RESUME KASUS PASIEN ICU

NAMA : Ny. S

UMUR : tahun

JENIS KELAMIN : Perempuan

TANGGAL MRS :

TANGGAL PENGKAJIAN : 5 Juni 2022

RUANG PERAWATAN : ICU

DIAGNOSA MEDIS : Pneumonia lobaris e.c susp. bakterialis, TB Paru klinis kasus baru,
Efusi pleura kanan, Dispepsia intake sulit, diare kronik
dehidrasi ringan-sedang, ARDS on ventilator, Syok
SepsisDIAGNOSA KEPERAWATAN :

1. Gangguan Ventilasi Spontan

2. Bersihan jalan Nafas tidak efektif

3. Penurunan kapasitas adaptis intrakranial

4. Gangguan Integritas kulit

5. Resiko infeksi

6. Resiko Jatuh
ANALISA DATA

No Hari/Tanngal Data Focus Etiologi Masalah

1 DO : Gangguan ventilasi Gangguan
- Pasien dilakukan intubasi spontan ventilasi
endotrakeal pada 4/6/2022 atas spontan
indikasi penurunan kesadaran dan berhubungan
ARDS dengan
- Pasien terpasang ETT No. 7.5 kelelahan otot
batas bibir 21, cuff 30 mmHg pernapasan
(P1H3) (ARDS)
- Hasil pemeriksaan AGD
(4/6/2022)
Sebelum intubasi -->
pH/pCO2/pO2/SaO2/HCO3 :
7.426/22.80/123.20/98.70/15.10
- Range etCO2 selama dinas pagi :
Range EtCO2 3.0-4.1 kPa.
- Hasil rontgen thorax (2/6/2022)
- Konsolidasi heterogen lapangan
bawah paru kanan dan infiltrat
lapangan tengah kedua paru dan
parakardial kiri, suspek pneumonia,
DD/ TBC paru
 - Efusi pleura kanan
- Tak tampak kelainan radiologis
pada jantung

DS : Tidak terkaji pasien on TT

DO :
- Pasien dilakukan intubasi Bersihan jalan Bersihan jalan
endotrakeal pada 4/6/2022 atas nafas tidak efektif nafas tidak
indikasi ARDS efektif
- Pasien terpasang ETT No. 7 batas berhubungan
bibir 21, cuff 30 mmHg (P1H7) dengan
- Saat auskultasi terdengar ronkhi hipersekresi
pada kedua lapang paru jalan napas dan
- Pasien tampak batuk sesekali dan adanya jalan
mengeluarkan sputum pada area napas buatan
dalam ETT
- Hasil rontgen thorax (2/6/2022)
- Konsolidasi heterogen lapangan
bawah paru kanan dan infiltrat
lapangan tengah kedua paru dan
parakardial kiri, suspek pneumonia,
DD/ TBC paru
- Efusi pleura kanan
- Tak tampak kelainan radiologis
pada jantung
DS : Tidak terkaji pasien on TT

B. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan ventilasi spontan berhubungan dengan kelelahan otot pernapasan

2. Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan hipersekresi jalan napas dan adanya jalan napas
buatan
C. RENCANA KEPERAWATAN

No Hari/Tanggal Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi TTD/Paraf

(SLKI) (SIKI)
1 Setelah dilakukan intervensi 1x24 Observasi :
jam maka Gangguan ventilasi - Monitor status respirasi
spontan meningkat, dengan kriteria dan oksigenasi
hasil: Terapeutik :
- Volume tidal sedang - Pertahankan kepatenan
- Pengunaan otot bantu Napas cukup jalan napas Ns. Reza
menurun - berikan posisi semi
- PCO2 cukup membaik fowler
-PO2 cukup Membaik - Berikan oksigenasi
-Takikardi cukup membaik sesuai kebutuhan

Setelah dilakukan intervensi selama Manajemen Jalan Napas

1x24 jam maka Bersihan jalan
Nafas meningkat sesuai dengan
kriteria hasil :
-Produksi sputum cukup menurun
-Dispnea cukup menurun
-Sulit bicara sedang
-Sianosis sedang
-Frekuensi Napas sedang
-Pola Napas sedang
Buatan
Observasi
-Monitor kulit area stoma
trakeostomi
Terapeutik
- Berikan pre-oksigenasi
100% selama 30 detik
sebelum dan sesudah
penghisapan
- lakukan penghisapan
lender kurang dari 15
detik
- lakukan perawatan
mulut
- lakukan perawatan
 stoma trakeostomi
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian
bronkodilator

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

No Hari/Tgl Diagnosa Tindakan Respon Hasil TTD Refleksi Referensi

diiri
1. Gangguan 1.Memonitor 1.Range RR
Ventilasi status respirasi dan 16x/mnt, Range
spontan oksigenasi SpO2 100%

2.Mempertahankan 2. Pasien
kepatenan jalan terpasang ETT
nafas

3. Memberikan 3. untuk
posisi semi fowler memberikan Ns. Reza
posisi nyaman
pada pasien

4. Memberikan 4. pasien
oksigenasi sesuai diberikan FiO2
kebutuhan 40%

Bersihan 1.Monitor kulit 1.Kulit area

Jalan Nafas area stoma stoma tidak
tidak trakeostomi terdapat tanda-
efektif tanda infeksi

2. Memberikan 2. Terpasang
pre-oksigenasi Ventilator
100% selama 30 mekanik mode
detik sebelum dan SIMV, Peep 5,
sesudah FiO2 40%,
penghisapan Trigger 2.0

3. Melakukan 3. Suction
 penghisapan lender dengan
kurang dari 15 konsistensi cair,
detik warna sedikit
merah dan
jumlah sedikit
4. Melakukan 4. mulut bersih ,
perawatan mulut tidak berjamur

5. Melakukan 5. area kulit

perawatan stoma stoma baik dan
trakeostomi bersih

6.Kolaborasi 6. Kolaborasi
pemberian pemberian
bronkodilator bronkodilator
combivent/ 8
jam pukul 20.00

E. EVALUASI

NO DIAGNOSA Hari/Tanggal EVALUASI TTD

1. S: Tidak terkaji, pasien on ETT

O:
1. Pasien dengan ventilator mode
PSIMV PEEP 6, RR 12, PC 10, PS
8, TI 1.3, Trigger 2.0, FiO2 55%.
Menghasilkan minute volume 8.84-
10.1 L/min. Exp Tidal volume 303-
835 mL. Range P peak 15-23
cmH2O. Range EtCO2 3.0-4.1 kPa.
2. Pengembangan dada simetris,
WOB (+) abdominal minimal. Ns. Reza
Ronkhi (+) pada kedua lapang paru.
RR terakhir 17 x/menit, Range RR
14-17 x/menit. SpO2 terakhir 100%.
SpO2 konstan 100%.
3. Range EtCO2 3.0-4.1 kPa.

A: Masalah gangguan ventilasi

spontan belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi

S: Tidak terkaji, pasien on ETT

O:
1. Pressure cuff ETT pasien 30
mmHg
2. Suction oral : putih, kental,
produksi minimal. Suction ETT :
kuning, konsistensi kental, produksi
minimal.
3. NGT pasien batas 60 dan dalam
keadaan paten. Tidak terjadi aspirasi
selama proses pemberian diit pasien.

A: Masalah bersihan jalan napas

tidak efektif belum teratasi

P: Lanjutkan intervensi