Departemen Keperawatan Anak 2019

No.RM :89.00.79
FORMAT PENGKAJIAN Nama :KY
PASIEN ANAK Tgl.Lahir :10/05/2016
Usia :5 Tahun 1 Bulan
Jenis Kelamin :Perempuan
(Usia 0 – 18 tahun)

Tgl masuk ruangan rawat :20/06/2021 Pukul : 10.00 Ruang Rawat/ Unit Kerja : Ruang Cilinaya
Tgl pengkajian :21/06/2021 Pukul : 08.00
.........................................
Sumber data : ( ) Pasien (√) Keluarga ( √ ) Lainnya .Rekam medis
IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB PASIEN (KELUARGA)
Ibu Nama : Ny. KD Ayah Nama : Tn. PT
Usia : 30 Usia : 34
Pekerjaan : Pedagang Pekerjaan :Guru
Pendidikan : SMA Pendidikan: D3
Alamat : Bongkasa,Abiansemal Alamat : Bongkasa Abiansemal
No.Tlpn : 087856773340 No.Tlpn :085737890342

RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama : Demam

Diagnosa medis saat ini : Kejang Demam Sederhana

Riwayat keluhan/penyakit saat ini: (keluhan, riwayat pengobatan, rawat inap, operasi)
Pada tanggal 20 Juni 2021 pasien datang ke IGD RSD Mangusada Kabupaten Badung diantar oleh ibu dengan keluahan kejang
pukul 09.30 wita kenjang dialami berdurasi kurang lebih 5 menit. Ibu pasien juga mengatakan pasien mengalami demam dan
batuk berdahak sejak 3 hari yang lalu, mual(-) muntah (-). Di IGD pasien dilakukan pemeriksaan vital sign TD:100/77 mmHg
Nadi: 70 x/menit RR: 28 x/menit, Suhu : 39,1 °C, SpO2 : 98% dengan nasal canul 2lpm . Di IGD pasien sempat kejang 1 kali
dengan durasi 2 menit, pasien tampak kaku otot dan mendapatakan terapi IVFD Nacl 0,9 % 8 tpm , paracetamol 1 gram (IV) dan
diazepam supositoria 7,5 mg setalah stabil pasien di pindahkan keruang rawat inap. Saat pengkajian ibu pasien mengatakan
keluhan utama pasien masih demam dan batuk-batuk serta susah mengeluarkan berdahak serta sesak saat batuk, pasien baru
pertama kali masuk rumah sakit dan pasien tidak pernah memiliki riwayat operasi. Pasien tampak lemas, kesadaran compos
mentis GSC E4V5M6 dengan vital sign TD : 101/80mmHg, Nadi : 88x/menit, RR : 30 x/menit Suhu : 38,5 °C dan Spo2 : 100%
dengan nasal canul 2 lpm

PEMERIKSAAN FISIK

Status Pernafasan
Kesulitan Bernafas  Tidak √ Ya
Adanya sumbatan pada jalan nafas Tidak √ Ya
Jika ya, sebutkan dahak
Alat Bantu Nafas √ Nasal canul  Sungkup/masker biasa
 NRM  Head Box  Ventilator mekanik
 HFN  CPAP  Lain-lain, .......................
Pasien mengalami ketidaknyamanan  Tidak √ Ya, jelaskan
dalam pernafasan Pasien mengalami batuk batuk dan susah mengeluarkan dahak, sesak (+)

Cara pasien mengatasi masalah pernafasan yang

dialami
Status Nutrisi, Cairan dan Elektrolit
Berat badan 25 kg
Tinggi Badan/ Panjang Badan 120 cm
LLA 20 cm
LK 40 cm
BB/TB (2 bulan s.d 5 tahun)  < -3 SD  ≥-3 SD - < -2 SD √ -2 - +2 (lihat grafik BB/TB)
Status Gizi Baik/ Kurang/ Buruk
Index Masa Tubuh (> 5 thn) ........
Interpretasi Gizi buruk/ Gizi Kurang/ Gizi Baik/ Overweight/ Obesitas

Intake Nutrisi  ASI, Frek. Pemberian...............x/menit

√ Susu Formula, Jenis : susu formula
Frek. Pemberian 3 x/hari

Jenis makanan yang biasa  Bubur √ Nasi  Roti  Kentang  Jagung

dikonsumsi sebelum sakit
 Ikan √ Daging hewan (ayam, bebek, sapi, kambing)
√ Telur √ Sayuran hijau dan wortel
 Tempe/ Tahu √ Buah
Makanan Favorit : Ayam goreng
Frekuensi makan : 3 x/hari Jumlah 5-10sdm
√ Air mineral ,800. cc/hari  Soft drink (soda), ....... kali/seminggu 
teh/kopi ,................kali/seminggu

Jenis makanan yang biasa  Bubur √ Nasi  Roti  Kentang  Jagung

dikonsumsi saat ini
 Ikan √ Daging hewan (ayam, bebek, sapi, kambing)
 Telur √ Sayuran ................
 Tempe/ Tahu  Buah
Makanan Favorit : Daging ayam
Frekuensi makan : .3x/hari Jumlah 5 sdm
 Air mineral ,400 cc/hari  Soft drink (soda), ....... kali/seminggu 
teh/kopi ,................kali/seminggu

Makanan pendamping ASI √ Tidak  Ya Frekuensi : ........ x/hari Jumlah..............sdm

(MPASI)
Kesulitan Menyusui √ Tidak  Ya
Keluhan Rasa mual saat ini √ Tidak  Ada , skala mual :...........
Keluhan Muntah √ Tidak  Ada
Jika Ya, Warna/Volume / ml

Minuman yang biasa dikonsumsi √ Air mineral, .600... cc/hari √ Susu 400cc/hari
sebelum sakit  Lain-lain, sebutkan …................... jumlah.........................x/seminggu

Minuman yang biasa dikonsumsi √ Air mineral, .400... cc/hari  Susu200 cc/hari
setelah sakit  Lain-lain, sebutkan …................... jumlah.........................x/seminggu

Pasien terpasang infus  Tidak √ Ya, lokasi : tangan kiri

Jenis terapi parenteral :Nacl 0,9% 20cc/jam

Eliminasi
BAK
Warna urine √ Normal  Tidak Normal
√ Kuning jernih  Keruh  Kemerahan  bercampur feses
Frekuensi BAK
Jumlah urine 4 x/hari
.....600.. cc/hari
Nyeri saat BAK :  Tidak  Ya
BAB Defekasi melalui :
√ Anus  Stoma  Fistel
Frek.1 /hari ; Warna kuning Konsistensi lembek
 Ada darah √ Tidak Ada darah
 Lendir √ Tidak Ada lendir
Lain-lain ..................................

