Laporan kasus

Pasien IK laki - laki , usia 54 tahun datang ke Instalasi Gawat Darurat

(IGD) Rumah Sakit Umum Dharma Yadnya dengan keluhan nyeri dada kiri
menyebar ke punggung yang memberat sejak 6 jam sebelum masuk rumah sakit
(SMRS). Sensasi nyeri seperti tertekan benda berat , skala nyeri 6 ( 0-10). Pasien
juga mengeluh sesak nafas. Kesadaran pasien kompos mentis, tekanan darah
100/70 mmHg, nadi 120 kali/menit, pernapasan 28 kali/menit, dan suhu 36,5 oC,
Saturasi 02 : 95% dengan O2 nasal kanule 3 liter permenit. Pasien mengatakan
bahwa sejak 2 hari yang lalu muncul rasa nyeri pada dada kiri, namun nyeri hilang
bila pasien beristirahat. Nyeri dan sesak timbul kembali bila pasien beraktifitas
agak berat.Pasien juga mengatakan memiliki riwayat kelainan jantung bawaan
sejak kecil. Pasien rutin control ke spesialis penyakit jantung dan sudah dilakukan
Echocardiografi yang hasilnya menunjukkan Mild Mitral Regurgitation. 6 bulan
yang lalu pasien pernah MRS dengan keluhan sesak nafas berat. Saat ini Pasien
didiagnosis mengalami Iskemia Anteroseptal + RBBB + ADHF (berdasarkan
pemeriksaan EKG ) dan thorax foto yang menunjukkan cardiomegali. Keluarga
pasien tidak ada yang memiliki riwayat penyakit atau keluhan yang sama dengan
pasien. Pada pemeriksaan fisik terdengar suara Rhonchi pada kedua lapang paru,
pernafasan dangkal dan cepat ( Takipneu), Bunyi jantung S1 S2 ireguler, bising
sistolik tidak ada. Hasil pemeriksaan EKG di dapatkan : T Inversi pada lead V1 –
V4, R’ pada lead V1 dan Wide S pada lead V5-6 , I Avl .Sedangkan Hasil
pemeriksaan laboratorium saat pasien masuk di IGD terlihat pada Tabel 1.

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

BUN / SC

BUN 12 mg/dL 8-25 MG/dL

Kreatinin 1,20 mg/dL perempuan : < 0,95

SGOT 27 u/L Laki-laki : 10-40,

Perempuan : 9-25
SGPT 20 u/L Laki-laki : 10-55,
Perempuan : 7-30
Glukosa Sewaktu 89 mg/dL
70-140

Natrium 136 mmol/L 135 -140

Kalium 4 ,0 mmol/L 3,5-5,5

Klorida 105 mmol/L 96-106

Terapi yang diberikan :

IVFD RL 8 tpm

- Lasix injeksi 1 ampul ( IV )

- ISDN tab 10 mg selanjutnya Drip 0.5 mg / jam dengan syringe pump
- CPG 300 mg tab selanjutnya 1 x 75 mg
- Ascardia 1x 160 mg tab
- Digoxin injeksi 1 x 10 mg ( IV pelan )
- Cek Lab DL, Cardiac Marker, Elektrolit, SGOT/SGPT
- Rawat ICCU

 
3.3Diagnosa dan Intervensi

1. Nyeri akut berhubungan dengan iskemia jaringan miokardium.

Kriteria hasil: Mengidentifikasi metode yang dapat menghilangkan

nyeri,melaporkan nyeri hilang atau terkontrol.

Intervensi :

Intervensi Rasional
Kolaboratif

Berikan obat-obatan sesuai indikasi:

1. Agen non steroid, mis: 1. Dapat menghilangkan nyeri,

indometasin(indocin);,
ASA(aspirin)
2. Antipiretik mis:
ASA/asetaminofen (tylenol)
3. Steroid
4. Oksigen 3-4 liter/menit
menurunkan respon inflamasi.
2. Untuk menurunkan demam dan
meningkatkan kenyamanan.
3. Diberikan untuk gejala yang lebih
berat.
4. Memaksimalkan ketersediaan
oksigen untuk menurunkan beban
kerja jantung dan menurunkan
ketidaknyamanan karena iskemia.

