Form.08/RM/RSAA/Rev.

01/2019

RUMAH SAKIT AL - ARIF

JL. R.E. Martadinata No. 158 Baregbeg - Ciamis Nomor RM : ………………………………..
Call Centre (0265) 777391 - 772994 Nama : ………………………………..
Email : rsalarif@yahoo.co.id
Tanggal Lahir : ………………………………..
PENGKAJIAN AWAL Jenis Kelamin : ………………………………..
PASIEN RAWAT INAP (Label Pasien / Affix Patient Identification Label)

PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Masuk Ruang Rawat : ………………………………. Tanggal / Pkl. :……………………………………….
Cara Masuk RS : □ IRJ □ IGD □ Dokter Pribadi □ Lain Lain : …………………
Dokter Yang Merawat : …………………………………………………………………………………………
Diagnosis Masuk : ………………………………………………………………………………………..

Tiba di ruang rawat dengan Cara : □ Jalan □ Kursi Roda □ Brankar

Macam Kasus Trauma* : □ KLL □ KDRT □ Kecelakaan Kerja □ Kekerasan Anak
DATA KESEHATAN PASIEN
Riwayat Penyakit Dahulu :  Diabetus Melitus  Hepatitis  Stroke  Ginjal  Hipertensi  TBC
 jantung  Keganasan  Lain-lain sebutkan : ............................
Pernah Dirawat : □ Tidak □ Ya , Kapan : …………………Dimana : Sakit Apa :………………
Riwayat operasi : ...........................................................................................................
Obat yang saat ini digunakan : .............................................................................................................

Apakah Ada terapi komplementari :  Jamu/Herbal  Acupuncture  Pijat / Message  Lain lain/Other
Riwayat Alergi Obat / Makanan :  Tidak Ada / No  Ada / Yes, sebutkan........................................
Apakah ada kebiasaan :  Merokok :  Tidak  Ya ,.......batang / hari
 Alkohol / Drink Alcohol :  Tidak/No  Ya/Yes ,.......gelas / hari (glass/day)
 Obat Tidur / Narkoba/Recreational drug :  Tidak/No  Ya/Yes
 Olah Raga / Sport :  Tidak/ No  Ya / Yes
RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
Apakah dalam keadaan hamil :  Tidak  Ya , Perkiraan Kelahiran : ...........................
Apakah sedang menyusui :  Tidak  Ya
Riwayat Kelahiran :  Spontan  Operasi  Cukup Bulan  kurang Bulan
RIWAYAT IMUNISASI
 BCG  DPT  Polio  Campak  Hepatitis B  PCV Varicela  Typoid

  HIB  MMR  Influenza  Pneumokokus  HPV  Tetanus  Zooster

Rotav
irus
Menin  Yellow Fever  Ca Cervix  Hepatits A  Hepatitis B Dewasa  Polio Dewasa
gitis
RIWAYAT PSIKOLOGIS
 Tidak  Rasa Tertekan  Depresi  Sulit Tidur  Cepat Lelah  Sulit Berbicara
Semangat

 Kurang nafsu makan  Sulit konsentrasi  Menggunakan Obat Penenang  Merasa Bersalah

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

□ Asma □ Hipertensi □ Jantung □ Diabetus Melitus □ Lain Lain : ……………………………………
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Keluhan Utama : ........................................................................ Lama Keluhan : ......................................
Mulai Muncul Keluhan : ..............................................................................................................................
Sifat Keluhan : ........................................................................................................................................
□ Nyeri □ Deformitas □ Hilang Fungsi □ Kekakuan Sendi □ Bengkak / Hematom □
Faktor Pencetus : □ Trauma □ Infeksi □ Lain lain : …………………………………………………
Perjalanan Penyakit : □ Akut □ Kronis
Pengobatan yang Telah Dilakukan : ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….

KEADAAN UMUM : PENILAIAN FISIK :

Yang Hasil Penilaian
Kesadaran :……………………..
Dinilai
GCS : E……M……V…… □ Normal □ Batuk □ Sesak □ Lain”
Tekanan Darah : …………….……..mmHg, □ Baik □ Rusak □Alat
Frekuensi Nadi : ……………….…..x / me □ Baik □ Rusak bantu
Suhu : …………………...°C , □ Baik □ Rusak □Alat
Frekuensi Nafas : ………………..…x / Menit □ Bersih □ Kotor bantu
Berat Badan : …………………….Kg □ Normal □ Sulit □ Lain “
Tinggi Badan :……………………..Cm □ Normal □Gangguan □ Rusak
Lingkar Kepala : …………………….Cm □ Tdk Ada □Ada,
Lingkar Lengan Atas : …………………Cm □Normal □ Retensio Lokasi :
ELIMINASI □ Normal □ Retensio Muntah
Pola BAB : □ Konstipasi □ Diare □ Melena □Normal □Refluks
□ Nausea
Konsistensi : ……… □ Warna …..□ Bising Usus □ Normal □ Masalah :
Pola BAK :……..x/Hr □ Warna : ……………
□ Hematuri □ Poliuri
HAMBATAN UNTUK MENERIMA EDUKASI
 Tidak ada  Ada gangguan penglihatan  Ada gangguan pendengaran
 Belum Melek Huruf  Ada gangguan emosi  Ada gangguan Fisik
 Ada gangguan Kognitif  Keterbatasan Motivasi
 Ada keterbatasan dalam hal Budaya / Spiritual  Ada Keterbatasan dalam Berbahasa
/Agama
SKRINING NUTRISI
Indikator Penilaian malnutrisi Penilaian
1. Apakah Indeks Masa Tubuh (IMT) < 18,5kg/m² atau ≥ 25 kg/ m² □ Ya □ Tidak
2. Apakah pasien kehilangan Berat Badan 5% dalam Waktu 3 Bulan □ Ya □ Tidak
terakhir ?
3. Apakah asupan makan pasien kurang dalam 1 minggu terakhir ? □ Ya □ Tidak
4. Apakah pasien menderita penyakit yang berat ? □ Ya □ Tidak
Cara Menghitung : IMT = BB / TB² dalam M
Jika ada jawaban Ya 1 atau lebih maka berarti sudah harus dikonsulkan ke
Gizi
PENILAIAN RISIKO JATUH PADA ORANG DEWASA ( SKALA MORSE )
No Informasi tentang Risiko Jatuh Penilaian Skor
1 Apakah ada Riwayat Jatuh Dalam Waktu 3 bulan sebab apapun Ya 25
Tidak 0
2 Apakah Mempunyai Diagnosis Sekunder Ya 15
Tidak 0
3 Alat Bantu Berjalan :
- Dibantu Suster / Tidak menggunakan alat bantu Ya 0
- Menggunakan Alat bantu : Kruk / Tongkat , Kursi Roda Ya 15
- Merambat dengan berpegangan pada meja ,kursi (furniture) Ya 30
4 Apakah Terpasang Infus / pemberian antikoagulan (Heparin) Ya 20
/Obat lain Yang mempunyai efek samping risiko jatuh Tidak 0
5 Kondisi untuk melakukan gerakan berpindah / Mobilisasi
- Normal / Bed Rest / Imobilisasi Ya 0
- Lemah Ya 10
- Ada Keterbatasan Berjalan Ya 20
6 Bagaimana Status Mental
- Orientasi Baik Ya 0
- Disorientasi Ya 20
Jumlah Skor
Kriteria Skor 0 – 24 : Tidak Risiko Skor 25 – 50 : Risiko Jatuh Skor ≥ 51 : Risiko Jatuh
Penilaian Jatuh Rendah Tinggi
:
Nama & Paraf Perawat