Ketidaknyamanan saat BAB √ Tidak  Ada, jelaskan

Istirahat/ Tidur
Durasi tidur Frekuensi ....8... jam/hari
tidur sehari Kualitas .....2...... x/hari
tidur
 Baik √ Cukup Baik  Kurang Baik  Tidak baik
Lain-lain ..................................................
Skrinning Nyeri
Tipe Nyeri (jika ada) Skor
Comfort Behaviour √ Nyeri Akut  Nyeri Kronis, sejak .......................
Karakteristik Nyeri .................... (gunakan Comfort Behaviour Checklist pada lampiran)
Provokasi
Quality/ Kualitas Nyeri lokasi pemasang infus dan setiap diberi obat IV
Regio/ Lokasi Saat diberikan obat IV
Scale/ Skala (gunakan format sesuai usia) Tangan Kiri
Time/ Durasi 2
jarang
Cara mengatasi nyeri :  Minum obat, .....................
Nyeri hilang/ berkurang bila : √ Istirahat  Mendengarkan musik  Berubah posisi/ tidur
 Menarik nafas dalam  Guided imagery  Massage
 Lain-lain, sebutkan .............

Skrining Alergi Obat √ Tidak  Ya, obat ......................

Jika Ya, pasang klip alergi (pasangkan di pasien)

SKRINING SKALA NYERI

FLACC SCALE (Anak-anak usia < 3 tahun dan atau belum bisa bicara)
Kategori Skor Hasil Skoring
Wajah  Tidak ada ekspresi khusus (misal : senyum) 0
 Kadang meringis/ mengerutkan dahi, menarik diri 1
 Sering/ terus menerus mengerutkan dahi, rahang mengatup, dagu 2
bergetar
Ekstremitas  Posisi normal/rileks 0
 Tidak tenang, gelisah, tegang 1
 Menendang/ menarik diri 2
Gerakan  Berbaring tenang, posisi normal, bergerak mudah 0
 Menggeliat-geliat, bolak-balik, berpindah, tegang 1
 Posisi tubuh meringkuk, kaku/spasme atau menyetak 2
Menangis  Tidak menangis 0
 Merintih, merengek, kadang mengeluh 1
 Menangis tersedu-sedu, terisak-isak, menjerit 2
Kemampuan  Senang, rileks 0
 Dapat ditenangkan dengan sentuhan, pelukan, atau bicara, dapat 1
ditenangkan
dialihkan
 Sulit/tidak dapat ditenangkan dengan pelukan, sentuhan atau 2
distraksi
Total Skor

PAIN SCORE 0-10 NUMERICAL RATING (untuk anak usia 5 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
WONG-BAKER FACES PAIN Rating Scale (untuk anak usia 3 tahun ke atas)

Skala Nyeri: 2
 VISUAL ANALOG SCALE (VAS) (untuk anak usia 8 tahun ke atas)

Skala Nyeri :
Penilaian Skala Kenyamanan Pasien Penilaian skala mual (nausea)

KEADAAN UMUM PASIEN

Tanda-tanda Vital :
Suhu : 38,5 0C , Pernafasan: 30 x/menit, Nadi :88 x/menit,
Tekanan Darah :101/80mmHg, Nyeri : Ada (Skala 2)
Kondisi Umum : Lemah/ Sedang/ Baik (lingkari sesuai kondisi pasien) , Saturasi O2 :100%

1. Kesadaran (GCS)
√ Composmentis : 15-14
□ Apatis : 13-12
□ Delirium : 11-10
□ Somnolen : 9-7
□ Stupor : 6-4
□ Coma 3

15

2. Kulit
Warna Kulit √ Pink  Pucat  Kuning  Mottled
Sianosis √ Tidak  Ya, Lokasi………………………
Kemerahan √ Tidak  Ya, Lokasi………………………
Tanda lahir √ Tidak  Ya, Lokasi………………………
Turgor kulit √ Elastis  Tidak elastis
Edema √ Tidak  Ada, Lokasi………………………
Luka √ Tidak  Ada, Lokasi………………………
 Skor Braden
Risiko dekubitus Beri tanda (arsir) pada lokasi luka
Karakteristik luka Tidak Ada
…………………………………………………
…………………………………………………
…………………………………………………

............. (sesuai form skor braden pada lampiran)

 Ya √ Tidak

3. Kepala
Bentuk Kepala √ Normal  Microcephal  Macrocephal
Lingkar Kepala .......... cm
Frontanel anterior √ Datar  Cekung  Cembung
Fontanel Posterior √ Datar  Cekung  Cembung
Kelainan  Molding  Caput Succedaneum  Cephal Hematom
 Lain-lain.(-)

Bentuk wajah √ Normal  Down Sindrom  Moon Face

 Sindrom Pierrobin  Paresis Nervus Fasialis
 Lain-lain......................,,,,,,,,,,,,,
Leher
Bentuk  Pendek √ Panjang
Kelenjar Tyroid √ Tidak membesar  Membesar
Kelenjar Limfe √ Tidak membesar  Membesar
Kaku kuduk  Tidak  Ya

Telinga
Bentuk √ Simetris  Asimetris
Letak Pina  Melewati Epicantus mata  Sejajar epicantus mata

Hidung
Bentuk √ Simetris  Asimetris
Mukus √ Tidak  Ya
Rhinorea √ Tidak  Ya
Nafas cuping hidung  Tidak √ Ya
Septum deviasi:  Tidak √ Ya
 Lain-lain ..........................

Mata
Bentuk √ Simetris  Asimetris
Sekret  Ada √ Tidak
Konjungtiva  Anemis √ Merah muda
Sklera  Ikterik √ An Ikterik
Kelainan  Strabismus  Glaukoma  Katarak  Oedem Palpebra
Jarak intrakantus ..3.cm
Lain-lain ........................................................

