Nama :

No. RM :

Tgl.Lahir : L/P
PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN
RAWAT INAP NEONATUS Tanggal : Jam:
(untuk usia < 30 hari)

1. Data Awal (Diisi Oleh Perawat)

Sumber Data : □ Orang Tua □ Keluarga □ Lainnya……………………………………
Rujukan : □ Tidak, □ Ya Dari: □ RS ……………… □ Pusk……………… □ Dr…………
□ Lainnya ………………........................................................................................................................
Dx Rujukan /Alasan Dirawat………………………………………………………………………………………………………
Riwayat Pengobatan (Bila Bayi Rujukan) :.....................................................................................................................
Nama Keluarga Yang Bisa Dihubungi :…………………………………………………………….........................................
Alamat Dan No. Telp : ………………………………………………………………………………………………………….
................................................................................................................................................
2. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Prenatal
Anak ke : …………… Umur Kehamilan : ………………… Minggu
Riwayat Penyakit Ibu:
□ DM □ Hipertensi □ Jantung □ TBC □ Hep B □ Asma □ PMS □ Alergi …… □ Lainnya ….......
Riwayat Pengobatan Ibu : ……………………………………………………………………………………………………
B. Riwayat Intranatal
Diagnosa Ibu : ………………………………………………………………………………………………………………
Tgl lahir : ………………… Jam : ………………… Kondisi saat lahir : ………………… Apgar Score : ………
Cara Persalinan :
□ Spontan □ Vacum Ekstraksi □ Forcep Ekstraksi □ Sectio Caesarea □ Lainny….
Letak : ……………………….
Tali Pusat : □ Segar □ Layu □ Simpul

C. Faktor Risiko Infeksi

Mayor :
□ Ibu Demam ≥ 380C □ KPD > 24 Jam □ Ketuban Hijau □ Korioamniotis □ Fetal Distress
Minor :
□ KPD>12 Jam □ Asfiksia □ BBLR □ ISK □ UK< 37 Mg □ Gemeli □ Keputihan □ Ibu Temp>370C

D. Kebutuhan Biologis
 Nutrisi :  Asi  Lainnya................................, Frekuensi ..................Cc /…………………..X
 Eleminasi : BAK Keluhan Tidak Ya,.........................................
BAB Keluhan Tidak Ya..........................................
E. Alergi/Reaksi (Pada Orang Tua: Ayah/Ibu)
 Tidak Ada Alergi
 Alergi Obat,Sebutkan…………………………………………… Reaksi……………………………………………...
 Alergi Makanan,Sebutkan……………………………………… Reaksi……………………………………………...
 Alergi Lainnya,Sebutkan……………………………………….. Reaksi……………………………………………...
 Gelang Tanda Alergi Dipasang (Warna Merah)
 Tidak Diketahui

3. Kebutuhan Psikologis (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu)

Masalah Perkawinan :  Tidak Ada  Ada : Cerai / Istri Baru / Simpanan / Lain-Lain : ……………………
Mengalami Kekerasan Fisik :  Tidak Ada  Ada : Mencederai Diri/Orang Lain :  Pernah  Tidak Pernah
Trauma Dalam Kehidupan :  Tidak Ada  Ada, Jelaskan : …………………………………………………………
Gangguan Tidur :  Tidak Ada  Ada
Konsultasi Dengan Psikologi/Psikiater :  Tidak Ada  Ada
Penerimaan Terhadap Kondisi Bayi Saat Ini :  Menerima  Tidak Menerima
Dukungan Sosial Dari :  Suami/Istri  Orang Tua  Keluarga  Lainnya……………………….

