Departemen Keperawatan Anak 2022

No.RM :
FORMAT PENGKAJIAN Nama :
PASIEN ANAK Tgl.Lahir :
Usia : 1 Tahun 6 Bulan
Jenis Kelamin :L/P
(Usia 0 – 18 tahun)

Tgl masuk ruangan rawat :13/06/2023 Pukul : 06:00 Ruang Rawat/ Unit Kerja : Lantai 2
Tgl pengkajian :13/06/2023 Pukul : 10:00
.........................................
Sumber data : ( ) Pasien (√) Keluarga ( ) Lainnya .......................
IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB PASIEN (KELUARGA)
Ibu Nama : Ayah Nama :
Usia sekarang : Usia sekarang :
Pekerjaan : Pekerjaan :
Pendidikan : Pendidikan :
Alamat : Alamat :
No.Tlpn : No.Tlpn :

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Bab cair lebih dari 10x

Diagnosa medis saat ini : Diare dehidrasi sedang

Riwayat keluhan/penyakit saat ini: (keluhan, riwayat pengobatan, rawat inap, operasi)
An.R dibawa ke RS Surya Husadha Nusa Dua pada tanggal 13 Juni 2023 pukul 04:00 WIB dengan keluhan
muntah 1 kali, demam tinggi sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dan BAB encer sudah 2 hari sebelum
masuk rumah sakit. An.R BAB ± 20 kali dari pagi sebelum masuk rumah sakit, badan lemah, nafsu makan
berkurang.
Pada saat pengkajian Ny.Y mengatakan dari mulai masuk ruangan anaknya sudah 6 kali BAB. BAB anaknya
encer, berlendir tidak disertai darah, jumlahnya ±50 ml setiap diare, BAB sudah tidak ampas, warna kuning,
area sekitar anus lembab dan tampak sedikit kemerahan. An.R masih demam anak tampak lemah dan rewel,
setiap kali anak BAK bercampur dengan BAB, anak tampak lesu, dan rewel. Ny.Y juga mengatakan sebelum
diare An.R menderita demam, dan pilek. Ny.Y mengatakan sebelumnya tidak ada anggota keluarga yang
menderita diare ataupun mengalami sakit sebelumnya.
An. R tidak ada riwayat operasi sebelumnya.

PEMERIKSAAN FISIK

Status Pernafasan
Kesulitan Bernafas Tidak  Ya
Adanya sumbatan pada jalan Tidak  Ya
nafas Jika ya, sebutkan .............................
Alat Bantu Nafas Nasal canul  Sungkup/masker biasa
 NRM  Head Box  Ventilator mekanik
 HFN  CPAP  Lain-lain, .......................
Pasien mengalami Tidak  Ya, jelaskan .......................
ketidaknyamanan dalam
pernafasan

Cara pasien mengatasi masalah

pernafasan yang dialami
Status Nutrisi, Cairan dan Elektrolit
Berat badan 8,6 kg
Tinggi Badan/ Panjang Badan 9,3 cm
LLA .........
LK .........
BB/TB (2 bulan s.d 5 tahun)  < -3 SD  ≥-3 SD - < -2 SD  -2 - +2 (lihat grafik BB/TB)
Status Gizi Baik/ Kurang/ Buruk
Index Masa Tubuh (> 5 thn) ........
Interpretasi Gizi buruk/ Gizi Kurang/ Gizi Baik/ Overweight/ Obesitas

Intake Nutrisi  ASI, Frek. Pemberian...............x/menit

Susu Formula, Jenis : Bebelac
Frek. Pemberian 4x/hari

Jenis makanan yang biasa Bubur  Nasi Roti  Kentang  Jagung

dikonsumsi sebelum sakit
 Ikan  Daging hewan (ayam, bebek, sapi, kambing)
Telur  Sayuran wortel yang di haluskan
 Tempe/ Tahu Buah
Makanan Favorit : ................................................
Frekuensi makan : 3 x/hari Jumlah..................................sdm
 Air mineral ,........... cc/hari  Soft drink (soda), ....... kali/seminggu 
teh/kopi ,................kali/seminggu

