POLTEKNIKKESEHATANKEMENKESMATARAM

Jl.KesehatanNo.10Mataram

NO.RM. 515848

PENGKAJIANAWALMEDIS&KEPERAWATANRA Nama: Sakila Ramadani

WATINAP
(dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang Tgl Lahir: 06-05-2020 □Laki-laki
rawat) Perempuan
Tgl : 22/03/2024 Jam: 18.00 WITA
Agama: ISLAM Gol Darah: Pendidikan: -
Sumber data: □ Pasien Keluarga □Lainnya
Rujukan : Tidak □ Ya, □ RS……………… □ Puskesmas
□Dokter Diagnosa Rujukan :
1. KELUHANUTAMA:

Nyeri dibagian tumit kanan dan terdapat benjolan

2. RIWAYATKESEHATAN:
RiwayatPenyakitlalu : □ Tidak Ya, Penyakit… KDS usia 1 thn……………
 Pernah dirawat : □ Tidak a,Diagnosa………
KDS………………………....
 Pernah dioperasi : Tidak □Ya,Jenis operasi:
nefrolitiasis:…………………………..
 Masih dalam pengobatan: Tidak□Ya,Obat:………………………………………
□Riwayat penyakit keluarga:
Tidak □Ya □Hipertensi, □Jantung, □Paru, □DM, □Ginjal,..........................□Lainnya )
Ketergatunganterhadap :
Tidak □Ya,JikaYa:□Obat-Obatan □Rokok □Alkohol
□Lainnya…………………………………..
Riwayat pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya) :
Tidak □Ya,Sebutkan……………………………………………………………………
Riwayat Alergi : Tidak □Ya: □Obat …□Makanan …□Lainnya…Reaksi:…
3. PEMERIKSAANFISIK
TD: mmHg Nadi:100 x/menit RR:20 x/menit Suhu36,ºC SPO2: 100%
Gastrointestinal
 Keluhan : Tidak □Ya,jikayasebutkan………………………………………………………
 Pembatasanmakanan,sebutkan………………………………………………………………
 Gigipalsu:□Gigiatas □Gigibawah
 Mual : Tidak □Ya Muntah::□Tidak □Ya BB:…………..kg TB................cm
Neurosensori :
 Pendengaran: Normal □Tidak
normal,sebutkan………………………………………………………………………..
 Penglihatan: Normal □Tidak
normal,sebutkan……………………………………………………………………….

Eliminasi
  Defekasi: Normal □Tidak
normal,sebutkan………………………………………………………………………..
 Miksi : Normal □Tidak normal,sebutkan : nyeri saat keluar kencing atau berkemih.
Kulit dan Kelamin
 Keadaankulit: Normal □Tidaknormal,sebutkan…………………………………
 SkorNorton…………………….../20 Resikodecubitus:□Tidak □Ya
LokasiLuka/Lesi Lain

Pemeriksaanfisikterkaitpenyakitpasien:
Terlampir form pengkajian kelompok khusus:□Tidak □Ya
4. RIWAYATPSIKOSOSIALDANSPIRITUAL
Statuspsikologi
□Cemas Takut □Marah □Sedih □Kecenderunganbunuhdiri
□Lainnya,Sebutkan………………………………………………………………………………
Status mental
Sadar dan orientasi baik
□ Ada masalah
prilaku,sebutkan…………………………………………………………………………………
□ Perilaku
kekerasan yang dialami pasien
sebelumnya………………………………………………………………………………………
Statussocial
Hubungan pasien degan anggota keluarga: Baik □Tidak Baik
Tempat tinggal : Rumah □ Apartemen □ Panti
□Lainnya……………………………………… Kerabat terdekat yang bisa dihubungi
:
Nama : ………………………………………… Hubungan:
…………………………………… Telp:………………………..
Status spiritual
5. KEBUTUHAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran:
tidak □Ya,Jika Ya: □ Pendengaran □Penglihatan □Kognitif □Fisik
□ Budaya □Emosi □ Bahasa □Linnya…………………

Dibutuhkan penerjemah: Tidak □Ya,Sebutkan…………………………

Kebutuhan Edukasi (pilih topik edukasi pada kotak yang tersedia)

Diagnosa dan manajemen penyakit □Obat-obatan/Terapi □DietdanNutrisi
□TindakanKeperawatan……………………□Rehabilitasi □ManajemenNyeri
□ Lain-lain,sebutkan……………………………………………………………

