FORMAT UNTUK RESUME KASUS PASIEN ICU

NAMA : Tn. S
UMUR : 65 THN
JENIS KELAMIN : Pria
TANGGAL MRS : 16 Februari 2023
TANGGAL PENGKAJIAN : kamis 16 Februari 2023
RUANG PERAWATAN : ICU
DIAGNOSA MEDIS : Sepsis ec susp Infeksi Intra Abdomen Azotemia ec
susp Perdarahan saluran cerna ec Riwayat
Hematemesis, AKI dd ACKD stadium IV, Stroke
Hemorogik,Riwayat Penurunan.

DIAGNOSA KEPERAWATAN :
- Pola napas tidak efektif
- Resiko perfusi serebral tidak efektif

ANALISA DATA
NO HARI/TGL DATA FOCUS ETIOLOGI PROBLEM
1 kamis , DS : Tidak terkaji, pasien afasia Penyebab Pola napas
tanggal Hambatan tidak efektif
16/02/23 DO Batuk (+). Sputum (-). Cegukan (+) (D.0005)
upaya
Breathing: on NRM 10 lpm. Pengembangan dada
simetris. WOB (-). Suara napas: Rhonki (+/+). RR napas (mis.
terakhir 22x/min. Range RR 20-27 x/min. SpO2 nyeri saat
terakhir 99%. Range SpO2 97-99%. bernapas,
kelemahan
otot
pernapasan
)

2 kamis , DS : Tidak terkaji, pasien afasia Penyebab Resiko

tanggal 1. . stroke perfusi
16/02/23 DO: NIBP terakhir 117/60 (83) mmHg. Range hemorogik serebral
sistolik 108-125 mmHg. Range diastolik 55-68 dengan tidak efektif
mmHg. Range MAP 77-85 mmHg. HR terakhir 91 penurunan (D.0017)
x/menit. Range HR 91-124 x/menit. Gambaran EKG kesadaran
Sinus ritme-sinus Takikardia. CRT < 2 detik. Nadi
radialis teraba kuat dan reguler. Akral kedua
ekstremitas teraba hangat.
 Kesadaran Somnolen, GCS E4M4Vafasia. Refleks
pupil +2/+2 mm. Kekuatan otot ekstremitas atas
1111/5555, ekstremitas bawah 1111/5555.
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Pola napas tidak efektif b/d Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat
bernapas, kelemahan otot pernapasan)(D.0005)
2. Resiko perfusi serebral tidak efektif b/d struke hemoragik dengan penurunan
kesadaran (D.0017)
 C. RENCANA KEPERAWATAN
NO HARI/TGL TUJUAN DAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TTD/PARAF
1 kamis , Setelah dilakukan perawatan, pola napas pasien Observasi Purnomo
tanggal
dapat meningkat dengan kriteria hasil : 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)
16/02/23
1. Dispnea menurun 2. Monitor bunyi napas tambahan (misalnya: gurgling, mengi,
2. Penggunaan otot bantu napas menurun wheezing, ronchi kering).
3. Perpanjangan pase fase ekspirasi 3. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
menurun Teraupetik
4. Frekuensi napas membaik 1. Pertahanakan kepatenan jalan nafas
5. Kedalaman napas membaik 2. Berikan posisi semi fowler atau fowler
3. Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
4. Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
Pemantauan Respirasi
Observasi:
5. Monitor frekuensi, irama, kedalaman dan upaya nafas
6. Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
7. Auskultasi bunyi nafas
8. Monitor saturasi oksigen
Teraupetik:
9. Dokumentasi hasil pemantauan
10. Beri dukungan psikologis
2 kamis , Setelah dilakukan Tindakan keperawatan, resiko Perawatan penururan intracranial menurun Purnomo
tanggal
perpusi serebral membaik dengan kriteria hasil: Observasi
16/02/23
1. Tingkat kesadaran meningkat 1. Identifikasi penyebab peningkatan TIK (misalnya: lesi,
2. Tekanan darah membaik
gangguan metabolisme, edema serebral)
3. Tekanan nadi membaik
4. Pola napas membaik 2. Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (misalnya: tekanan
5. Respon pupil membaik darah meningkat, tekanan nadi melebar, pola napas
ireguler, kesadaran menurun)
3. Monitor MAP (mean arterial pressure) (LIHAT: Kalkulator
MAP)
4. Monitor CVP (central venous pressure)
5. Monitor status pernapasan
6. Monitor intake dan output cairan.
Teurapetik
1. Berikan posisi semi fowler
2. Pertahankan suhu tubuh normal
D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
NO HARI/TGL TINDAKAN dan HASIL TTD REFLEKSI REFERENSI
DIRI
1 kamis , 1. Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas) (hasil : Pengembangan dada Purnomo
tanggal simetris. WOB (-). Suara napas: Rhonki (+/+). RR terakhir 22x/min. Range RR 20-27
16/02/23 x/min. SpO2 terakhir 99%. Range SpO2 97-99%).