Mulut
Bentuk √ Simetris  Asimetris
Mukosa Bibir √ Lembab  Kering
Warna Bibir √ Merah muda  Sianosis
Palatum √ Tidak Ada Celah  Ada Celah
Lidah √ Normal  Abnormal
Kelainan  Labioskiziz  Palatoskizis  Sariawan , Lain-lain .( tidak ada)
4. Dada dan Paru-paru
“Inspeksi”
Bentuk √ Simetris  Asimetris
Lesi/trauma jalan lahir
√ Tidak  Ya
Pengembangan dada
Retraksi Intracosta √ Simetris  Asimetris
√ Tidak  Ya
“Palpasi”  Lain-lain ...............................................
Ada benjolan/massa
Nyeri Tekan √ Tidak  Ya
Taktil Fremitus √ Tidak  Ya
√ Simetris  Asimetris,...........................
“Perkusi”
Suara Ketukan
 Resonan  Hiperresonan √ Pekak
“Auskultasi”
Usaha Bernafas
Suara Nafas √ Spontan  Dengan Alat bantu
√ Vesikuler √ Ronchi  Wheezing  Gurgling
 Lainnya…………
....................................................................................................................
5. Jantung
“Inspeksi”
Bentuk  Membesar √ Normal
Lesi/trauma jalan lahir/Jejas √ Tidak  Ya
Sianosis
Ictus cordis √ Tidak  Ya
 Terlihat jelas √ Normal
Waktu pengisian kapiler (CRT)
Pemeriksaan vena jugularis √ < 3 detik  > 3 detik
√ Normal  Membesar
“Palpasi”
Ada benjolan/massa
Nyeri Tekan √ Tidak  Ya
Thrill
√ Tidak  Ya
“Perkusi” √ Tidak  Ya
Perkusi batas jantung
√ Normal  Membesar

“Auskultasi” √ BJ 1 & BJ 2 reguler  Gallops  Murmur

Suara Jantung

√ Reguler  Ireguler
Irama Jantung
Frekuensi jantung 88........ x/mnt
 Lain-lain ..........................
6. Abdomen
“Inspeksi”
Bentuk √ Supel  Abnormal, ......................
Lingkar Perut ........ cm
Lesi/trauma jalan lahir √ Tidak  Ada
Distensi Abdomen √ Tidak  Ya
Turgor Kulit
 Kembali ≥ 2 detik √ kembali < 2 detik
“Auskultasi”
Bising Usus  Tidak √ Ada
Frekuensi .....14..... x/mnt

“Palpasi”
Ada benjolan/massa √ Tidak  Ya
Nyeri Tekan √ Tidak  Ada
Asites
√ Tidak  Ya
“Perkusi”
Suara Perkusi √ Timpani  Hipertimpani  Pekak
 Lain-lain ..........................

7. Genitalia  Hermafrodit  Hipospadia/Epispadia  Fistel

√ Labia minora: menutup/ terbuka Testis: Turun/ Belum turun
 Kelainan, lain-lain……………………………
 8. Anus √ Ada  Tidak

9. Ekstremitas dan Pergerakan: √ Bebas  Terbatas

Muskuloskeletal Kelainan:…………………………….
Akral : √ Hangat  Dingin
Nyeri : √ Tidak  Ada
Edema : √ Tidak  Ada, Lokasi .....................
Risiko Jatuh....................... (form risiko jatuh pada lampiran)
10. Refleks √ Moro √ Babinski √ Rooting
√ Sucking √ Menggenggam √ Placing
√ Menelan √ Tonic neck Lain-
lain ...................
11. Tonus/Aktivitas Aktivitas : √ Aktif  Tenang
 Letargi  Kejang
Kekuatan otot :

Tonus otot :

 Lain-lain ..Tidak ada...

Hasil Pemeriksaan Laboratorium, Rontgen, dll
Pemeriksaan DL dan Elektrolit tanggal 20/6/2021
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
WBC 12.07 10ˆ3/uL 4.10 – 11.00
RBC 4.20 10ˆ6/uL 4.50 – 5.90
HGB 12.6 g/dL 13.5 – 17.5
HCT 65,2 % 40.0 – 52.0
MCV 90.2 fL 80.0 – 100.0
MCH 30.2 pg 26.0 – 34.0
MCHC 38.7 g/dL 32.0 – 36.0
PLT 245 10ˆ3/uL 150-440
RDW-SD 45.5 fL 37.0 – 54.0
RDW-CV 12.2 % 11.6 – 14.6
PDW 9.2 fL 9.0 – 17.0
MPV 9,2 fL 19.0 – 13.0
P-LCR 18.6 % 13.0 – 43.0
PCT 0.22 % 0.15 – 0.50
NEUT # 5.74 10ˆ3/uL 1.50 – 7.00
LYMPH # 2.82 10ˆ3/uL 1.00 – 3.70
MONO # 0.70 10ˆ3/uL 0.00 – 0.70
EOS# 0.00 10ˆ3/uL 0.00 – 0.40
BASO# 0.03 10ˆ3/uL 0.00 – 0.10
NEUT% 65.4 % 50.0 – 70.0
LYMPH% 25.7 % 25.0 – 40.0
MONO% 6,7 % 2.0 – 8.0
EOS% 0.0 % 2.0 – 4.0
BASO% 0.4 % 0.0 – 1.0
NRBC# 5.0 10ˆ3/uL
NRBC% 0 %
IG# 0.04 10ˆ3/uL 0.00 – 7.00
IG% 0.4 % 0.0 – 72.0
NLR 2.3 < 3.13
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Na 135 mmol/L 136 - 145
K 3,5 mmol/L 3,4 – 5,0
Cl 105 mmol/L 98 - 107
Hasil Pemeriksaan Swab PCR Tanggal 20/6/21 “ NEGATIF COVID 19”
Hasil Pemeriksaan Thorax Tanggal 20/6/21
 Kesan : Tidak ada Pneumonia
- Sinus costophrenicus dan diafragma dalam batas normal

