Intervensi Keperawatan

Diagnosa (SDKI) SLKI SIKI RASIONAL

Penurunan Curah Jantung (D.0008) Curah jantung (L.002008) Perawatan jantung (I.02075) 1. Pemantauan dan monitor
Kategori : Fisiologis Definisi Definisi diperlukan agar
Subkategori : Sirkulasi Ketidakadekuatan jantung Mengidentifikasi, merawat dan mengetahui tindakan yang
memompa darah untuk membatasi komplikasi akibat akan dilakukan selanjutnya
Definisi memenuhi kebutuhan ketidakseimbangan antara suplai dan agar tidak terjadi
Ketidakadekuatan jantung memompa metabolism tubuh dan konsumsi oksigen miokard komplikasi lebih lanjut
darah untuk memenuhi kebutuhan 2. Jika terjadi perubahan
metabolisme tubuh Kriteria hasil Tindakan maka perlu diperhatikan
Setelah melakukan tindakan Observasi apakah membaik atau
Penyebab selama 2x24 jam maka tingkat 1. Identifikasi tanda/gejala justru memburuk, jika
1. Perubahan irama jantung curah jantung pada pasien primer penurunan curah membaik maka tindakan
2. Perubahan frekuensi jantung meningkat jantung bisa diteruskan namun jika
Dengan kriteria hasil : 2. Monitor tekanan darah memburuk harus
Gejala dan tanda mayor 1. Menurun 3. Monitor saturasi oksigen dihentikan
Subjektif 2. Cukup menurn 4. Monitor keluhan nyeri 3. Posisi dapat mempengaruhi
1. Perubahan irama jantung 3. Sedang dada sirkulasi pasien. Posisi
- Palpitasi 4. cukup meningkat 5. Monitor atrimia membantu memaksimalkan
2. Perubahan preload 5. meningkat 6. Periksa tekanan darah ekspansi paru dan
- Lelah dan frekuensi nadi menurunkan upaya
3. Perubahan afterload sebelum dan sesudah pernafasan. Ventilasi
- Dispnea aktivitas maksimal membuka area
7. Periksa tekanan darah atelektasis dan
Objektif dan frekuensi nadi meningkatkan gerakan
 1. Perubahan irama jantung sebelum pemberian obat sekret kedalam jalan nafas
2. Perubahan preload besar untuk dikeluarkan
3. Perubahan afterload Terapeutik 4. Dengan cara perubahan
4. Perubahan kontraaktilitas 1. Posisikan pasien semi pola makan yang baik
fowler dengan kaki untuk menjaga
Gejala dan tanda minor kebawah atau posisi supaya jantung dapat
Subjektif nyaman berfungsi kembali normal
1. Perubahan preload 2. Berikan diet jantung 5. Pemberian oksigen untuk
2. Perubahan afterload yang sesuai memperbaiki atau
3. Perubahan kontratilitas 3. Berikan terapi relaksasi mencegah gejala dan
4. Perilaku emosional untuk mengurangi stres, manifestasi dari hipoksia
- Cemas jika perlu dan mempertahankan
- Gelisah 4. Berikan oksigen untuk hipoksia
mempertahankan saturasi 6. Melakukan aktivitas sesuai
oksigen >94% kemampuan agar tidak
Objektif memperburuk kondisi
1. Perubahan preload Edukasi pasien
- Murmur jantung 1. Anjurkan aktivitas fisik 7. Merokok hanya akan
- Berat badan bertambah sesuai toleransi memperparah kondisi
- Pulmonary artery wedge 2. Anjurkan berhenti jantung pasien pasien,
pressure (Pawp) meokok karena itu pasien diberi