Jenis makanan yang biasa  Bubur  Nasi  Roti  Kentang  Jagung

dikonsumsi saat ini  Ikan  Daging hewan (ayam, bebek, sapi, kambing)
 Telur  Sayuran ................
 Tempe/ Tahu  Buah
Makanan Favorit : ................................................
Frekuensi makan : ......... x/hari Jumlah...........................sdm
 Air mineral ,........... cc/hari  Soft drink (soda), ....... kali/seminggu 
teh/kopi ,................kali/seminggu

Makanan pendamping ASI  Tidak  Ya Frekuensi : ........ x/hari Jumlah..............sdm

(MPASI)
Kesulitan Menyusui  Tidak  Ya
Keluhan Rasa mual saat ini  Tidak  Ada , skala mual :...........
Keluhan Muntah  Tidak  Ada
Jika Ya, Warna/Volume / ml

Minuman yang biasa dikonsumsi  Air mineral, ............ cc/hari  Susu,...............cc/hari

sebelum sakit  Lain-lain, sebutkan …................... jumlah.........................x/seminggu

Minuman yang biasa dikonsumsi  Air mineral, ............ cc/hari Susu,................cc/hari

setelah sakit  Lain-lain, sebutkan …................... jumlah.........................x/seminggu

Pasien terpasang infus  Tidak  Ya, lokasi : ........

Jenis terapi parenteral : ...........

Eliminasi
BAK
Warna urine  Normal  Tidak Normal
 Kuning jernih  Keruh  Kemerahan  bercampur feses
Frekuensi BAK x/hari
Jumlah urine ...................... cc/hari
Nyeri saat BAK :  Tidak  Ya

BAB Defekasi melalui :

Anus  Stoma  Fistel
Frek. /hari ; Warna
Konsistensi
 Ada darah Tidak Ada darah
 Lendir  Tidak Ada lendir
Lain-lain ..................................

Ketidaknyamanan saat BAB  Tidak  Ada, jelaskan

Istirahat/ Tidur
Durasi tidur Frekuensi ......... jam/hari
tidur sehari Kualitas ............ x/hari
tidur  Baik Cukup Baik  Kurang Baik  Tidak baik
Lain-lain ..................................................
Skrinning Nyeri
Tipe Nyeri (jika ada) Skor  Nyeri Akut  Nyeri Kronis, sejak .......................
Comfort Behaviour .................... (gunakan Comfort Behaviour Checklist pada lampiran)
Karakteristik Nyeri
Provokasi ................................................................................................................................
Quality/ Kualitas ................................................................................................................................
Regio/ Lokasi ................................................................................................................................
Scale/ Skala (gunakan format sesuai usia) ................................................................................................................................
Time/ Durasi ...............................................................................................................................
Cara mengatasi nyeri :
Nyeri hilang/ berkurang bila :  Minum obat, .....................
 Istirahat  Mendengarkan musik  Berubah posisi/ tidur
 Menarik nafas dalam  Guided imagery  Massage
 Lain-lain, sebutkan .............

Skrining Alergi Obat Tidak  Ya, obat ......................

Jika Ya, pasang klip alergi (pasangkan di pasien)

SKRINING SKALA NYERI

FLACC SCALE (Anak-anak usia < 3 tahun dan atau belum bisa bicara)
Kategori Skor Hasil Skoring
Wajah  Tidak ada ekspresi khusus (misal : senyum) 0
 Kadang meringis/ mengerutkan dahi, menarik diri 1
 Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu 2
bergetar
Ekstremitas  Posisi normal/rileks 0
 Tidak tenang, gelisah, tegang 1
 Menendang/ menarik diri 2
Gerakan  Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
 Menggeliat-geliat, bolak-balik, berpindah, tegang 1
 Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyetak 2
Menangis  Tidak menangis 0
 Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
 Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan  Senang, rileks 0
 Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau bicara, dapat 1
ditenangkan
dialihkan
 Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau 2
distraksi
Total Skor

