Rencana asuhan keperawatan

SDKI SLKI SIKI

Resiko penurunan curah Setelah dilakukan intervensi Monitoring :
jantung keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi tanda/gejala
jam, maka curah jantung primer penurunan curah
Definisi meningkat jantung (meliputi: dispnea,
Risiko mengalami Kriteria hasil: kelelahan, edema, ortopnea,
pemompaan jantung yang a. Tanda-tanda vital dalam PND, peningkatan CVP).
tidak adekuat untuk batas normal 2. Identifikasi tanda/gejala
memenuhi kebutuhan b. Nadi perifer kuat dan sekunder penurunan curah
metabolisme tubuh. simetris jantung (meliputi:
c. Bunyi jantung abnormal peningkatan berat badan,
Faktor resiko : tidak ada hepatomegaly, distensi vena
1. Perubahan afterload d. Kelelahan yang ekstrim jugularis, palpitasi, ronkhi
2. Perubahan frekuensi tidak ada basah, oliguria, batuk, kulit
jantung e. Klien melaporkan pucat)
3. Perubahan irama penurunan dispnea, angina. 3. Monitor tekanan darah
jantung (termasuk tekanan darah
4. Perubahan ortostatik, jika perlu)
kontraktilitas 4. Monitor intake dan output
5. Perubahan preload cairan
5. Monitor berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
6. Monitor saturasi oksigen
7. Monitor keluhan nyeri dada
(mis: intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, presipitasi
yang mengurangi nyeri)
8. Monitor EKG 12 sadapan
9. Monitor aritmia
10. Monitor nilai laboratorium
jantung (mis: elektrolit,
enzim jantung, BNP, NTpro-
BNP)
11. Periksa tekanan darah dan
frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas
12. Periksa tekanan darah dan
 frekuensi nadi sebelum
pemberian obat (mis: beta
blocker, ACE Inhibitor,
calcium channel blocker,
digoksin)
Mandiri :
1. Posisikan pasien semi-fowler
atau fowler dengan kaki ke
bawah atau posisi nyaman
2. Berikan diet jantung yang
sesuai (mis: batasi asupan
kafein, natrium, kolesterol,
dan makanan tinggi lemak)
3. Gunakan stocking elastis atau
pneumatik intermitten, sesuai
indikasi
4. Fasilitasi pasien dan keluarga
untuk modifikasi gaya hidup
sehat
5. Berikan terapi relaksasi
untuk mengurangi stress, jika
perlu
6. Berikan dukungan emosional
dan spiritual
7. Berikan oksigen untuk
mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
Pendidikan kesehatan :
1. Anjurkan beraktivitas fisik
sesuai toleransi
2. Anjurkan beraktivitas fisik
secara bertahap
3. Anjurkan berhenti merokok
4. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur berat badan harian
5. Ajarkan pasien dan keluarga
mengukur intake dan output
cairan harian
 Kolaborasi :
1. Kolaborasi pemberian
antiaritmia, jika perlu
2. Kolaborasi pemberian
oksigen
3. Kolaborasi pemberian
inotropik positif dan
kontraktilitas jantung, jika
perlu
4. Rujuk ke program
rehabilitasi jantung
Gangguan pertukaran Setelah dilakukan intervensi Pemantauan Respirasi,
gas keperawatan selama 3 x 24 Terapi Oksigen
jam, maka pertukaran gas Observasi
Definisi : meningkat, 1. Monitor frekuensi, irama,
Kelebihan atau Kriteria hasil: kedalaman dan upaya napas
kekurangan oksigenasi 1. Dispnea menurun 2. Monitor pola napas (seperti
dan/atau eliminasi 2. Bunyi napas tambahan bradypnea, takipnea,
karbondioksida pada menurun hiperventilasi, kussmaul,
membran alveolus-kapiler. 3. Takikardia menurun Cheyne-stokes, biot, ataksik)
Penyebab : 4. PCO2 membaik 3. Monitor kemampuan batuk
1. Ketidakseimbangan 5. PO2 membaik efektif
ventilasi-perfusi. 6. pH arteri membaik 4. Monitor adanya produksi
2. Perubahan membran sputum
alveolus-kapiler. 5. Monitor adanya sumbatan
DS: jalan napas
Mengeluh sesak 6. Palpasi kesimetrisan ekspansi
DO: paru
1. PCO2 7. Auskultasi bunyi napas
meningkat/menurun 8. Monitor saturasi oksigen dan
2. PO2 menurun nilai analisa gas darah
3. pH arteri 9. Monitor hasil x-ray thoraks
meningkat/menurun 10. Monitor aliran oksigen secara
4. Takikardia periodik dan pastikan fraksi
5. Adanya bunyi napas yang diberikan cukup
tambahan (mis. 11. Monitor tanda-tanda
wheezing, rales) hipoventilasi
12. Monitor monitor tanda dan
 gejala toksikasi oksigen dan
atelektasis
13. Monitor tingkat kecemasan
akibat terapi oksigen
14. Monitor integritas mukosa
hidung akibat pemasangan
oksigen
Mandiri
1. Atur interval pemantauan
respirasi sesuai kondisi pasien
2. Dokumentasikan hasil
pemantauan
3. Bersihkan sekret pada mulut,
hidung, dan trakea, jika perlu
4. Pertahankan kepatenan jalan
napas
5. Tetap berikan oksigen saat
pasien di transportasi
6. Gunakan perangkat oksigen
yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien
Edukasi
1. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
2. Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu.