- Tulang- tulang costa intake

- Jaringan lunak sekitarnya kesan baik
Terapi Medis yang Didapatkan Pasien

Terapi tanggal 21 Juni 2021

Cara
No Terapi Dosis Fungsi Terapi
Pemakaian
Memenuhi
1 IVFD D5 ¼ NS 12 tpm kebutuhan cairan IV
2 Ceftriaxone 2x500 mg Antibiotik PO

Pengencer sputum
3 Nebulizer ventolin 2x1 resp Inhalasi
Pengencer sputum
4 Lapifet 3x cth 2 PO
Mengurangi
5 Dexsametazon 2x 20 mg peradangan PO
Mengurangi nyeri
6 Paracetamol 3x1 gram dan mengobati IV
demam
Vitamin B12
7 Mekobalamin 2 x1 tab PO
7,5 mg Untuk kejang
8 Diazepam Supositoria
(K/P)
KENYAMANAN PSIKOSPIRITUAL (ditanyakan pada pasien/orangtua/keluarga pasien)
Kesadaran diri
Konsep diri pasien : Ibu pasien mengatakan anaknya merupakan anak yang aktif
Harga diri pasien : Ibu pasien mengatakan anaknya bukan tipe pemalu
Gambaran diri pasien : Ibu pasien mengatakan anaknya merupakan anak umur 5 tahun dengan tipe anak aktif yang suka bermain
dengan teman sebayanya.
Makna kehidupan saat ini bagi pasien : Ibu pasien mengatakan anaknya sangat berharga bagi dirinya dan keluarga

Orang yang paling dekat dengan pasien :Orang tua pasie. √ Hadir  Tidak

Kontak fisik dengan orang terdekat selama perawatan :  Tidak √ Ada

Jika Ada, jelaskan bentuk kontak fisik yang dilakukan : Digendong, peluk dan dicium
Perasaan yang dirasakan pasien dengan kehadiran orang terdekat : Nyaman dan tenang
Hal yang tidak disukai atau ditakuti pasien : √ Tidak  Ada, Jelaskan ..............

Kecemasan : √ Tidak  Ya, Jelaskan ..................................................

Adanya keyakinan tertentu tentang kondisi pasien : Tidak Ada
Keyakinan pasien pada Tuhan : Ibu pasien percaya ada Tuhan dan selalu berdoa untuk kesembuhan anaknya

KENYAMANAN SOSIOKULTURAL
Anak Kandung :  Tidak √ Ya
Adanya dukungan sibling :  Tidak √ ada , jelaskan Ibu selalu menemani anaknya saat sakit
Jumlah orang yang boleh mengunjungi pasien : 1-2 orang
Tinggal bersama : √ Orangtua  Kakek/Nenek sibling Lain-lain, jelaskan
Orang yang mengasuh pasien : Orang tua
Support sistem dalam keluarga :  Tidak √ Ada , Jelaskan Ibu dan Ayah paisen selalu mendampingi

Support sistem dari teman sebaya :  Tidak √ Ada , Jelaskan saudaya sebaya
Pendidikan pasien saat ini : TK
Bahasa yang digunakan keluarga sehari-hari : √ Bahasa Indonesia, √ Bahasa daerah, jelaskanBahasa Bali Hambatan

dalam bahasa : √ Tidak  Ya, jelaskan :

Kemampuan pasien bersosialisasi : (-)

Penghasilan Orang Tua perbulan :  di bawah UMR √ UMR  di atas UMR

Pembiayaan Kesehatan : Biaya sendiri  Asuransi Swasta Perusahaan √ BPJS Lain-lain, jelaskan

Pengetahuan keluarga tentang kesehatan : Paham, √ Memerlukan penjelasan lebih lanjut

Hubungan pasien dengan keluarga : √ Baik, Kurang baik Tidak baik, jelaskan .......................................
Adanya ritual/budaya tertentu terkait penyakit pasien saat ini Tidak ada
Kegiatan keagamaan tertentu :  Tidak √ Ada , sebutkan Hari raya sembayang bersama keluarga

Ketaatan berdoa :  Tidak √ Ya , Frekuensi 2 kali/sehari

Saraa yang digunakan untuk berdoa : Bunga , canang dan dupa
KENYAMANAN LINGKUNGAN
Kondisi Keamanan
1. Tempat tidur/box bayi/inkubator
Terkunci : √ Ya  Tidak
Kelembaban :  Basah  Lembab Kering
Tanda pengaman : √ Ada  Tidak
2. Klip risiko jatuh :  Tidak terpasang √ Terpasang
3. Klip alergi : Tidak terpasang √ Terpasang
4. Gelang identitas :  Tidak terpasang √ Terpasang

Risiko Infeksi
1. Jarak antar Bed : √ <1,5 meter  1,5 meter
2. Penempatan dalam 1 bed : √ 1 pasien  >1 pasien
3. Penempatan dalam 1 kamar : 1 pasien

Kondisi kenyamanan lingkungan

1. Suhu ruangan : √ Dingin  Hangat Panas , sebutkan …....
2. Pencahayaan ruangan :  Gelap  Redup √ Terang
3. Selimut tempat tidur : √ Ada  Tidak
4. Bantal tempat tidur : √ Ada  Tidak
5. Adanya fasilitas hiburan : √ Ada  Tidak, sebutkan
6. Tersedianya permainan kesukaan : √ Ada  Tidak, sebutkan
7. Kondisi kebersihan ruangan : √ Bersih  Tidak, jelaskan ...................
8. Bau ruangan : √ Harum  Cukup Harum  Tidak Sedap
9. Suasana ruang perawatan :  Tenang √ Cukup Tenang  Berisik
10. Adanya pemandangan yang disukai pasien :  Ada √ Tidak

MASALAH KEPERAWATAN (Diurutkan berdasarkan prioritas masalah)