PAIN SCORE 0-10 NUMERICAL RATING (untuk anak usia 5 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
 VISUAL ANALOG SCALE (VAS) (untuk anak usia 8 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
Penilaian Skala Kenyamanan Pasien Penilaian skala mual (nausea)

KEADAAN UMUM PASIEN

Tanda-tanda Vital :
Suhu : 0
C , Pernafasan: x/menit, Nadi : x/menit,
Tekanan Darah : mmHg, Nyeri : Ada/ Tidak
Kondisi Umum : Lemah/ Sedang/ Baik (lingkari sesuai kondisi pasien) , Saturasi O2 : %

1. Kesadaran (GCS)
□ Composmentis : 15-14
□ Apatis : 13-12
□ Delirium : 11-10
□ Somnolen : 9-7
□ Stupor : 6-4
□ Coma 3

2. Kulit
Warna Kulit  Pink  Pucat  Kuning  Mottled
Sianosis  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir  Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit  Elastis  Tidak elastis
Edema  Tidak  Ada, Lokasi………………………
Luka  Tidak  Ada, Lokasi………………………
 Skor Braden
Risiko dekubitus Beri tanda (arsir) pada lokasi luka
Karakteristik luka:……………………….........
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

............. (sesuai form skor braden pada lampiran)

 Ya  Tidak

3. Kepala
Bentuk Kepala Normal  Microcephal  Macrocephal
Lingkar Kepala .......... cm
Frontanel anterior  Datar  Cekung  Cembung
Fontanel Posterior  Datar  Cekung  Cembung
Kelainan  Molding  Caput Succedaneum  Cephal Hematom
 Lain-lain..............................

Bentuk wajah Normal  Down Sindrom  Moon Face

 Sindrom Pierrobin  Paresis Nervus Fasialis
 Lain-lain......................,,,,,,,,,,,,,
Leher
Bentuk  Pendek  Panjang
Kelenjar Tyroid  Tidak membesar  Membesar
Kelenjar Limfe  Tidak membesar  Membesar
Kaku kuduk Tidak  Ya

Telinga
Bentuk Simetris  Asimetris
Letak Pina  Melewati Epicantus mata  Sejajar epicantus mata

Hidung
Bentuk Simetris  Asimetris
Mukus Tidak  Ya
Rhinorea Tidak  Ya
Nafas cuping hidung Tidak  Ya
Septum deviasi: Tidak  Ya
 Lain-lain ..........................

Mata
Bentuk Simetris  Asimetris
Sekret  Ada Tidak
Konjungtiva  Anemis Merah muda
Sklera  Ikterik  An Ikterik
Kelainan  Strabismus  Glaukoma  Katarak  Oedem Palpebra
Jarak intrakantus ...............cm
Lain-lain ........................................................

Mulut
Bentuk Simetris  Asimetris
Mukosa Bibir  Lembab Kering
Warna Bibir Merah muda  Sianosis
Palatum Tidak Ada Celah  Ada Celah
Lidah Normal  Abnormal
Kelainan  Labioskiziz  Palatoskizis  Sariawan , Lain-lain .........................
4. Dada dan Paru-paru
“Inspeksi”
Bentuk Simetris  Asimetris
Lesi/trauma jalan lahir Tidak  Ya
Pengembangan dada Simetris  Asimetris
Retraksi Intracosta Tidak  Ya
 Lain-lain ...............................................
“Palpasi”
Ada benjolan/massa Tidak  Ya
Nyeri Tekan Tidak  Ya
Taktil Fremitus  Simetris  Asimetris,...........................