Mandiri
 1. Selidiki keluhan nyeri dada,
memperhatikan awitan,
faktor pemberat atau penurun
2. Memberikan lingkungan yang
1. Mengetahui lokasi dan derajat nyeri.
Pada iskemia miokardium nyeri
dapat memburuk dengan inspirasi
dalam, gerakan atau berbaring dan
hilang dengan duduk tegak atau
membungkuk.
tenang dan tidakan kenyamanan.
Mislanya merubah posisi,
menggunakan kompres hangat, dan
menggosok punggung
1. Tindakan ini dapat
meningkatkan kenyamanan
fisik dan emosional pasien.

2. Resiko terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan

konstriksi fungsi ventrikel, degenerasi otot jantung.

Kriteria hasil: Menurunkan episode dispnea, angina dan disritmia.

Mengidentifikassi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantung.

Intervensi :

Intervensi Rasional
Mandiri

1. Pantau irama dan frekuensi 1. Takikardia dan disritmia dapat

jantung
1. Auskultasi bunyi jantung.
Perhatikan jarak / tonus jantung,
murmur, gallop S3 dan S4.
1. Dorong tirah baring dalam posisi
semi fowler
terjadi saat jantung berupaya
untuk meningkatkan curahnya
berespon terhadap demam.
Hipoksia, dan asidosis karena
iskemia.
2. Memberikan deteksi dini dari
terjadinya komplikasi misalnya
GJK, tamponade jantung.
3. Menurunkan beban kerja
jantung, memaksimalkan curah
jantung
4. Meningkatkan relaksasi dan
mengarahkan kembali perhatian
 2. Berikan tindakan kenyamanan
misalnya perubahan posisi dan
gosokan punggung, dan aktivitas
hiburan dalam toleransi jantung
3. Dorong penggunaan teknik
menejemen stress misalnya
latihan pernapasan dan
bimbingan imajinasi
4. Evaluasi keluhan lelah, dispnea,
palpitasi, nyeri dada kontinyu.
Perhatikan adanya bunyi napas
adventisius, demam
Kolaboratif
1. Berikan oksigen komplemen
1. Berikan obat – obatan sesuai
dengan indikasi misalnya
digitalis, diuretik
1. Antibiotic/ anti microbial IV
1. Bantu dalam periokardiosintesis
darurat
1. Siapkan pasien untuk
1. Perilaku ini dapat mengontrol
ansietas, meningkatkan relaksasi
dan menurunkan kerja jantung
1. Manifestasi klinis dari GJK yang
dapat menyertai endokarditis
atau miokarditis
1. Meningkatkan keseterdian
oksigen untuk fungsi miokard
dan menurunkan efek
metabolism anaerob,yang terjadi
sebagai akibat dari hipoksia dan
asidosis.
2. Dapat diberikan untuk
meningkatkan kontraktilitas
miokard dan menurunkan beban
kerja jantung pada adanya GJK
( miocarditis)
3. Diberikan untuk mengatasi
pathogen yang teridentifikasi,
mencegah kerusakan jantung
lebih lanjut.
4. prosedur dapat dilakuan di
tempat tidur untuk menurunkan
tekanan cairan di sekitar jantung.
5. Penggantian katup mungkin
diperlukan untuk memperbaiki
curah jantung
 pembedahan bila diindikasikan

3. Resiko tinggi terhadap perubahan perfusi jaringan b.d menurunya suplai

oksegen ke otot.

Kriteria hasil: mempertahankan atau mendemonstrasikan perfusi jaringan adekuat

secara individual misalnya mental normal, tanda vital stabil, kulit hangat dan
kering, nadi perifer`ada atau kuat, masukan/ haluaran seimbang.

Intervensi:

Intervensi Rasional
Mandiri

1. Evaluasi status mental. 1.  Indicator yang menunjukkan

Perhatikikan terjadinya embolisasi sistemik pada otak.
hemiparalisis, afasia, kejang,
muntah, peningkatan TD.
2. Selidiki nyeri dada, dispnea tiba-
tiba yang disertai dengan 2.  Emboli arteri, mempengaruhi jantung
takipnea, nyeri pleuritik, sianosis, dan / atau organ vital lain, dapat terjadi
pucat sebagai akibat dari penyakit katup, dan/
atau disritmia kronis

3.  Dapat mencegah pembentukan atau

1. Tingkatkan tirah baring dengan migrasi emboli pada pasien
tepat endokarditis. Tirah baring lama,
membawa resikonya sendiri tentang
terjadinya fenomena tromboembolic.