1. Hipertermi berhubungan dengan penyakit di tandai dengan Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami demam sejak 3 hari
yang lalu SMRS dan sempat kejang dirumah dan di igd dengan durasi kurang lebih 5 menit kejang dikatakan seperti kaku otot
pada anaknya . Keadaan umum pasien lemah, akral teraba hangat , TD :101/80 mmHg, nadi : 88x/menit,RR : 30 x/menit,
suhu : 38,5 °C Spo2 : 100% dengan NC 2 lpm
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas berhubungan dengan produksi secret berlebih ibu pasien mengatakan
anaknya mengalami batuk-batuk, sesak setiap kali batuk dan susah mengeluarkan dahak, pasien tampak susah
mengeluarkan, suara nafas ronchi, tampak adanya retraksi otot dada saat bernafas terpasang O2 nasal canul 2 lpm
TD :101/80mmHg, nadi : 88x/menit,RR : 30 x/menit, suhu : 38,5 °C Spo2 : 100%
3. Risiko kejang berulang ditantai dengan Ibu pasien mengatakan anaknya sempat kejang dirumah dan di IGD
dengan durasi kurang lebih 5 menit kejang dikatakan seperti kaku otot pada anaknya. Pasien tampak lemah,
terpasang O2 nasal canul 2 lpm TD : 101/80mmHg, nadi : 88x/menit,RR : 30 x/menit, suhu = 38,5 °C Spo2 :
100%

Hari/Tanggal : 24 Juni 2021. Pukul : 09.00

Mengetahui
Perawat Primer/ PJ Perawat yang Mengkaji

(Ni Wayan Luh Kusmirayanti, S.Kep)

(Ns Ni Made Ari Dwijayanti,S.kep) Nama Perawat & Tanda Tangan
Nama Perawat & Tanda Tangan
Lampiran Pengkajian

Skor Braden

No. Parameter Skor

1. PERSEPSI SENSORI 4
Kemampuan untuk merespon ketidaknyamanan tekanan Tidak
berespon = 1
Sangat terbatas = 2 Sedikit
terbatas = 3 Tidak ada
gangguan = 4
2 KELEMBABAN 4
Seberapa sering kulit terpapar kelembaban
Kelembaban konstan = 1
Sering lembab = 2
Kadang lembab = 3
Jarang lembab = 4
3 AKTIVITAS 3
Tingkat aktivitas fisik
Tergeletak di tempat tidur = 1
Tidak bisa berjalan = 2
Berjalan pada jarak terbatas = 3
Berjalan di sekitar ruangan = 4
4 MOBILITAS 3
Kemampuan untuk mengubah dan mengontrol posisi tubuh Tidak
bisa bergerak = 1
Sangat terbatas = 2
Sedikit terbatas = 3
Tidak ada batasan = 4
5 NUTRISI 3
Pola asupan makanan
Sangat buruk = 1
Kurang adekuat = 2
Adekuat = 3
Sangat baik = 4
6 FRIKSI 2
Masalah = 1 Potensi
masalah = 2
Tidak ada masalah = 3
Total skor 19

Interpretasi :
15 – 18 : Risiko ringan
13 – 14 : Risiko sedang
10 - 12 : Risiko tinggi
≤9 : Risiko berat
(Apabila pasien menunjukkan nilai 12 atau di bawahnya maka pasien berisiko mengalami kerusakan integritas kulit)
SKRINING RISIKO JATUH/CEDERA
Anak berusia <12 tahun dianggap berisiko tinggi dan anak usia 12-18 tahun dilakukan penilaian risiko jatuh anak
dengan menggunakan Humpty Dumpty Scale dan diberi skor. Jika nilainya berisiko tinggi, maka klip risiko jatuh (pada pasien)
dan segitiga (di tempat tidur/ brankar/ kursi roda) berwarna kuning dipasangkan 
 Berisiko rendah (skor 7 – 11) √ Berisiko Tinggi (skor ≥ 12)

Parameter Kriteria Skor Hasil Parameter Kriteria Skor Hasil

Skoring Skoring
Umur < 3 tahun 4 3 Gangguan Tidak sadar 3 2
3-7 tahun 3 kognitif terhadap
7-13 tahun 2 keterbatasan
>13 tahun 1 (gangguan
kesadaran,
retardasai mental)
Lupa keterbatasan
2
(anak-anak
hiperaktif)
Mengetahui
kemampuan diri
1
Jenis Laki-laki 2 1 Faktor Riwayat jatuh dari 4 2
Kelamin Perempuan 1 Lingkungan tempat tidur saat
bayi-anak
Pasien
menggunakan alat 3
bantu atau
box/mebel
Pasien berada di
tempat tidur 2

Di luar ruang rawat 1

Diagnosa Kelainan 4 3 Respon Dalam 24 jam 3 1
Neurologi terhadap
operasi/obat Dalam 48 jam 2
Perubahan penenang/ >48 jam
dalam efek 1
oksigenasi anestesi
(masalah
saluran nafas,
dehidrasi, 3 Penggunaan Bermacam-macam 3 1
anemia, obat obat yang
anoreksia, digunakan: obat
sinkop/sakit sedatif (kecuali
kepala, dll) pasien ICU yang
menggunakan
sedasi paralisis),
Kelainan psikis/ 2 hipnotik, barbiturat,
perilaku fenotiazin,
antidepresan,
Diagnosis lain 1 laksans/diuretika,
narkotik
Salah satu dari 2
pengobatan di atas

Pengobatan lain 1
Total 13
PENGKAJIAN LAMPIRAN RIWAYAT KESEHATAN PASIEN
(Dikaji pada pasien anak usia 1-3 tahun)

Riwayat Kelahiran Sebelumnya

No. Tanggal/Bulan/ Proses Penolong Jenis BB Penyulit/ Kondisi

Tahun kelahiran Persalinan Persalinan Kelamin Lahir Komplikasi Bayi

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Riwayat Kelahiran
1. Prenatal
Usia Ibu saat hamil  < 20 tahun √ 20 – 35 tahun  >35 tahun
Persepsi terhadap kehamilan √ Kehamilan direncanakan
 Kehamilan tidak direncanakan
Antenatal Care  Tidak √ Ya,
Apabila Ya, jumlah kunjungan..............kali
Kunjungan ke : √ Dokter  Bidan/Perawat
 Lain-lain..........
Berat Badan Ibu sebelum hamil 60 kg
Kenaikan BB selama kehamilan (10-15)kg
Tinggi Badan Ibu 160cm
Kondisi air ketuban Jernih
Golongan darah ibu O
Kebiasaan ibu saat hamil (-)
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan
(obat yang bersifat teratogenik)
Riwayat cedera selama kehamilan √ Tidak  Pernah,……….……………………………
Komplikasi selama kehamilan √ Tidak  Ada, ……………………………..
Riwayat hospitalisasi selama kehamilan √ Tidak  Pernah, ……………………………..
Pemeriksaan laboratorium selama hamil  Tidak √ Ya:
 Rubella  Hepatitis  CMV
 GO  Herpes  HIV
 Lainnya…………………………………....
2. Intranatal