Kolaborasi
1. Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
2. Kolaborasi penggunaan
oksigen saat aktivitas
dan/atau tidur
Hipervolemia Setelah dilakukan intervensi Manajemen Hipervolemia,
Definisi keperawatan selama 3 x 24 Pemantauan Cairan
Peningkatan volume cairan jam, maka status cairan Observasi
intravaskular, interstitial, membaik, Kriteria hasil: 1. Periksa tanda dan gejala
dan/atau intraselular. 1. Kekuatan nadi meningkat hypervolemia (mis: ortopnea,
Etiologi 2. Output urin meningkat dispnea, edema, JVP/CVP
1. Gangguan mekanisme 3. Membran mukosa lembab meningkat, refleks
regulasi meningkat hepatojugular positif, suara
2. Kelebihan asupan 4. Ortopnea menurun napas tambahan)
cairan 5. Dispnea menurun 2. Identifikasi penyebab
3. Kelebihan asupan 6. Paroxysmal nocturnal hypervolemia
natrium dyspnea (PND) menurun 3. Monitor status hemodinamik
4. Gangguan aliran balik 7. Edema anasarka menurun (mis: frekuensi jantung,
vena 8. Edema perifer menurun tekanan darah, MAP, CVP,
5. Efek agen farmakologis 9. Frekuensi nadi membaik PAP, PCWP, CO, CI, Urine
(mis: kortikosteroid, 10. Tekanan darah membaik Output) jika tersedia
chlorpropamide, 11. Turgor kulit membaik 4. Monitor intake dan output
tolbutamide, 12. Jugular venous pressure cairan
vincristine, membaik 5. Monitor tanda
tryptilinescarbamazepi 13. Hemoglobin membaik hemokonsentrasi (mis: kadar
ne) 14. Hematokrit membaik natrium, BUN, hematokrit,
DS: berat jenis urine)
1. Ortopnea 6. Monitor tanda peningkatan
2. Dispnea tekanan onkotik plasma (mis:
3. Paroxysmal nocturnal kadar protein dan albumin
dyspnea (PND) meningkat)
DO: 7. Monitor kecepatan infus
1. Edema anasarca secara ketat
dan/atau edema perifer 8. Monitor efek samping
2. Berat badan meningkat diuretic (mis: hipotensi
dalam waktu singkat ortostatik, hypovolemia,
3. Jugular venous hipokalemia, hiponatremia)
pressure (JVP) dan/atau Monitor frekuensi dan
central venous pressure kekuatan nadi
(CVP) meningkat 9. Monitor frekuensi napas
4. Refleks hepatojugular 10. Monitor waktu pengisian
positif kapiler
11. Monitor elastisitas atau turgor
kulit
Mandiri
1. Timbang berat badan setiap
hari pada waktu yang sama
2. Batasi asupan cairan dan
garam
3. Tinggikan kepala tempat tidur
30 – 40 derajat
Edukasi
1. Anjurkan melapor jika
haluaran urin < 0,5
mL/kg/jam dalam 6 jam
2. Anjurkan melapor jika BB
bertambah > 1 kg dalam
sehari
3. Ajarkan cara membatasi
cairan
4. Jelaskan tujuan dan prosedur
pemantauan
5. Dokumentasikan hasil
pemantauan
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
diuretic
2. Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretic
3. Kolaborasi pemberian
continuous renal replacement
therapy (CRRT) jika perlu