
A : Masalah gangguan ventilasi spontan belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor status respirasi dan oksigenasi
- Monitor saturasi oksigen, nilai AGD
- Monitor produksi sputum
- Auskultasi bunyi napas
- Posisikan semi fowler
- Kolaborasi penggunaan ventilator
S : Sulit terkaji, pasien on TT
O:
-Terpasang trakeastomy no 8
-Suction trakeastomy putih kecoklatan,kental,produksi
banyak
-Suction oral saliva ,cair,produksi banyak
-Terdengar ronchi di area paru kanan bawah
-
A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
 - Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
Kamis, 27- - Monitor pola napas
10-2022 - Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Lakukan suctioning < 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum
suctioning
- Lakukan fisioterapi dada
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
Sabtu, 29- - Monitor pola napas
10-2022 - Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum
- Pertahankan kepatenan jalan napas
- Lakukan suctioning < 15 detik
- Monitor pola napas, bunyi napas tambahan
- Monitor produksi sputum
- Lakukan suctioning, hiperoksigenasi sebelum
tindakan
- Lakukan fisioterapi dada
- Posisikan semi fowler
- Kolaborasi terapi bronkodilator
S : Sulit terkaji, pasien on TT
O : -Suctioon trahkeastomy putih kekuningan ,produksi
banyak,
-Suction oral,saliva,cair,produksi minimal
-
A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas, bunyi napas tambahan
- Monitor produksi sputum
- Lakukan suctioning, hiperoksigenasi sebelum
tindakan
- Lakukan fisioterapi dada
- Posisikan semi fowler
- Kolaborasi terapi bronkodilator
S : Sulit terkaji, pasien on TT
O : -Suction trakeastomy dahak kuning sedikit
kemerahan kental,produksi banyak.
-Suction oral saliva ,saliva,cair,produksi sedang.
-
A : Masalah bersihan jalan napas belum teratasi
 - Lakukan hiperoksigenasi sebelum
suctioning
- Lakukan fisioterapi dada
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Kolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor pola napas, bunyi napas tambahan
- Monitor produksi sputum
- Lakukan suctioning, hiperoksigenasi sebelum
tindakan
- Lakukan fisioterapi dada
- Posisikan semi fowler
- Kolaborasi terapi bronkodilator

3. Rabu, 26- Gangguan integritas - Memonitor karakteristik luka S : Sulit terkaji, pasien on TT
10-2022 kulit/jaringan b.d - Memonitor tanda-tanda infeksi O:
penurunan Terdapat luka tekan pada area sacrumgrade 3,luas luka
- Mengidentifikasi penyebab gangguan
8X8 cm,dasar luka berwana kemerahan ,dibalut dengan
kesadaran, integritas kulit kassa impregnated madu,Terdapat luka tekan grade 2
penurunan - Membersihkan luka dg teknik aseptic mengering di mata kakikanan,luas2x2 cm,di balut
mobilitas, - Membrikan dressing yang sesuai dengan dengan ekstra thin,Terdapatluka tekan unstagable pada
penekanan / kondisi luka tumit kiri luas 3x3 cm di balut dengan impregnated
gesekan pada - Membersihkan perineal dengan air madu,Terdapat luka tekan grade 2 d punggung kanan
tonjolan tulang ukuran 2x1 cm,di tutup extra thin.Terdapat rash
hangat (menggunakan madu) padalengan kiri bagian bawah hingga telapak tangan
terus menerus - Melakukan pemijatan area penonjolan bagian atas serta di lengan kanan bawah bagian bawah.
tulang A : Masalah gangguan integritas kulit/jaringan belum
- Menggunakan produk berbahan teratasi
petroleum atau minyak pada kulit kering P : Lanjutkan intervensi
- Monitor karakteristik luka
- Mengubah posisi tiap 2 jam
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Bersihkan luka dengan teknik aseptik
- Berikan dressing yang sesuai dengan kondisi luka
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak

Kamis, 27- - Memonitor karakteristik luka
10-2022 - Memonitor tanda-tanda infeksi
- Mengidentifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
- Membersihkan luka dg teknik aseptic
- Membrikan dressing yang sesuai dengan
kondisi luka (menggunakan madu)
- Membersihkan perineal dengan air
hangat
- Melakukan pemijatan area penonjolan
tulang
- Menggunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada kulit kering
- Mengubah posisi tiap 2 jam
Sabtu, 29- - Memonitor karakteristik luka
10-2022 - Memonitor tanda-tanda infeksi
pada kulit kering
- Ubah posisi tiap 2 jam
S : Sulit terkaji, pasien on TT
O:
Terdapat luka tekan di area sacrum grade 3luas luka 8x8
cm,dasar luka berwarna kemerahan ,di balut kassa
impregnated madu,Terdapat luka tekan grade 2
mengering di mata kaki luas 2x2 cm,di balut dengan
extra thin.Terdapat luka tekan unstageable pada tumit
kiri ,luas 3x3 cm,di balut dengan impregenated
madu,Terdapat luka tekan grade 2 di punggung kanan
ukuran 2x1 cmdi tutup extra thin.Terdapat rash pada
lengan kiri bagian bawah hingga telapak tangan bagian
atas serta lengan kanan bagian bawah.
A : Masalah gangguan integritas kulit/jaringan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Bersihkan luka dengan teknik aseptik
- Berikan dressing yang sesuai dengan kondisi luka
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak
pada kulit kering
- Ubah posisi tiap 2 jam
S : Sulit terkaji, pasien on TT
O:
Terdapat luka tekan di area sacrum grade 3luas luka 8x8
 - Mengidentifikasi penyebab gangguan
integritas kulit
- Membersihkan luka dg teknik aseptic
- Membrikan dressing yang sesuai dengan
kondisi luka (menggunakan madu)
- Membersihkan perineal dengan air
hangat
- Melakukan pemijatan area penonjolan
tulang
- Menggunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada kulit kering
- Mengubah posisi tiap 2 jam
cm,dasar luka berwarna kemerahan ,di balut kassa
impregnated madu,Terdapat luka tekan grade 2
mengering di mata kaki luas 2x2 cm,di balut dengan
extra thin.Terdapat luka tekan unstageable pada tumit
kiri ,luas 3x3 cm,di balut dengan impregenated
madu,Terdapat luka tekan grade 2 di punggung kanan
ukuran 2x1 cmdi tutup extra thin.Terdapat rash pada
lengan kiri bagian bawah hingga telapak tangan bagian
atas serta lengan kanan bagian bawah.
A : Masalah gangguan integritas kulit/jaringan belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor karakteristik luka
- Monitor tanda-tanda infeksi
- Bersihkan luka dengan teknik aseptik
- Berikan dressing yang sesuai dengan kondisi luka
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak
pada kulit kering
- Ubah posisi tiap 2 jam