Riwayat Persalinan √ Spontan  SC a/i....................... alat bantu :

VE/FE
Usia kehamilan  Kurang bulan √ Cukup bulan  Lebih bulan
Penolong persalinan √ Dokter  Bidan/Perawat  Non-kesehatan
(Dukun) ............................
Lama Persalinan 1 atau 2 jam
Komplikasi Saat Persalinan (-)

Kelainan congenital √ Tidak  Ya……………………………

Kelahiran √ Tunggal  Kembar / mutipel
Pengeluaran meconium √ < 24 jam  > 24 jam
Penggunaan Vit A √ Tidak  Ya
 Penggunaan Vit K  Tidak √ Ya
Riwayat IMD (Inisiasi Menyusui Dini)  Tidak √ Ya

Lain-lain yang perlu dilaporkan :

..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
.
Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yang pernah dialami √ Tidak  Ada……………………………
Penatalaksanaan yang dilakukan …………………………………………….....

2. Riwayat hospitalisasi √ Tidak  Ya, Jika ya:

Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Penyakit……………………………………...
3. Riwayat Operasi √ Tidak  Ya, Jika ya:
Kapan………………………………………...
Dimana……………………………………….
Jenis Operasi…………………………………
4. Riwayat penggunaan obat √ Tidak  Ya, Jika ya:
Jenis obat……………………………………..
Respon terhadap pengobatan…………………

5. Riwayat injury/kecelakaan √ Tidak  Ya……………………………

6. Riwayat alergi √ Tidak  Ya, Jika ya:

 Makanan, ..........  Obat  Udara  Debu
 Lainnya……………………………………
Reaksi alergi : ........................

Riwayat Imunisasi dan Tumbuh Kembang

Riwayat Imunisasi :

No Jenis Imunisasi Usia Pemberian

1 BCG 1 bulan
2 DPT ( I, II, III) 2-4 bulan
3 Polio ( I, II, III, IV ) 1-4 bulan
4 Campak 9 bulan
5 Hepatitis >7 hari – 4 bulan

Riwayat Tumbuh Kembang :

A. Pertumbungan
1. Berat badan : 25 kg
2. Tinggi badan : 120 cm
B. Perkembangan
1. Tengkurap : 4 bulan
2. Duduk : 9 bulan
3. Berdiri : 1 tahun
4. Berjalan : 1 tahun

Riwayat Penyakit Keluarga YANG DITURUNKAN

 Asma  Hipertensi  Penyakit jantung  Diabetes mellitus  Ginjal

Kanker Lainnya (Tidak Ada)

Riwayat Penyakit Keluarga Yang Menular

 Hepatitis  TBC  Dermatitis  Cacar  Typoid  Kolera

 Pneumonia  Lainnya (Tidak Ada)
Genogram

Keterangan :
: Laki –laki
: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Tinggal serumah
ANALISIS DATA
No. Hari/Tanggal Data Subjektif & Data Objektif Etiologi Masalah Keperawatan TTD Perawat

1 Senin , 21 Juni DS : Hipertermia

2021 - Ibu pasien mengatakan anaknya Metaboisme basal meningkat
10-15%
mengalami demam sejak 3 hari
yang lalu SMRS
Perubahan beda potensial
- Ibu pasien mengatakan anaknya
membrane sel
sempat kejang dirumah dan di
IGD dengan durasi kurang lebih 5
menit kejang dikatakan seperti Pelepasan muatan listrik
semakin meluas ke seluruh
kaku otot pada anaknya
membran sel
DO :
- Keadaan umum pasien lemah
- Akral teraba hangat Kejang < 15 menit
- Terpasang nasal canul 2lpm
- Vital Sign :
Hiperkapnia
TD : 101/80mmHg
Nadi : 88x/menit,
RR : 30 x/menit
Demam meningkat
Suhu : 38,5 °C
Spo2 : 100%
Hipertermia
2 Senin, 21 Juni DS : Kejang < 15 menit Ketidakefektifan bersihan jalan
2021 - Ibu pasien mengatakan anaknya nafas
mengalami batuk-batuk, sesak
setiap kali batuk dan susah Kontraksi otot meningkat
mengeluarkan dahak
DO :
- Pasien tampak susah
Metabolisme meningkat
mengeluarkan
- Suara nafas Ronchi
- Tampak adanya retraksi otot dada Gangguan saraf otonom
saat bernafas
- Terpasang O2 nasal canul 2 lpm
Penumpukan secret
- Vital Sign :
TD : 101/80mmHg
Nadi : 88x/menit,
Ketidakefektifan bersihan jalan
RR : 30 x/menit nafas
Suhu : 38,5 °C
Spo2 : 100%

3 Senin, 21 Juni DS : Metaboisme basal meningkat Risiko kejang berulang

2021 10-15%
- Ibu pasien mengatakan anaknya
sempat kejang dirumah dan di
Perubahan beda potensial
IGD dengan durasi kurang lebih 5
membrane sel
menit
kejang dikatakan seperti kaku otot
 pada anaknya Pelepasan muatan listrik
semakin meluas ke seluruh
DO :
membran sel
- Pasien tampak lemah

- Terpasang O2 nasal canul 2 lpm

Kejang < 15 menit
- Vital Sign :

TD : 101/80mmHg
Nadi : 88x/menit, Hiperkapnia
RR : 30 x/menit
Suhu : 38,5 °C
Spo2 : 100% Demam meningkat