pemahaman mengenai
Kolaborasi rokok.
1. Kolaborasi pemberian 8. Kolaborasi pemberian obat
antiaritmia, jika perlu jika kondisi pasien
2. Rujuk ke program memburuk
 rehabilitas jantung
Pola Napas Tidak Efektif (D.005) Pola napas (L.01004) Manajemen jalan napas 1. Penurunan bunyi nafas
Kategori : Fisiologis Definisi: (I.010011) dapat menunjukkan
Subkategori : Respirasi Inspirasi dan/atau ekspirasi yang Definisi : atelektasis. Ronki, mengi
tidak memberikan ventilasi Mengidentifikasi dan mengelola menunjukkan akumulasi
Definisi : adekuat jalan napas. sekret/ketidakmampuan
Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak Kriteria hasil : untuk membersihkan jalan
memberikan ventilasi adekuat Setelah dilakukan tindakan Tindakan nafas yang dapat
keperawatan selama 3x24 Observasi : menimbulkan penggunaan
Penyebab : masalah pola napas tidak efektif 1. monitor pola napas otot aksesori pernafasan
pada pasien membaik dengan : 2. monitor bunyi napas dan peningkatan kerja
1. Depresi pusat pernapasan 1. Ventilasi semenit 3. monitor sputum pernafasan.
2. Hambatan upaya napas (mis. menurun 2. Pengeluaran sulit bila
nyeri saat bernapas, kelemahan 2. Kapasitas vital meningkat Terapeutik : sekret sangat tebal (mis.
otot pernapasan) 3. Tekanan ekspirasi 1. pertahankan kepatenan jalan efek infeksi dan/atau tidak
3. Deformitas dinding dada. menurun napas dengan head tilt dan chin adekuat hidrasi). Sputum
4. Deformitas tulang dada. 4. Tekanan inspirasi lift berdarah kental atau darah
5. Gangguan neuromuskular. menurun 2. posisikan semi fowler atau cerah diakibatkan oleh
6. Gangguan neurologis (mis 5. Dispnea menurun fowler kerusakan (kavitasi) paru
elektroensefalogram [EEG] 6. Penggunaan oto bantu 3. berikan minum hangat atau luka bronkial dan
positif, cedera kepala ganguan menurun 4. lakukan fisioterapi dada dapat memerlukan
kejang). 7. Pemanjangan fase 5. lakukan penghisapan lendir evaluasi/intervensi lanjut.
7. maturitas neurologis. eskpirasi menurun kurang dari 15 detik 3. Posisi membantu
8. Penurunan energi. 8. Ortpnea menurun memaksimalkan ekspansi
9. Obesitas. 9. Pernapasan cuping hidung Edukasi : paru dan menurunkan
10. Posisi tubuh yang menghambat menurun 1. anjurkan asupan cairan upaya pernafasan.
 ekspansi paru. 2000ml/hari, jika tidak Ventilasi maksimal
11. Sindrom hipoventilasi. kontraindikasi membuka area atelektasis
12. Kerusakan inervasi diafragma 2. ajarkan teknik batuk efektif dan meningkatkan gerakan
(kerusakan saraf CS ke atas) sekret kedalam jalan nafas
13. Cedera pada medula spinalis Kolaborasi : besar untuk dikeluarkan.
14. Efek agen farmakologis. 1. kolaborasi pemberian 4. Mencegah
15. Kecemasan. blonkodilator, ekspektoran, obstruksi/aspirasi.Penghisa
Gejalan dan Tanda Mayor : mukolitik pan dapat diperlukan bila
Subjektif : pasien tak mampu
1. Dispnea mengeluarkan sekret.