4.  Meningkatkan sirkulasi perifer dan

aliran balik vena karenanya menurunkan
resiko pembentukan thrombus.

1. Dorong latihan aktif/ bantu

dengan rentang gerak sesuai
 toleransi.
Kolaborasi
Berikan antikoagulan, contoh heparin,
warfarin (coumadin)
4.Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan perfusi jaringan
Kriteria Hasil: mempertahankan pola nafas efektif bebas sianosis, dan tanda lain
dari hipoksia.
Intervensi:
Intervensi
Mandiri:
1. Evaluasi frekuensi pernafasan
dan kedalaman. Contoh adanya
dispnea, penggunaan otot bantu
nafas, pelebaran nasal.
1. Lihat kulit dan membran mukosa
untuk adanya sianosis.
1.  Tinggikan kepala tempat tidur
letakkan pada posisi duduk
tinggi atau semifowler.
Heparin dapat digunakan secara
profilaksis bila pasien memerlukan tirah
baring lama, mengalami sepsis atau
GJK, dan/atau sebelum/sesudah bedah
penggantian katup.
Catatan : Heparin kontraindikasi pada
perikarditis dan tamponade jantung.
Coumadin adalah obat pilihan untuk
terapi setelah penggantian katup jangka
panjang, atau adanya thrombus perifer.
Rasional
1. Kecepatan dan upaya mungkin
meningkat karena nyeri, takut,
demam, penurunan volume
sirkulasi, hipoksia atau diatensi
gaster.
2. Sianosis bibir, kuku, atau daun
telinga menunjukkan kondisi
hipoksia atau komplikasi paru
3. Merangsang fungsi
pernafasan/ekspansi paru. Efektif
pada pencegahan dan perbaikan
kongesti paru.
Kolaborasi:

Berikan tambahan oksigen dengan kanul Meningkatkan pengiriman oksigen ke

atau masker, sesuai indikasi paru untuk kebutuhan sirkulasi
khususnya pada adanya gangguan
ventilasi

5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan inflamasi dan degenerasi sel-sel otot

miokard, penurunan curah jantung

Kriteria hasil: menunjukkan toleransi aktivitas, menunjukkan pemahaman tentang

pembatasan terapeutik yang diperlukan.

Intervensi:

Intervensi Rasional
Mandiri

1. Kaji respon pasien terhadap 1. Miokarditis menyebabkan

aktivitas. Perhatikan adanya dan
perubahan dalam keluhan
kelemahan, keletihan, dan
dispnea berkenaan dengan
aktivitas
1. Pantau frekuensi dan irama
jantung, tekanan darah, dan
frekuensi pernapasan sebelum
dan sesudah aktivitas dan selam
di perluka
2. Mempertahankan tirah baring
inflamasi dan kemungkinan
kerusakan sel-sel miokardial,
sebagai akibat GJK. Penurunan
pengisian dan curah jantung
dapat menyebabkan
pengumpulan cairan dalam
kantung perikardial bila ada
perikarditis. Akhirnya
endikarditis dapat terjadi dengan
disfungsi katup, secara negatif
mempengaruhi curah jantung
2. Membantu derajad
dekompensasi jantung and
pulmonal penurunan TD,
takikardia, disritmia, takipnea
adalah indikasi intoleransi
jantung terhadap aktivitas.
3. Demam meningkatkan
kebutuhan dan konsumsi
oksigen, karenanya
meningkatkan beban kerja
jantung, dan menurunkan
toleransi aktivitas
4. Pada saat terjadi inflamasi klien
 selama periode demam dan sesuai
indikasi.
1. Membantu klien dalam latihan
progresif bertahap sesegera
mungkin untuk turun dari tempat
tidur, mencatat respon tanda vital
dan toleransi pasien pada
peningkatan aktivitas
2. Evaluasi respon emosional
Kolaborasi
Berikan oksigen suplemen
1. Kurang pengetahuan kondisi penyakit
Kriteria hasil : menyatakan pemahaman tentang proses inflamasi, kebutuhan
pengobatan dan kemungkinan komplikasi.
Intervensi
Intervensi
Mandiri
1. Jelaskan efek inflamasi pada
jantung, ajarkan untuk
memperhatikan gejala
sehubungan dengan
komplikasi/berulangnya dan
gejala yang dilaporkan dengan
segera pada pemberi perawatan
misalny demam, nyeri,
peningkatan berat badan,
peningkatan toleransi terhadap
aktifitas.
2. Anjurkan pasien/orang terdekat
tentang dosis, tujuan dan efek
samping obat: kebutuhan
mungkin dapat melakukan
aktivitas yang diinginkan,
kecuali kerusakan miokard
permanen.
5. Ansietas akan terjadi karena
proses inflamasi dan nyeri yang
di timbulkan. Dikungan
diperlukan untuk mengatasi
frustasi terhadap hospitalisasi.
Peningkatan ketersediaan oksigen
mengimbangi peningkatan konsumsi
oksigen yang terjadi dengan aktivitas.
Rasional
1. Untuk bertanggung jawab
terhadap kesehatan sendiri,
pasien perlu memahami
penyebab khusus, pengobatan,
dan efek jangka panjang yang
diharapkan dari kondisi
inflamasi, sesuai dengan
tanda/gejala yang menunjukkan
kekambuhan/komplikasi
1. Untuk bertanggung jawab
terhadap kesehatan sendiri,
 diet/pertimbangan khusus:
aktivitas yang diizinkan/dibatasi pasien perlu memahami
penyebab khusus, pengobatan,
dan efek jangka panjang yang
diharapkan dari kondisi
inflamasi, sesuai dengan
tanda/gejala yang menunjukkan
kekambuhan/komplikasi
2. Perawatan di rumah sakit
1. Kaji ulang perlunya antibiotic lama/pemberian antibiotic
jangka panjang/terapi IV/antimicrobial perlu sampai
antimikrobial kultur darah negative/hasil darah
lain menunjukkan tak ada
infeksi.
3. Pemahaman alasan  untuk
pengawasan medis dan rencana
untuk/penerimaan tanggung
jawab

1. Tekankan pentingnya evaluasi

perawatan medis teratur.
Anjurkan pasien membuat
perjanjian.

3.4 Evaluasi

Evaluasi adalah stadium pada proses keperawatan dimana taraf keberhasilan

dalam pencapaian tujuan keperawatan dinilai dan kebutuhan untuk memodifikasi
tujuan atau intervensi keperawatan ditetapkan (Brooker, 2001). Evaluasi yang
diharapkan pada pasien dengan myocarditis (Doenges, 1999) adalah :

1. Nyeri hilang atau terkontrol

2. Pasien memiliki cukup energi untuk beraktivitas.
3. Suplai oksigen adekuat.
4. Mengidentifikasi perilaku untuk menurunkan beban kerja jantung.
5. Menyatakan pemahaman tentang proses penyakit dan regimen pengobatan.

DAFTAR PUSTAKA

 
Andrianto, Petrus. 1995. Penuntun Praktis Penyakit Kardiovaskular. Jakarta

Copyright (c) 2011-2017 Nuzulul Zulkarnain Haq. All rights reserved.