“Perkusi”
Suara Ketukan  Resonan  Hiperresonan  Pekak

“Auskultasi”
Usaha Bernafas  Spontan  Dengan Alat bantu
Suara Nafas  Vesikuler  Ronchi  Wheezing  Gurgling
 Lainnya…………
....................................................................................................................
5. Jantung
“Inspeksi”
Bentuk  Membesar  Normal
Lesi/trauma jalan lahir/Jejas  Tidak  Ya
Sianosis  Tidak  Ya
Ictus cordis  Terlihat jelas  Normal
Waktu pengisian kapiler (CRT)  < 3 detik  > 3 detik
Pemeriksaan vena jugularis  Normal  Membesar

“Palpasi”
Ada benjolan/massa  Tidak  Ya
Nyeri Tekan  Tidak  Ya
Thrill  Tidak  Ya

“Perkusi”
Perkusi batas jantung  Normal  Membesar

“Auskultasi”
Suara Jantung  BJ 1 & BJ 2 reguler  Gallops  Murmur

Irama Jantung  Reguler  Ireguler

Frekuensi jantung ........... x/mnt
 Lain-lain ..........................
6. Abdomen
“Inspeksi”
Bentuk  Supel  Abnormal, ......................
Lingkar Perut ........ cm
Lesi/trauma jalan lahir  Tidak  Ada
Distensi Abdomen  Tidak  Ya
Turgor Kulit  Kembali ≥ 2 detik  kembali < 2 detik

“Auskultasi”
Bising Usus  Tidak  Ada
Frekuensi ........... x/mnt

“Palpasi”
Ada benjolan/massa  Tidak  Ya
Nyeri Tekan  Tidak  Ada
Asites  Tidak  Ya

“Perkusi”
Suara Perkusi  Timpani  Hipertimpani  Pekak
 Lain-lain ..........................

7. Genitalia  Hermafrodit  Hipospadia/Epispadia  Fistel

 Labia minora: menutup/ terbuka Testis: Turun/ Belum turun
 Kelainan, lain-lain……………………………
8. Anus  Ada  Tidak

9. Ekstremitas dan Pergerakan:  Bebas  Terbatas

Muskuloskeletal Kelainan:…………………………….
Akral :  Hangat  Dingin
Nyeri :  Tidak  Ada
Edema :  Tidak  Ada, Lokasi .....................
Risiko Jatuh....................... (form risiko jatuh pada lampiran)

10. Refleks  Moro  Babinski  Rooting

 Sucking  Menggenggam  Placing
 Menelan  Tonic neck
Lain-lain ...................

11. Tonus/Aktivitas Aktivitas :  Aktif  Tenang

 Letargi  Kejang
Kekuatan otot :

Tonus otot :

 Lain-lain ..........................
Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Rontgen, dll
Terapi Medis yang Didapatkan Pasien
KENYAMANAN PSIKOSPIRITUAL (ditanyakan pada pasien/orangtua/keluarga pasien)
Kesadaran diri
Konsep diri pasien : .....................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Harga diri pasien : .......................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................................
Gambaran diri pasien : ..................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................................................... Makna kehidupan
saat ini bagi pasien : ........................................................................................................................
........................................................................................................................................................................................
Orang yang paling dekat dengan pasien : ......................................  Hadir  Tidak
Kontak fisik dengan orang terdekat selama perawatan :  Tidak  Ada
Jika Ada, jelaskan bentuk kontak fisik yang dilakukan : ...........................................................................................
Perasaan yang dirasakan pasien dengan kehadiran orang terdekat : ..............................................................
Hal yang tidak disukai atau ditakuti pasien :  Tidak  Ada, Jelaskan ..............
Kecemasan :  Tidak  Ya, Jelaskan ..................................................
Adanya keyakinan tertentu tentang kondisi pasien : ........................................................
Keyakinan pasien pada Tuhan : ............................