Objektif :

1. Penggunaan otot bantu

pernapasan.
2. Fase ekspirasi memanjang.
3. Pola napas abnormal (mis.
takipnea. bradipnea,
hiperventilasi kussmaul cheyne-
stokes).

Gejala dan Tanda Minor :

Subjektif :
1. Ortopnea
Objektif :
 1. Pernapasan pursed-lip.
2. Pernapasan cuping hidung.
3. Diameter thoraks anterior—
posterior  meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
1.
1
Ansietas(D.0080) Tingkat Ansietas (L.09093) Reduksi Ansietas (I.09314) 1. Ansietas dapat meningkat
Kategori: Psikologis Definisi : Definisi : sesuai dengan kondisi atau
Subkategori: Integritas Ego Kondisi emosi dan pengalaman Meminimalkan kondisi individu stresor maka dari itu penting
subyekti individu terhadap objek dan pengalaman subyektif untuk mengidentifikasi hal-
Definisi : yang tidak jelas dan spesifik terhadap objek yang tidak jelas hal yang dapat mempengaruhi
Kondisi emosi dan pengalaman subyekti akibat antisipasi bahaya yang dan spesifik akibat antisipasi tingkat ansietas untuk
individu terhadap objek yang tidak jelas memungkinkan individu bahaya yang memungkinkan mengantisipasi
dan spesifik akibat antisipasi bahaya melakukan tindakan untuk individu melakukan tindakan 2.  Susana terapeutik harus
yang memungkinkan individu melakukan menghadapi ancaman untuk menghadapi ancaman dibangun agar klien dapat
tindakan untuk menghadapi ancaman. menceritakan "masalah" yang
Kriteria hasil : Tindakan dihadapi dengan rileks dan
Penyebab : Setelah dilakukan tindakan Observasi: dapat mengekpesikan apa
keperawatan selama 3x24 1. Identifikasi saat tingkat yang dirasakannya karena
1. Krisis situasional.
masalah tingkat ansietas pada ansietas berubah (mis. kepercayaannya
2. Kebutuhan tidak terpenuhi.
pasien menurun dengan : Kondisi, waktu, stresor) 3. Pendekatan juga sangat
3. Krisis maturasional. 1. Verbalisasi khawatir akibatt 2. Monitor tanda-tanda penting untuk meyakinkan
4. Ancaman terhadap konsep diri. kondisi yang dihadapi ansietas (verbal dan psaien maka diperlukan
5. Ancaman terhadap kematian. menurun nonverbal) pembawaan yang professional
6. Kekhawatiran mengalami kegagalan. 2. Perilaku gelisah menurun perawat
7. Disfungsi sistem keluarga. 3. Perilaku tegang menurun Terapeutik 4. Dengan menjelaskan tindakan
8. Hubungan orang tua-anak tidak 4. Konsentrasi membaik 1. Ciptakan suasana yang akan dilakukan pada
memuaskan. 5. Pola tidur membaik terapeutik untuk pasien dapat membuat pasien
9. Faktor keturunan (temperamen menumbuhkan merasa dilibatkan dalam
mudah teragitasi sejak lahir) kepercayaan proses perawatan
10. Penyalahgunaan zat. 2. Pahami situasi yang 5. Peran keluarga juga penting
11. Terpapar bahaya lingkungan (mis. membuat ansietas dalam proses perawatan maka
toksin, polutan, dan lain-lain). 3. Dengarkan dengan penuh dari itu keluarga juga perlu
12. Kurang terpapar informasi. perhatian dilibatkan dalam proses
4. Gunakan pendekatan perawatan karena mereka
Gejala dan Tanda Mayor yang tenang dan yang selalu berada disamping
Subjektif meyakinkan pasien
1. Merasa bingung 5. Diskusikan perencanaan 6. Teknik relaksasi dapat
2. Merasa khawatir dengan akibat realistis tentang peristiwa Menurunkan tekanan darah.
dari kondisi yang dihadapi yang akan datang Meningkatkan aliran darah ke
3. Sulit berkonsentrasi
otot-otot besar. Mengurangi
Objektif Edukasi ketegangan otot dan rasa
4. Tampak gelisah 1. Jelaskan prosedur, nyeri kronis.
5. Tampak tegang termasuk sensasi yang
6. Sulit tidur mungkin dialami
2. Informasikan secara
Gejala dan Tanda Minor faktual mengenai
Subjektif diagnosa, pengobatan,
1. Mengeluh pusing dan prognosis
2. Anoreksia 3. Anjurkan keluarga untuk
3. Palpitasi tetap bersama pasien,
4. Merasa tidak berdaya jika perlu
Objektif 4. Anjurkan
1. Frekuensi nafas menngkat mengungkapkan
2. Frekuensi nadi meningkat perasaan dan persepsi
3. Tekanan darah meningkat 5. Latih kegiatan
4. Diaforesis pengalihan untuk
5. Tremor mengurangi keteganggan
6. Muka tampak pucat 6. Latih teknik relaksasi
7. Suara bergetar
8. Kontak mata buruk Kolaborasi
9. Sering berkemih  Kolaborasi pemberian
10. Berorientasi pada masa lalu obat antiansietas, jika
perlu
Kondisi Klinis Terkait

1. PenyakitKronis.
2. Penyakit akut
3. Hospitalisasi
4. Rencana opersai
5. Kondisi diagnosis penyakit belum
jelas
6. Penyakit neurologis
 7. Tahap tumbuh kembang

Hipervolemia (D.0022) Keseimbangan cairan Manajemen Hipervolemia 1. Dengan mengetahu