2. Melakukan auskultasi bunyi nafas (Hasil: Rhonki (+/+))

3. Memonitor kefektifan bantuan ventilasi (Hasil: Pasien terpasang oksigen NRM 10
Lpm).
4. Monitor sputum (jumlah, warna, aroma) ( hasil : sputum - )
5. Memonitor saturasi oksigen (Hasil: SpO2 97-99%)
6. Memberikan posisi fowler (Hasil: posisi pasien Semi fowler 30-45 derajat)
7. Memberikan dukungan psikologis pada pasien (Hasil: memberikan kalimat motivasi
untuk semangat dan lekas sehat setiap melakukan tindakan)

2. kamis , 1. Memoonitor tanda/gejala peningkatan TIK (misalnya: terakhir 117/60 (83)

tanggal
mmHg. Range sistolik 108-125 mmHg. Range diastolik 55-68 mmHg. Range MAP
16/02/23
77-85 mmHg. HR terakhir 91 x/menit. Range HR 91-124 x/menit. Gambaran EKG
Sinus ritme-sinus Takikardia. CRT < 2 detik. Nadi radialis teraba kuat dan reguler.
Akral kedua ekstremitas teraba hangat.
2. Memonitor intake dan output cairan. (Hasil : Intake/12 jam = 1094 mL
- Output/12 jam = 265 mL (Urin 3 jam terakhir 5 ml. Residu NGT 3 jam terakhir
warna kehitaman (saat ini masih mengalir). BAB 3x terakhir pukul 15.00
warna coklat kehitaman, lunak, banyak)
 - Balance/12 jam = +829 mL
- Diuresis/12 jam = 0.33 mL/kgBB/jam
3. Memberikan posisi semi fowler Hasil: posisi pasien Semi fowler 30-45 derajat
4. Mertahankan suhu tubuh normal Hasil: Suhu terakhir 37 derajat Celcius. Range
Suhu kontan 37 derajat celcius.Tidak ada luka tekan.

E.EVALUASI
NO. HARI/TGL EVALUASI TTD
1. kamis, tanggal S: tidak terkaji, pasien afasia, Purnomo
16/02/23
O:
Airway:
Batuk (+). Sputum (-). Cegukan (+).
Breathing:
on NRM 10 lpm. Pengembangan dada simetris. WOB (-). Suara napas: Rhonki (+/+). RR terakhir 22x/min.
Range RR 20-27 x/min. SpO2 terakhir 99%. Range SpO2 97-99%.
Circulation:
NIBP terakhir 117/60 (83) mmHg. Range sistolik 108-125 mmHg. Range diastolik 55-68 mmHg. Range
MAP 77-85 mmHg. HR terakhir 91 x/menit. Range HR 91-124 x/menit. Gambaran EKG Sinus ritme-sinus
Takikardia. CRT < 2 detik. Nadi radialis teraba kuat dan reguler. Akral kedua ekstremitas teraba hangat.
- Intake/12 jam = 1094 mL
- Output/12 jam = 265 mL (Urin 3 jam terakhir 5 ml. Residu NGT 3 jam terakhir warna kehitaman (saat ini
masih mengalir). BAB 3x terakhir pukul 15.00 warna coklat kehitaman, lunak, banyak)
- Balance/12 jam = +829 mL
- Diuresis/12 jam = 0.33 mL/kgBB/jam
Disablity:
Kesadaran Somnolen, GCS E4M4Vafasia. Refleks pupil +2/+2 mm. Kekuatan otot ekstremitas atas
1111/5555, ekstremitas bawah 1111/5555. BPS NI 3/12. MFS 50 (Risiko Jatuh Tinggi).
Exposure:
Suhu terakhir 37 derajat Celcius. Range Suhu kontan 37 derajat celcius.Tidak ada luka tekan.

A:
1. Gangguan pola napas tidak efektif belum teratasi
2. Resiko perfusi serebral belum teratasi

P:
Intervensi dilanjutkan