Hipertermia

Resiko Kejang berulang

INTERVENSI KEPERAWATAN
No.Dx Hari/Tanggal Tujuan & Kriteria Hasil
1 Senin, 21 Juni Setelah diberikan
2021
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan hipertermia
teratasi dengan kriteria hasil
NOC: Termoregulation
Kriteria hasil:
1) Peningkatan suhu tubuh di
pertahankan pada skala 2 (cukup
berat di tingkatkan ke skala 4
( ringan)
2) Respirasi di pertahankan pada
skala 2 (banyak terganggu )di
tingkatkan ke skala 4 ( sedikit
terganggu)
3) Tidak ada perubahan warna kulit
dan tidak pusing.
2 Senin, 21 Juni Setelah diberikan
2021
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan bersihan jalan nafas
Intervensi Keperawatan Rasional TTD
asuhan NIC : Temperatur regulation 1) Untuk memonitoring
perubahan suhu
1) Monitor suhu minimal tiap 2 jam
pasien
dapat 2) Rencanakan monitor suhu secara 2) Untuk meliat apakah
ada perubahan suhu
kontinyu
yang meningkat
3) Monitor TD, nadi, dan RR 3) Untuk mengetahuin
perubuhan kondisi
4) Monitor warna dan suhu kulit
pasien sewaktu waktu
5) Monitor tanda-tanda hipertemi dan 4) Untuk mengetahui
tanda tanda terjadi
hipotermi
perubahan suhu
6) Kompres air hangat 5) Untuk mengetahui
perubahan suhu yang
7) Tingkatkan intake cairan dan nutrisi
signifikan
8) Selimuti pasien untuk mencegah 6) Menurunkan suhu
tubuh pasien
hilangnya kehangatan tubuh
7) Memantau cari tubuh
9) Kolaborasi pemberian antibiotik dan dan nutrisi pasien
8) Supaya badan pasien
antipiretik
tetap hangat
9) Untuk mempercepat
penurunan suhu
tubuh pasien
asuhan NIC Label : Airway management
Airway management
1. Kaji TTV klien, catat jika ada
1. Mengetahui adanya
perubahan. perubahan kondisi
pasien efektif dapat teratasi dengan
kriteria hasil
NOC Label : respiratory status :
ventilation
- Frekwensi pernafasan dari
skala (3) deviasi sedang
dari kisaran normal ke
skala ( 4) deviasi ringan
dari kisaran normal dengan
tanda RR 18-30 x/menit
NIC Label
NOC Label
Monitor pernafasan
- Irama pernafasan dari skala
(4) deviasi ringan dari kisaran
normal ke skala ( 5) tidak ada
deviasi dari kisaran normal
dengan tanda : Irama nafas
regular, perbandingan antara
frekwensi nafas dan nadi
2. Posisikan klien pada posisi yang
memaksimalkan potensi pertukaran
udara (posisi semi fowler)
3. Lakukan terapi fisik dada sesuai
kebutuhan
4. Bersihkan sekresi dengan dorongan
batuk atau suctioning
5. Monitor status respirasi dan
oksigenasi klien
6. Identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan napas buatan
7. Auskultasi suara napas, catat
adanya suara tambahan
1. Monitor kecepatan , irama,
kedalaman, dan kesulitan bernafas
2. Monitor suara nafas tambahan
seperti seperti grok grok atau mengi
3. Monitor keluhan sesak nafas pasien
termasuk kegiatan yang memperburuk
sesak nafas pasien
2. Memaksimalkan
pertukaran udara
3. Melancarkan
sirkulasi
4. Membersihkan jalan
napas
5. Mengetahui status
oksigenasi
6. Mengetahui
kebutuhan oksigenasi
pada pasien
7. Mengetahui adanya
suara napas
1. Untuk mengevaluasi
status pernafasan pasien
2. Untuk mengevaluasi
status pernafasan pasien
3. Untuk mengevaluasi
status pernafasan pasien

NOC Label : respiratory status :

NIC Label : Airway suction
1. Untuk pemenuhan
airway patency 1. Berikan oksigen tambahan sesuai kebutuhan oksigenisasi
pasien
instruksi dokter
- Kemampuan untuk 2. Mengetahui status
2. Monitor aliran oksigen terapi oksigenasi
mengeluarkan secret dari skala
Intravena dan Inhalasi
( 4) deviasi ringan dari kisaran
normal ke skala (5) tidak ada
deviasi dari kisaran normal

- Suara nafas tambahan dari

skala (4) deviasi ringan dari
kisaran normal ke skala (5)
tidak ada deviasi dari kisaran
normal ditandai dengan suara
nafas vesikuler
3 Senin, 21 Juni Setelah diberikan asuhan NIC Label:
2021
keperawatan selama 3x 24 jam
diharapkan tidak mengalami kejang
dengan kriteria hasil
Kriteria hasil :
1) Tidak terjadi serangan kejang
berulang.
2) Peningkatan suhu tubuh di
pertahankan pada skala 2 (cukup
berat di tingkatkan ke skala 4
( ringan)
3) Kesadaran kompos mentis.
4) Respirasi di pertahankan pada
skala 2 (banyak terganggu )di
tingkatkan ke skala 4 ( sedikit
terganggu)
1) Untuk mempermudah
1) Anjurkan pasien untuk
penuruna suhu tubuh
menggunakan pakaian yang mudah 2) Untuk mempercepat
penurunan suhu
menyerap keringat.
tubuh pasien
2) Berikan kompres hangat. 3) Untuk mengetahui
perubahan kondisi
3) Observasikejang dan TTV tiap 4
tubuh pasien
jam sekali. 4) Untuk mempermudah
memantau perubahan
4) Batasi aktifitas selama anak panas.
kondisi pasien
5) Kolaborasi dengan dokter 5) Untuk mempercepat
pemberian obat antibiotik, penurunan suhu
antipiretik dan anti kejang. tubuh dan mengatasi
kejang pada pasien
IMPLEMENTASI
No. Dx Waktu Implementasi Respon Pasien TTD

1,2,3 Senin , Memonitoring Vital Sign dan keluahan pasien DS :

21Juni 2021 - Ibu pasien mengatakan anaknya
(09.00) demam sejak 3 hari yang lalu
sebelum MRS dan sempat kejang 2 x
kemarin di rumah dan di IGD kurang
lebih 5 menit, kejang dikatakan
seperti kaku otot pada anaknya
DO :
- Ku lemah
- Akral hangan
- Terpasang Infus ditangan kiri
- Tepasarng NC 2 lpm
- Vital Sign :
TD = 101/80mmHg
Nadi = 70x/menit,
RR = 26 x/menit
Suhu = 38,5 °C
Spo2 : 100%
DS :
1,3 ( 09.30) Melakukan kompres hangat di dahi, ketiak pasien dan DO:
dipetan paha pasien
- Pasien tampak lebih nyaman setelah
di kompres hangat
 No. Dx Waktu Implementasi Respon Pasien TTD