KENYAMANAN SOSIOKULTURAL
Anak Kandung :  Tidak  Ya
Adanya dukungan sibling :  Tidak  Ada , jelaskan....................................................
Jumlah orang yang boleh mengunjungi pasien : ...............................................................
Tinggal bersama :  Orangtua  Kakek/Nenek sibling Lain-lain, jelaskan
Orang yang mengasuh pasien : .........................................
Support sistem dalam keluarga :  Tidak  Ada , Jelaskan……………………………………….
Support sistem dari teman sebaya :  Tidak  Ada , Jelaskan.....................
Pendidikan pasien saat ini : ..................
Bahasa yang digunakan keluarga sehari-hari :  Bahasa Indonesia,  Bahasa daerah, jelaskan
Hambatan dalam bahasa :  Tidak  Ya, jelaskan :
Kemampuan pasien bersosialisasi : .................................................

Penghasilan Orang Tua perbulan :  di bawah UMR  UMR  di atas UMR

Pembiayaan Kesehatan : Biaya sendiri  Asuransi Swasta Perusahaan BPJS Lain-lain, jelaskan

Pengetahuan keluarga tentang kesehatan : Paham, Memerlukan penjelasan lebih lanjut

Hubungan pasien dengan keluarga :  Baik, Kurang baik Tidak baik, jelaskan .......................................
Adanya ritual/budaya tertentu terkait penyakit pasien saat ini :........................
Kegiatan keagamaan tertentu :  Tidak  Ada , sebutkan……………………………………….
Ketaatan berdoa :  Tidak  Ya , Frekuensi............................kali/sehari
Sarana yang digunakan untuk berdoa : ..................
KENYAMANAN LINGKUNGAN
Kondisi Keamanan
1. Tempat tidur/box bayi/inkubator
Terkunci : Ya  Tidak
Kelembaban :  Basah  Lembab Kering
Tanda pengaman :  Ada  Tidak
2. Klip risiko jatuh :  Tidak terpasang  Terpasang
3. Klip alergi : Tidak terpasang  Terpasang
4. Gelang identitas :  Tidak terpasang  Terpasang

Risiko Infeksi
1. Jarak antar Bed :  <1,5 meter  1,5 meter
2. Penempatan dalam 1 bed : 1 pasien  >1 pasien
3. Penempatan dalam 1 kamar :...............pasien

Kondisi kenyamanan lingkungan

1. Suhu ruangan : Dingin  Hangat Panas , sebutkan …....
2. Pencahayaan ruangan :  Gelap  Redup  Terang
3. Selimut tempat tidur :  Ada  Tidak
4. Bantal tempat tidur :  Ada  Tidak
5. Adanya fasilitas hiburan :  Ada  Tidak, sebutkan .......................
6. Tersedianya permainan kesukaan :  Ada  Tidak, sebutkan .......................
7. Kondisi kebersihan ruangan :  Bersih  Tidak, jelaskan ...................
8. Bau ruangan :  Harum  Cukup Harum  Tidak Sedap
9. Suasana ruang perawatan :  Tenang  Cukup Tenang  Berisik
10. Adanya pemandangan yang disukai pasien :  Ada  Tidak

Hari/Tanggal : ...................................................... Pukul : ...............

Mengetahui
Perawat Primer/ PJ Perawat yang Mengkaji

(............................................................) (..............................................................)
Nama Perawat & Tanda Tangan Nama Perawat & Tanda Tangan
Lampiran Pengkajian

Skor Braden

No. Parameter Skor

1. PERSEPSI SENSORI
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan Tidak
berespon = 1
Sangat terbatas = 2 Sedikit
terbatas = 3 Tidak ada
gangguan = 4
2 KELEMBABAN
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh Tidak
bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI
Masalah = 1 Potensi
masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor

Interpretasi :
15 – 18 : Risiko ringan
13 – 14 : Risiko sedang
10 - 12 : Risiko tinggi
≤9 : Risiko berat
(Apabila pasien menunjukkan nilai 12 atau di bawahnya maka pasien berisiko mengalami kerusakan integritas kulit)
SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian risiko jatuh anak
dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi, maka klip risiko jatuh (pada pasien)
dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna kuning dipasangkan 
 Berisiko rendah (skor 7 – 11)  Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil

Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 Gangguan Tidak sadar 3
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan
2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 Faktor Riwayat jatuh dari 4
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 Respon Dalam 24 jam 3
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek 1
oksigenasi anestesi
(masalah
saluran nafas,
dehidrasi, 3 Penggunaan Bermacam-macam 3
anemia, obat obat yang digunakan:
anoreksia, obat sedatif (kecuali
sinkop/sakit pasien ICU yang
kepala, dll) menggunakan

sedasi paralisis),
Kelainan psikis/ 2 hipnotik, barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total
PENGKAJIAN LAMPIRAN RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
(Dikaji pada pasien anak usia 1-3 tahun)

Riwayat Kelahiran Sebelumnya

No. Tanggal/Bulan/ Proses Penolong Jenis BB Penyulit/ Kondisi

Tahun kelahiran Persalinan Persalinan Kelamin Lahir Komplikasi Bayi

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun  20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan  Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak  Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjungan..............kali
Kunjungan ke :  Dokter  Bidan/Perawat
 Lain-lain..........
Berat Badan Ibu sebelum hamil............................................kg
Kenaikan BB selama kehamilan...........................................kg
Tinggi Badan Ibu..................................................................cm
Kondisi air ketuban ...................................
Golongan darah ibu A / B / O / AB
Kebiasaan ibu saat hamil ...............................................................
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan
(obat yang bersifat teratogenik) ………………………………………………..
Riwayat cedera selama kehamilan  Tidak  Pernah,……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan  Tidak  Ada, ……………………………..
Riwayat hospitalisasi selama kehamilan  Tidak  Pernah, ……………………………..
Pemeriksaan laboratorium selama hamil  Tidak  Ya:
 Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....

2. Intranatal

Riwayat Persalinan  Spontan  SC a/i....................... alat bantu :

VE/FE
Usia kehamilan  Kurang bulan  Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan  Dokter  Bidan/Perawat  Non-kesehatan
(Dukun) ............................
Lama Persalinan ...................................................................
Komplikasi Saat Persalinan …………………………………………….....

Kelainan congenital  Tidak  Ya……………………………

Kelahiran  Tunggal  Kembar / mutipel

Pengeluaran meconium  < 24 jam  > 24 jam

Penggunaan Vit A  Tidak  Ya

 Penggunaan Vit K  Tidak  Ya
Riwayat IMD (Inisiasi Menyusui Dini)  Tidak  Ya

Lain-lain yang perlu dilaporkan :

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.
Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami  Tidak  Ada……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....

2. Riwayat hospitalisasi  Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...

3. Riwayat Operasi  Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………

4. Riwayat penggunaan obat  Tidak  Ya, Jika ya:

Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………

5. Riwayat injury/kecelakaan  Tidak  Ya……………………………

6. Riwayat alergi  Tidak  Ya, Jika ya:

 Makanan, ..........  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Reaksi alergi : ........................

Riwayat Imunisasi dan Tumbuh Kembang

Riwayat Imunisasi :

Riwayat Tumbuh Kembang :

Riwayat Penyakit Keluarga YANG DITURUNKAN

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes mellitus  Ginjal

Kanker Lainnya……………………………………………………………………….

Riwayat Penyakit Keluarga Yang Menular

 Hepatitis  TBC Dermatitis  Cacar  Typoid  Kolera

 Pneumonia  Lainnya……………………………………………………………………….

Genogram
ANALISIS DATA
No. Hari/Tanggal Data Subjektif & Data Objektif Etiologi Masalah Keperawatan TTD Perawat
MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.Dx Hari/Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan Rasional TTD
IMPLEMENTASI
No. Dx Waktu Implementasi Respon Pasien TTD
EVALUASI
No. Dx Hari/Tanggal Evaluasi Sumatif TTD