 Tuan Z (50 tahun) dirawat di RS Maju terus, karena menderita akut miokard
infark. Tuan Z menderita penyakit ini sudah 6 bulan yang lalu. Tuan Z mengeluh
nyeri dada sebelah kiri, nyeri dirasa menjalar ke bahu hingga lengan kiri, nyeri
hilang dengan istirahat, nyeri dan sesak nafas bertambah saat aktifitas, klien selalu
bertanya tentang keadaanya sekarang. Didapatkan data klien Tuan Z merasa nyeri,
terlihat meringis menahan sakit, selalu memegang area nyeri, klien membatasi
nyerinya dengan membatasi aktifitas karenanya nyerinya berskala 7, wajah klien
terlihat pucat, cemas, keluar keringat dingin, terpaang kateter, terpasang oksigen 3
lt/menit, suhu 37,5o C, Nadi 88 kali/menit, posisi semifowler, terpasang infuse 20
tpm, TD 120/70 mmHg, RR 28 kali/menit, ADL dibantu dan terpasang terapi
nitrogliserinsublingual. ASUHAN KEPERAWATAN : PENGKAJIAN FORMAT
PENGKAJIAN KEPERAWATAN DATA KLIEN A. DATA UMUM 1. Nama
inisial klien : Tn. Z 2. Umur : 50 tahun. 3. Alamat : Pandan sari, Mertoyudan 4.
Agama : Islam. 5. Tanggal masuk RS/RB : 30 November 2011 6. Nomor Rekam
Medis : 300123456. 7. Bangsal : Melati B. PENGKAJIAN 13 DOMAIN NANDA
 13. 13 1. HEALTH PROMOTION a. Kesehatan Umum: - Alasan masuk
rumah sakit: Klien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri dirasa menjalar ke
bahu hingga lngan kiri, nyeri hilang dengan istirahat, nyeri bertambah saat
beraktivitas. - Tekanan darah : 120/70 mmHg. - Nadi : 88x/menit - Suhu : 37,5oC.
- Respirasi : 28x/menit. b. Riwayat masa lalu (penyakit, kecelakaan,dll): Klien
mengatakan dahulu pernah sesak nafas dan merokok. c. Kemampuan mengontrol
kesehatan: - Yang dilakukan bila sakit : klien mengatakan tidur. - Pola hidup
(konsumsi/alkohol/olah raga, dll) Klien mengatakan tidak mengkonsumsi alkohol
tetapi klien suka merokok. d. Faktor sosial ekonomi (penghasilan/asuransi
kesehatan, dll): Klien mengatakan masuk rumah sakit menggunakan askes. 2.
NUTRITION Sebelum sakit : Klien mengatakan makan 3 kali sehari dengan
komposisi nasi, lauk, dan sayur. Selama sakit : Klien mengatakan makan hanya 2
sendok sekali makan. Diit : nasi tim. 3. ELIMINATION a. Sistem Urinary
Sebelum sakit : Klien mengatakan BAK 4-5 kali sehari, warna kuning jernih.
 14. 14 Selama sakit : 220cc/hari, terpasang kateter. b. Sistem Gastrointestinal
Klien mengatakan BAB 11x/hari sebelum dan sesudah sakit. c. Sistem Integument
Kulit (integritas kulit / hidrasi/ turgor /warna/suhu) : Klien tampak pucat, lemas,
keluar keringat dingin, suhu 37,5oC. 4. ACTIVITY/REST a. Istirahat/tidur 1) Jam
tidur : Klien mengatakan biasanya tidur 8 jam/hari. 2) Insomnia : Klien
mengatakan tidak mengalami insomnia. 3) Pertolongan untuk merangsang tidur:
Klien mengatakan tidak menggunakan apapun untuk merangsang tidurnya. b.
Aktivitas 1) Kebiasaan olah raga : Klien mengatakan tidak pernah olahraga. 2)
ADL a) Makan : Klien mengatakan dibantu oleh istri. b) Toileting : Klien
mengatakan dibantu oleh istri. c) Kebersihan : Klien mengatakan dibantu oleh
istri. d) Berpakaian : Klien mengatakan dibantu oleh istri. 3) Bantuan ADL : Klien
terpasang Terapi Nitrogliserinsublingual. c. Cardio respons 1) Penyakit jantung :
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit jantung. 2) Pemeriksaan jantung
a) Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak. b) Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat.
c) Perkusi : Pekak. d) Auskultasi : BJ I = BJ II, Reguler.
 15. 15 d. Pulmonary respon 1) Penyakit sistem nafas : Klien mengatakan sesak
nafas. 2) Penggunaan O2 : Terpasang oksigen 3 liter/menit. 3) Pemeriksaan paru-