2 (10.30) Memonitoring irama pernafasan, frekuensi nafas pasien DS:

serta memberika oksigen sesuai kebutuhan pasien - Ibu pasien mengatakan pasien sesak
setiap kali batuk serta susa
mengeluarkan dahak
DO:
- Pasien tampak sesak
- Terpasang nasal canul 2 lpm
- Terdengar suara ronchi
- RR : 30 x/mnt
1,2,3 (11.30) Delegatif pemberian terapi DS :
- Nebulizer ventolin 1 resp - Ibu pasien mengatakan anaknya
- Dexametazone 1 tablet (PO) rewel
- Lapifet cth 2 (PO) DO:
- Paracetamol 1 gram (IV) - Obat masuk dan alergi (-)

2 (12.00) Mengajarkan pasien batuk efektif

DS:
DO:
- Pasien tampak mampu mengikuti
perintah dan sudah bisa
mengeluarkan dahak

1,2,3 Selasa , 22 Memonitoring Vital Sign dan Keluhan pasien DS :

Juni 2021 - Ibu pasien mengatakan demam anaknya
(15.00) sudah mulai turun dan anaknya sudah
tidak sesak lagi namun masih batuk
DO :
- Ku sedang
- Akral hangat
 No. Dx Waktu Implementasi Respon Pasien TTD

- Terpasang NC 1 lpm
- Vital Sign :
TD :101/80mmHg
Nadi : 70x/menit,
RR : 25 x/menit
Suhu : 37,5 °C
Spo2 : 100%

2 (15.30) Memonitoring irama pernafasan, frekuensi nafas pasien DS:

serta memberika oksigen sesuai kebutuhan pasien - Ibu pasien mengatakan anaknya
sudah tidak sesak lagi namun masih
batuk
DO:
- Ku Sedang
- Aff nasal canul
- Tidak ada retrasi dada
- RR : 25 x/mnt
- Spo2 : 100%

1,2 (17.00) Melakukan kompres hangat di dahi, ketiak pasien dan DS :

dilipetan paha pasien DO:
- Pasien tampak lebih nyaman setelah
di kompres hangat
1,2,3 (18.00) Delegatif pemberian terapi DS :
- Nebulizer ventolin 1 resp - Ibu pasien mengatakan anaknya
- Paracetamol 1 gram (IV) sudah tidak rewel lagi
- Cetriaxzone 500 mg (PO) DO:
- Obat masuk dan alergi (-)

1,2,3 (18.30) Mengkaji ulang vital sign pasien dan keadaan umum pasien DS :
 No. Dx Waktu Implementasi Respon Pasien TTD

- Ibu pasien mengatakan demam anaknya

sudah mulai turun dan anaknya sudah
tidak sesak lagi
- Ibu pasien mengtakan anaknya saat batuk
sudah bisa mengeluarkan dahak
DO :
- Ku sedang
- Tampak sudah bisa mengluarkan
dahak
- Vital Sign :
TD : 104/70mmHg
Nadi ; 78x/menit,
RR : 25 x/menit
Suhu : 37°C
Spo2 : 100%

1,2,3 Rabu, 23 Mencuci tangan sebelum kontak dengan pasien DS : -

Juni 2021 DO : Mencuci tangan 6 langkah, tangan tampak
(09.00)
bersih

DS :
(09.30) Memonitoring keluahan pasien dan keluhan pasien
- Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
tidak demam lagi dan tidak ada kejang
lagi
DO :
- Ku sedang
- Vital Sign :
TD :103/76mmHg
Nadi : 89x/menit,
RR : 26 x/menit
No. Dx Waktu Implementasi Respon Pasien TTD

Suhu : 36,5°C
Spo2 : 100%

(10.00) Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi obat :

- Lapifet cth II
- Dexsametason 1 tablet DS : Ibu pasien mengatakan anaknya rewel
- Nebulizer Ventolin 1 respule DO : obat diberikan ke pasien, alergi (-)

(11.00) Mengobservasi frekuensi dan status respirasi pasien

DS :
- Ibu pasien mengatakan anaknya sudah
tidak sesak lagi dan sudah bisa
mengelurkan dahak, batuk jarang-jarang
DO :
- tampak sudah bisa batuk efektif dan
(12.00) Melakukan kolaborasi dalam pemberian terapi obat :
- Ceftriaxone 500mg (PO) sudah tidak sesak lagi
DS : ibu pasien mengatakan anaknya rewel
DO : obat diberikan ke pasien, alergi (-)
EVALUASI
No. Dx Hari/Tanggal Evaluasi Sumatif TTD
1 Kamis, 24 Juni 2021 S:
(08.00) - Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak rewel lagi
- Ibu pasien mengatakan badan anaknya teraba tidak panas lagi
- Ibu pasien mengatakan anaknya tidak demam
O:
- Keadaan umum sedang
- Pasien tampak tidak pucat lagi
- Badan pasien teraba hangat dan tidak panas
- Suhu : 36,3°C
A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi

2 Kamis, 24 Juni 2021 S:

(08.00) - Ibu pasien mengatakan anaknya masih batuk berdahak namun jarang-
jarang
- Ibu pasien mengatakan anaknya sudah bisa mengeluarkan dahak
O:
- Pasien sudah mampu mengeluarkan dahak
- Frekuensi nafas 25 x/mnt
- Pasien tampak masih batuk berdahak
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi no 1,2,3,6,7 dan 8
No. Dx Hari/Tanggal Evaluasi Sumatif TTD
3 Kamis, 24 Juni 2021 S:
(08.00) - Ibu pasien mengatakan anaknya sudah tidak rewel lagi
- Ibu pasien mengatakan selama diruang rawat inap anaknya tidak ada
kejang
O:
- Keadaan umum sedang
- Pasien tampak tidak pucat lagi
- Kesadaran compos mentis
- GCS E4 V5 M6
- Badan pasien teraba hangat dan tidak panas
- Suhu : 36,3°C

A : Masalah teratasi
P : Pertahankan kondisi