Bersedia untu di kunjungi: □Tidak Ya.: Keluarga □Kerabat □Rohaniawan

6. RESIKO CEDERA/JATUH (Isi formular monitoring pencegahan jatuh)
Tidak □Ya,jikaYa,gelang resiko jatuh warna kuning harus dipasang
7. STATUSFUNGSIONAL(IsiformularBarthelIndex)
Aktivittas dan mobilisasi : □ Mandiri Perlu bantuan, Sebutkan Alat bantu jalan, sebutkan
8. SKALANYERI
Nyeri : Tidak □Ya
□ Nyeri kronis, Lokasi:……………………. Frekuensi: Durasi:
…………………. ………………………..
Nyeri akut, Lokasi:perut bagian Frekuensi: sering Durasi:
bawah ………………………..
□ Score Nyeri (0 -10):
Nyeri Hilang
□ Minum obat □Istirahat □Mendengar music □Berubah posisi tidur
□ Lin-
lainsebutkan………………………………………………………………………………………………………
……………
 Nama :
NoRM
:
9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban,Totalskor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor
1 Apakahpasienmengalamipenurunanberatbadanyangtidakdiinginka
ndalam6bulan terakhir ?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin/tidaktahu/terasa baju lebih longgar 2
c. JikaYa,berapa penurunan berat badan tersebut
1 –5kg 1
6 –10kg 2
11–15kg 3
>15kg 4
Tidakyakinpenurunannya 2
2 Apakah asupanmakanberkurangkarenaberkurangnyanafsumakan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Totalskor
3.Pasien dengan diagnose khusus: □Tidak □Ya(□DM, □Ginjal
□Hati □Jantung
□Paru □Stroke □Kanker □Penurunan imunitas □Geriatri □Lain-lain............)
Bilaskor≥2dan atau pasien dengan diagnosis/kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh timterapi gizi
Sudah dilaporkan ke timterapigizi : □Tidak
□Ya,Tanggal&Jam…………………………………………
DAFTAR MASALAH KESEHATAN

NO MASALAH KRITERIA HASIL RENCANA

KEPERAWATAN
1. HIPERTEMI Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1. Observasi k/u dan
3 x 24 jam, hipertemi teratasi dengan keluhan pasien
kriteria hasil : 2. Observasi TTV
1. Suhu tubuh dibatas normal 3. Anjurkan kompres
2. Akral hangat hangat bila demam
4. Ciptakan lingkungan
aman dan nyaman
5. Kolaborasi dalam
pemberian terapi

Tanggal 23 Maret 2024 Jam 18.00

Perawat yang melakukan pengkajian

(Johan tarmizi)
DATA MEDIS

1. ANAMNESA

Ibu pasien mengatakan anaknya masih demam, kejang-kejang

2. KELUHANUTAMA

Demam 2 hari yang lalu, sempat kejang saat sore sekitar jam 17.00 durasi kejang 2 menit,
kejang diseluruh tubuh.

3. RIWAYATPENYAKIT

a. Riwayat Penyakit Dahulu

KDS

b. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD datang dengan keluhan demam dan kejang

c. Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Tidak ada

d. Riwayat Pekerjaan (apakah berhubungan dengan zat-zat berbahaya)

Tidak ada
4. STATUSEKONOMI

□Dinas □Asuransi □Biayasendiri □Perusahaan □Jaminan

Lainnya : BPJS

5. STATUSKEJIWAANDANKEBIASAAN
6. PEMERIKSAANUMUM/GENERALEXAMINATION
Kesadaran : Compos mentis Keadaan Umum :□Baik Sedang □Buruk

Tekanan darah : mmhg Kesadaran : Baik □Sedang □Buruk

Nadi : 100 x/menit BB :
Suhu : 36 ºC TB :
Pernafasan : 20 x/menit
 PEMERIKSAAN PENUNJANG PERAWAT INAP

7. DIAGNOSAKERJA
KDS
8. DIAGNOSA BANDING
HIPERTERMI
9. PENGOBATAN
10. DIET
11. RENCANA
Tanggal 19 Maret 2024 Jam 21.00
Perawat yang melakukan pengkajian
POLTEKNIKKESEHATANKEMENKESMATARAM

Jl.Kesehatan No.10Mataram

NO.RM.

3
 Catatan Nama : SAKILA RAMADANI Jenis Kelamin :
perkembangan
TGL lahir : Ruang : IRNA II
pasien
terintergrasi
Hari/ Profesi HASILPEMERIKSAANRENC INSTUKSI TENAGA Paraf
ANA PENATALAKSANAAN KESEHATAN
tanggal &/bagian PASIEN TERMASUK
jam (dituliskan dengan forman PASCABEDAH/PRO
SOAP,disertasi dengan SEDUR
evaluasi tatalaksana) (instruksi ditulis
dengan rinci dan jelas)
JUMAT, Perawat S:
22/03/2024 Ibu pasien mengatakan
anaknya demam naik turun,
18:00 pagi ini tidak ada kejang
WITA
O:
K/u sedang,
Kesadaran: composmentis
TTV :
N : 121x/m
RR :20 x/m
S: 36,6 'C
-inf d5 ½ ns (20 ml)/jam
-inf pct 1 gr (150 mg)/8 jam
-inj santagesik 1 gr (150
mg)/8 jam
Inj diazepam 5mg K/P

A:
Hipertermi
Resiko kejang berulang

P:
Intervensi dilanjutkan :
- Observasi k/u dan keluhan
pasien
- Observasi TTV
- Anjurkan kompres hangat
bila dem
- Ciptakan lingkungan aman
dan nyaman
- Kolaborasi dalam
pemberian terapi

General :
- Cek UL (-) pot (+)
- R/ EEG bila tidak demam
dan kejang -->Jika 37,5
-PCT 150 mg -->Jika 38,5
santagesic 150
-Injeksi diazepam K/P