Rabu, 26- Resiko infeksi b.d - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal S : Sulit terkaji, pasien on TT
10-2022 penyakit kronis dan sistemik O:
(stroke, sepsis, - Cuci tangan sebelum dan sesudah -Suhu terakhir36,5 range suhu36,5-36,7
AKI), Efek -Terpasang trahkeastomy,Terpasang kateter
kontak
prosedur Invasif, urine,terpasang cvc,terpasang ngt,terpasang ABP,
Peningkatan - Pertahankan teknik aseptik -
paparan patogen - Kolaborasi pemberian antibiotik A : Masalah infeksi dalam risiko
organisme P : Lanjutkan intervensi
lingkungan (px di - Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insersi dan
 ICU), luka
ketidakadekuatan - Lakukan hand hygiene sebelum dan sesudah kontak
pertahanan tubuh - Pertahankan teknik aspetik dalam melakukan tindakan
primer - Monitor nilai lab leukosit
- Kolaborasi pemberian antibiotik
Kamis, 27- - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal S : Sulit terkaji, pasien on TT
10-2022 dan sistemik O:
- Cuci tangan sebelum dan sesudah -Terpasang trahkeastomy,terpasang kateter
urine,terpasang ngt,terpasang Cdl,terpasang
kontak cvc,terpasang ABP,
- Pertahankan teknik aseptik -Suhu terakhir 37,7,range suhu 37,6-37,7
- Kolaborasi pemberian antibiotik -
A : Masalah infeksi dalam risiko
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insersi dan
luka
- Lakukan hand hygiene sebelum dan sesudah kontak
- Pertahankan teknik aspetik dalam melakukan tindakan
- Monitor nilai lab leukosit
- Kolaborasi pemberian antibiotik
Sabtu, 29- - Monitor tanda dan gejala infeksi lokal S : Sulit terkaji, pasien on ETT
10-2022 dan sistemik O:
- Cuci tangan sebelum dan sesudah -Terpasang trahkeastomy,terpasang kateter
urine,terpasang ngt,terpasang cdl,terpasang
kontak cvc,terpasang ABP
- Pertahankan teknik aseptik -Suhu terakhir 36,1 range suhu 36,1-36,5
- Kolaborasi pemberian antibiotik -Leukosit tgl 29/10:12.33
-
A : Masalah infeksi dalam risiko
 P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insersi dan
luka
- Lakukan hand hygiene sebelum dan sesudah kontak
- Pertahankan teknik aspetik dalam melakukan tindakan
- Monitor nilai lab leukosit
- Kolaborasi pemberian antibiotik
Rabu, 26- Resiko jatuh b.d - Mengidentifikasi faktor risiko jatuh S : Sulit terkaji, pasien on TT
10-2022 penurunan tingkat - Menghitung risiko jatuh (MFS) tiap O:
kesadaran, shift -Skor MFS 50%(resiko jatuh tinggi)
kekuatan otot
- Memberi sign bahwa pasien risiko jatuh -Kesadaran apatis E4M1VTT
menurun, epilepsi
ec simptomatik - Menempatkan bed dengan rendah Kekuatan otot ekstremits atas 1111/1111
stroke iskemik, - Mengunci roda bed Ekstremitas bawah 1111/1111
penyakit - Memasang handrail -
serebrovaskuler A : Masalah jatuh masih dalam risiko
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi factor risiko jatuh
- Hitung risiko jatuh menggunakan MFS tiap shift
- Pastikan tanda risiko jatuh terpasang
- Kunci roda bed
- Pasang handrail
Kamis, 27- - Mengidentifikasi faktor risiko jatuh S : Sulit terkaji, pasien on TT
10-2022 - Menghitung risiko jatuh (MFS) tiap O:
shift -Skor MFS 50%(resiko jatuh tinggi)
- Memberi sign bahwa pasien risiko jatuh -Kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111
- Menempatkan bed dengan rendah Ekstremitas bawah 1111/1111
 - Mengunci roda bed -Kesadaran apatis E4M1VTT
- Memasang handrail -
A : Masalah jatuh masih dalam risiko
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi factor risiko jatuh
- Hitung risiko jatuh menggunakan MFS tiap shift
- Pastikan tanda risiko jatuh terpasang
- Kunci roda bed
- Pasang handrail
Sabtu, 29- S : Sulit terkaji, pasien on TT
10-2022 O:
- -Skor MFS 50%(resiko jatuhntinggi)
- Kesadaran apatis E4M1VTT
- Kekuatan otot ekstremitas atas 1111/1111
- Kekuatan ekstremitas bawah 1111/1111
A : Masalah jatuh masih dalam risiko
P : Lanjutkan intervensi
- Identifikasi factor risiko jatuh
- Hitung risiko jatuh menggunakan MFS tiap shift
- Pastikan tanda risiko jatuh terpasang
- Kunci roda bed
- Pasang handrail
F. REFLEKSI DIRI/CLINICAL QUESTION (sertakan referensi)
Kenapa madu digunakan untuk merawat luka dekubitus pada Tn. I?
Jawab :
Penatalaksanaan ulkus dekubitus melibatkan beragam pendekatan, salah satunya ada
laha dengan menggunakan dressing madu. Sifat-sifat yang terkandung dalam madu :
1. Osmolaritas yang tinggi
Madu merupakan larutan yang mengalami suprasaturase dengan kandungan gula
yang tinggi, yang mempunyai interaksi kuat dengan molekul air sehingga dapat
menghambat pertumbuhan mikroorganisme yang dapat mengurangi aroma pada
luka. Madu memiliki efek antibakteri pada beberapa jenis luka infeksi salah satunya
adalah akibat bakteri Staphylococcus auereus, pseudomonas aeroginosa dan
clostridium. pH madu yang rendah (3,6- 3,7) dari madu dapat mencegah terjadinya
penetrasi dan kolonisasi kuman. Kandungan gula yang tinggi pada madu jika kontak
dengan cairan luka khususnya luka kronis, cairan luka akan terlarut sehingga luka
menjadi lembab dan ini baik untuk proses penyembuhan.
2. Hidrogen peroksida
Bila madu dilarutkan dengan cairan (eksudat) pada luka, hidrogen peroksida akan
dihasilkan, hal ini terjadi akibat adanya reaksi enzim glucosa oxsidase yang
terkandung di dalam madu yang memiliki sifat antibakteri.
3. Aktivitas limfosit dan fagosit
Hasil penelitian menunjukkan bahwa aktivitas sel darah limfosit B dan limfosit T
dapat distimulus oleh madu dengan konsentrasi 0,1%.
4. Sifat asam madu
Madu yang bersifat asam dapat memberikan lingkungan yang asam pada luka
sehingga akan mencegah bakteri melakukan penetrasi dan kolonisasi.

(Haryanto. 2020. Perawatan Luka Kronis Menggunakan Madu. Pontianak : Institute of

Nursing Muhammadiyah)