Kategori : Fisiologis (L.03020) (I.103114) penyebab hipervolemia
Subkategori: Nutrisi dan Cairan Definisi dapat menentukan tindakan
Ekuilibrium antara volume Definisi apa yang tepat untuk
Definisi cairan intraseluler dan Mengidentifikasi dan mengelola dilakukan selanjutnya
Peningkatan volume cairan intravaskuler, ekstraseluler tubuh. kelebihan volume cairan 2. Pengukuran intake dan
interstisiel dan/atau intrasesuler. intravaskuler dan ekstraseluler output cairan merupakan
Kriteria hasil serta mencegah terjadinya suatu tindakan yang
Penyebab: Setelah melakukan tindakan komplikasi dilakukan untuk mengukur
1. Gangguan mekanisme regulasi selama 2x24 jam maka tingkat jumlah cairan yang masuk
2. Kelebihan asupan cairan keseimbangan cairan pada Tindakan kedalam tubuh (intake) dan
3. Gangguan aliran balik vena pasien meningkat Observasi jumlah cairan yang keluar
Dengan kriteria hasil : - Periksa tanda dan gejala dari tubuh (output)
Gajala dan tanda mayor 1. Asupan cairan meningkat hipervolemia 3. Pembatasan asupan cairan
Subjektif 2. Edema menurun - Identifikasi penyebab dan garam untuk mencegah
1. Dispnea 3. haluaran urin meningkat hipervolemia kondisi pasien semakin
4. tekanan darah membaik - Monitor intake dan memburuk
Objektif 5. kelembaban membrane output cairan 4. Mengukur dan mencatat
1. Edema anasarka dan/atau edema mukosa meningkat asupan haluaran cairan
perifer 6. TD membaik Terapeutik agar dapat mengetahui
2. Berat badan meningkat dalam 7. Denyut nadi radial - Batasi asupan cairan dan jumlah haluaran cairan
waktu singkat membaik garam meningkat atau menurun
8. Tekanan arteri rata-rata 5. Diuretik adalah obat yang
Gejala dan tanda minor Edukasi
membaik digunakan untuk
Objektif 9. Turgor kulit membaik - Ajarkan cara mengukur membuang kelebihan
1. Distensi vena jugularis dan mencatat asupan dan garam dan air dari dalam
2. Terdengar suara napas tambahan hakuaran cairan tubuh melalui urine
3. Kadar Hb/Ht turun
Kolaborasi
Kondisi klinis terkait - Kolaborasi pemberian
1. Gagal jantung kongestif diuretik
- Kolaborasi penggantian
kehilangan kalium akibat
diuretik
Intoleransi Aktivitas (D.0056) Toleransi Aktivitas (L.05047) Manajemen Energi (I.05178) 1. Untuk mengetahui
Kategori : Fisiologis Definisi : Defnisi : gangguan tubuh yang
Subkategori : Aktivitas/Istirahat Respon fisiologis terhadap Mengidentifikasi dan mengelola menyebabkan kelelahan
aktivitas yang membutuhkan penggunaan energy untuk sehingga dapa
Definisi : tenaga mengatasi atau mencegah mempermudah
Ketidakcukupan energi untuk melakukan kelelahan dan mengoptimalkan menentukan tindakan
aktivitas sehari hari Kriteria hasil : proses pemulihan selanjutnya
  Setelah dilakukan tindakan 2. Agar kebutuhan tidur
Penyebab : keperawatan selama 3x24 Tindakan pasien terpenuhi
1. Ketidakseimbangan antara suplai masalah toleransi aktivitas pada Observasi : 3. Lingkungan yang ramai
dan kebutuhan oksigen pasien meningkat dengan 1. Identifikasi gangguan dengan stimulus dapat
2. Tirah baring kriteria hasil : fungsi tubuh yang meningkatkan tingkat
3. Kelemahan 1. Frekuensi nadi mengakibatkan kelelahan ansietas dan membuat
4. Imobilitas meningkat 2. Monitor kelelahan fisik ketidaknyamanan
5. Gaya hidup monoton 2. Keluhan lelah cukup dan emosional 4. Agar pasien tidak terlalu
  menurun 3. Monitor pola dan jam banyak melakukan
Gejala dan Tanda Mayor 3. Dispnea saat aktivitas tidur aktivitas yang membuatnya
Subjektif cukup menurun lelah
1. Mengeluh lelah 4. Dispnea setelah aktivitas Terapeutik : 5. Agar pasien perlahan-lahan
2. Objektif cukup menurun 1. Sediakan lingkungan bisa beraktivitas seperti
3. frekuensi jantung meningkat nyaman dan rendah biasa
>20% dari kondisi sehat stimulus 6. Agar tidak terjadi hal-hal
  2. Lakukan latihan rentang yang memperburuk
Gejala dan Tanda Minor gerak pasif dan/atau pasif kondisi pasien
Objektif 3. Berikan aktivitas 7. Untuk memenuhi
1. Dispnea saat/setelah aktivitas distraksi yang kebutuhan nutrisi pasien
2. Merasa tidak nyaman setelah menenangkan
beraktivitas
3. Merasa lemah Edukasi :

4. Objektif 1. Anjurkan tirah baring

5. Tekanan darah berubah >20% 2. Anjurkan melakukan

dari kondisi istirahat aktivitas secarah

6. Gambaran EKG menunjukan bertahap

aritmia saat/setelah aktivitas 3. Anjurkan menghubungi

7. Gambaran EKG menunjukan perawat jika tanda dan

iskemia gelaja kelelahan tidak

8. Sianosis berkurang

  4. Ajarkan strategi koping

Kondisi Klinis Terkait untuk mengurangi

1. Anemia kelelahan

2. Gagal jantung kongesif

3. Penyakit jantung koroner Kolaborasi :
4. Penyakit katup jantung 1. Kolaborasi dengan ahli
5. Aritmia gizi tentang cara
6. Penyakit paru obstruksi kronis meningkatkan asupan
(PPOK) makanan
7. Gangguan metabolik
8. Gangguan muskuloskeletal