M (Usia 13 Tahun)
DENGAN DIAGNOSA TRAUMA TUMPUL ABDOMEN
Untuk Memenuhi Tugas Praktik Keperawatan Anak Program Studi Pendidikan Profesi Ners
Dosen Pembimbing:
Disusun oleh:
NIM. 402020033
2020/2021
FORMAT PENGKAJIAN ANAK
PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN ‘AISYIYAH BANDUNG
TAHUN AJARAN 2020/2021
A. DATA UMUM
Nomor RM : 0001832536 Sumber Informasi
B. RIWAYAT KESEHATAN
I. Keluhan Utama
Klien mengeluh nyeri perut
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 13 desember 2020 jam 07.30, klien masih
mengeluh nyeri diperut, skala nyeri NRS 4 (0-10), nyeri terasa di area sekitar perut, nyeri
dirasa terus menerus bertambah bila aktifitas dan berkurang jika istirahat / imobilisasi.
Keluhan nyeri perut disertai perut terasa begah dan tegang. Airway: bebas, Breathing: RR
28x/menit dibantu o2 Non rebreathing mask 10liter/menit. Circulation: Terpasang monitor
EKG dengan gambaran sinus takikardia HR 120x/menit, TD: 100/70 mmhg, Sat 02 98%,
infus 2 line RL, Disability: kesadaran composmentis, Eksposur: terdapat jejas di perut.
Folley kateter terpasang, NGT terpasang.
2. Natal
3. Postnatal
.................................................................................
......
.................................................................................
......
9. Riwayat immunisasi √ Hepatitis √ BCG √ Polio √ DPT Campak
Lain-lain :
V. Pengkajian Fisiologis
1. OKSIGENASI
□ Batuk □ lain-lain…..
2. NUTRISI
PERILAKU
Puasa √ Ya □ tidak
3. PROTEKSI
Jika terjadi
gangguan pada
kulit / luka /
stoma, berikan
tanda silang (X)
Pengkajian Nyeri
4. SENSASI
□ Buta [R L] □ Katarak [R L]
Infus
IWL
IWL = (30-Usia) x BB
IWL = 17 x 48
IWL = 816
Output
Output = 1200+0+816
Ouput = 2016 cc
Input
Input = infus + minum
Input = 1992 + 0
Input = 1992 cc
Balance Cairan
Diuresis:
Output:Jam:BB
1200:24:48
= 1,041 (Normal)
Hasil Lab
6. ELIMINASI
\
Buang air kecil Frekuensi :1200/ hari □ oliguri □ disuria
□incontinensia □ retensi
Eliminasi urin □ spontan √dower kateter □ cistostomi □nefrostomi
Hasil laboratorium -
Gangguan -
neuromuscular
Mobilisasi
8. NEUROLOGI
Kesadaran E: 4 M :6 V : 5 √ CM □ apatis □ somnolen □ koma
9. ENDOKRIN
PERILAKU
Masalah genital □ Discharge □ Hipo/epispadia
(merah/panas)
2. Neurologi
Pernah alami √ Tidak Ya
kejang
Bowel status
Present
Absent
Hyperacti
ve
Hypoactiv
e
PEMERIKSAAN KECEMASAN
0 1 2 3 4
X. PENATALAKSANAAN MEDIS/KEPERAWATAN
Keperawatan
Medis
20.31WIB 07.44
KIMIA KLINIK
AGD
6 Saturasi O2 98 98 95-100 %
XII. THERAPI
ANALISA DATA
Data Fokus Etiologi Masalah Keperawatan
DO: Ledakan, benturan, pukulan Pola nafas tidak efektif
- Airway: bebas
- Breathing: RR 28x/menit Trauma tumpul
dibantu o2 Non
rebreathing mask
10liter/menit Kerusakan pada organ cidera
- Sat 02 98%
DS: -
Distensi abdomen
Peningkatan tekanan
diafragmatik
Nyeri akut
DS: -
PRIORITAS MASALAH