paru a) Inspeksi : Pengembangan dada kanan = kiri, frekuensi pernafasan cepat
dan dangkal. b) Palpasi : Fremitus, raba kanan dan kiri sama. c) Perkusi : Bunyi
ronchi. d) Auskultasi : Wheezing. 5. PERCEPTION/COGNITION a.
Orientasi/kognisi 1) Tingkat pendidikan : Klien mengatakan lulusan SD. 2)
Kurang pengetahuan : Klien mengatakan kurang pengetahuan. 3) Pengetahuan
tentang penyakit: Klien mengatakan tidak tahu tentang penyakit yang dialaminya.
4) Orientasi (waktu, tempat, orang) : Klien dalam keadaan sadar. b.
Sensasi/persepi 1) Riwayat penyakit jantung : Klien mengatakan mempunyai
riwayat penyakit 6 bulan yang lalu. 2) Penggunaan alat bantu : Klien mengatakan
tidak memakai alat bantu. 3) Penginderaan : Klien tidak menggunakan alat bantu
kacamata. c. Communication 1) Bahasa yang digunakan : Klien mengatakan
menggunakan bahasa Indonesia. 2) Kesulitan berkomunikasi : Klien tidak
mengalami kesulitan berkomunikasi.
 16. 16 6. SELF PERCEPTION a. Self-concept/self-esteem 1) Perasaan
cemas/takut : Klien mengatakan merasa cemas, takut yang ditandai dengan wajah
pucat dan keringat dingin. 2) Perasaan putus asa/kehilangan: Klien mengatakan
tidak putus asa. 3) Keinginan untuk mencederai : Klien mengatakan tidak ingin
mencederai dirinya sendiri. 7. ROLE RELATIONSHIP a. Peranan hubungan 1)
Status hubungan : Klien mengatakan sudah menikah. 2) Orang terdekat : Klien
mengatakan orang terdekat adalah istri. 3) Perubahan konflik/peran : Klien
mengatakan peran klien terganggu dalam mencari nafkah. 4) Perubahan gaya
hidup : Klien mengatakan mengalami perubahan dalam gaya hidup. 5) Interaksi
dengan orang lain : Klien mengatakan interaksi dengan orang lain baik. 8.
SEXUALITY Identitas seksual : Klien berjenis kelamin laki-laki. 9.
COPING/STRESS TOLERANCE a. Coping respon 1) Rasa sedih/takut/cemas :
Klien mengatakan sedih dan cemas.
 17. 17 2) Kemampan untuk mengatasi : Klien mengatakan sering berdoa. 3)
Perilaku yang menampakkan cemas : Klien mengatakan berkeringat dingin dan
pucat. 10. LIFE PRINCIPLES a. Nilai kepercayaan 1) Kegiatan keagamaan yang
diikuti : Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan keagamaan. 2) Kemampuan
untuk berpartisipasi : Klien mengatakan mampu untuk berpartisipasi. 3) Kegiatan
kebudayaan : Klien mengatakan tidak mengikuti kegiatan kebudayaan. 4)
Kemampuan memecahkan masalah : Klien mengatakan mampu memecahkan
masalahnya. 11. SAFETY/PROTECTION a. Alergi : Klien mengatakan tidak
memiliki alergi. b. Penyakit autoimune : Klien mengatakan tidak memiliki
penyakit autoimune. c. Tanda infeksi : Klien tidak mempunyai tanda infeksi. 12.
COMFORT a. Kenyamanan/Nyeri 1) Provokes (yang menimbulkan nyeri) :
Agens cidera fisik (penyakit jantung) 2) Quality (bagaimana kualitasnya) : Klien
mengatakan nyeri seperti ditusuk. 3) Regio (dimana letaknya) : Klien mengatakan
nyeri berada di bagian dada sebelah kiri dan nyeri menjalar ke bahu hingga lengan
kiri.
 18. 18 4) Scala (berapa skalanya) : 7 5) Time (waktu) : Klien mengatakan
kadang- kadang nyerinya terasa. 13. GROWTH/DEVELOPMENT Pertumbuhan
dan perkembangan : Pertumbuhan dan perkembangan klien baik dan normal. C.
DATA LABORATORIUM Tanggal & Jam Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan
Harga Normal Satuan Interpretasi
 19. 19 ANALISA DATA No. Data Fokus Etiologi Problem D. Subyektif D.

Obyektif 1. - Klien merasa nyeri dada sebelah kiri. - - Klien merasa nyeri menjalar

ke bahu hingga ke lengan kiri. - - Klien merasa sesak nafas. -Nadi : 88 kl/mnt

(irregular) -TD:120/70mmHg -RR : 28 kl/mnt -Klien selalu memegang area nyeri.

NANDA : (Aritmia ) (Dypsnea) (Ortopnea) Perubahan