1/5
4. Kebutuhan Sosial Ekonomi (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya…………..)
Status Pernikahan :  Single  Menikah, …..Kali  Bercerai  Janda/Duda
Pendidikan Terakhir :  SD  SMP  SMA  Akademi  Sarjana  Lainnya……..
Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
 Warganegara :  WNI  WNA
Pekerjaan :  PNS  Swasta  TNI/POLRI  Tidak Bekerja
Tinggal Bersama :  Suami/Istri  Anak  Orangtua  Sendiri  Lainnya………………………
Nama:…………………….. No Telepon:………………………….
Kebiasaan :  Merokok  Alkohol  Lainnya ................... Jenis & Jumlah Per Hari: …………
Agama :  Islam  Kristen  Katolik  Hindu  Budha
5. Kebutuhan Komunikasi & Edukasi (Untuk Orangtua: Ayah/Ibu/Keluarga/Lainnya………….)
Edukasi Diberikan Kepada : □ Orang Tua □ Keluarga (Hubungan Dengan Pasien ..........................................)
Bicara : □ Normal □ Serangan Awal Gangguan Bicara, Kapan…………………………………………….
Bahasa Sehari-Hari : □ Indonesia , Aktif/ Pasif □ Daerah, Jelaskan…………………………….........
□ Inggris, Aktif/ Pasif □ Lain – Lain, Jelaskan………………………………
Perlu Penterjemah : □ Tidak □ Ya, Bahasa…………………… Bahasa Isyarat: □ Tidak □ Ya
Hambatan Edukasi Cara Edukasi Yang Disukai
□ Tidak Ditemukan Hambatan □ Menulis □ Mendengar
□ Ada Hambatan: □ Audio – Visual / Gambar □ Membaca
□ Bahasa □ Cemas □ Diskusi □ Demonstrasi
□ Pendengaran □ Emosi
□ Hilang memori □ Kesulitan bicara
□ Motivasi buruk □ Tidak ada partisipasi dari caregiver
□ Masalah penglihatan □ Secara fisiologi tidak mampu belajar
Kebutuhan Edukasi : □ Proses Penyakit □ Pengobatan/Tindakan, □ Terapi/ Obat □ Nutrisi
□ Support/Psikolog □ Lain-Lain, Jelaskan…………………………………………
6. Penilaian Nyeri Neonatus (Lihat Panduan Penilaian Nyeri)
No Penilaian 0 1 2 Nilai
Tidak ada tangisan / Tangisan melengking Tangisan melengking tetapi
1 Crying
tangisan tidak melengking tetapi bayi mudah dihibur bayi tidak mudah dihibur
2 Requires Tidak perlu oksigen Perlu oksigen ≤ 30% Perlu oksigen ≥ 30%
Detak jantung dan tekanan Detak jantung atau Detak jantung atau tekanan
3 Increased darah tidak berubah atau tekanan darah meningkat, darah meningkat ≥ 20% dari
kurang dari nilai base line tetapi peningkatan ≤ 20% nilai base line
Seringai ada dan tidak ada
4 Expression Tidak ada seringai Seringai ada
suara tangisan dengkur
Bayi secara terus menerus Bayi terbangun pada Bayi terjaga, terbangun
5 Sleepless
tidur interval berulang secara terus menerus
Total Score

7. Daftar Masalah Keperawatan

Masalah Keperawatan Tujuan Terukur

□ Disusun Rencana Keperawatan

Tanggal………….. Jam…….…… Tanggal…………….. Jam…….……
Perawat Yang Melakukan Pengkajian Perawat Yang Melengkapi Pengkajian

(……………………………….....………….) (……………………………….....………….)

2/5

Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
 Nama :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS DAN KEPERAWATAN No. RM :

RAWAT INAP NEONATUS Tgl.Lahir : JK : P/L

Data Medis (Diisi Oleh Dokter)

1. Anamnesa :
Keluhan Utama : ……………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………..
2. Keadaan Umum :
Kondisi Saat Lahir :  Segera Menangis  Tidak Segera Menangis Apgar Score:…………..
Gerak :…………………. Tangis :…………….. Warna Kulit : …………………..
HR : X/Mnt Suhu : ºc
RR : X/Mnt Saturasi O2 : %
Capilary Refill :  < 3 Detik  > 3 Detik
3. Ukuran Antropometri :
BBL : Gram PB: Cm LK : Cm LD: Cm LP: Cm
4. Pemeriksaan Fisik
Kepala :  Simetris  Asimetris  Cephal Hematoma  Caput Succedanium  Anencephali
 Microcephali  Hydrocephalus  Lainnya………………………………………………………………..
UUB :  Datar  Cembung  Cekung  Lainnya…………………………………..
Mata :  Normal  Anemia  Ikterus  Sekret  Lainnya……
THT :  Normal  NCH  Cianosis  Sekret  Lainnya……
Mulut :  Normal  Labioschizis  Labiopalatoshizis  Labiogenatopalatoschizis
 Mukosa : Warna….....................  Refleks Hisap ……  Lainnya….............................................
Thorax :
Paru :  Normal  Retraksi  Sesak  Merintih  Sianosis  NCH
Jantung : BJ I / II :  Murni  Tidak Murni
 Regular  Tidak Regular
 Bunyi Tambahan
Capillary Refill Time :  < 3 Detik  > 3 Detik
Abdomen :  Normal  Distensi  Bising Usus
 Pembesaran Hepar  Pembesaran Limpa
Tali Pusat :  Segar  Layu  Lainnya………………………………………………………………..
Punggung :  Normal  Spina Bifida  Gibus  Lainnya……………………………………
Genetalia :  ♂ Kelainan…........  Hemaphrodit  ♀ Kelainan...............  Lainnya..................
Anus :  Ada  Tidak Ada  BAB
Ekstremitas :  Simetris  Asimetris  Refleks Morro +/-  Lainnya....…...........................................
Kulit :  Turgor…..............  Kutis Marmorata  Sianosis  Ikterus +/- Krammer …….......
 Perdarahan  Hematoma  Sklerema  Lainnya...................................
Metabolisme :  Edema  BAK

5. Penilaian Skor Downes

Pernapasan 0 1 2 Nilai
Frekuensi nafas < 60/menit 60 – 80 menit >80/menit
Retraksi Tidak ada retraksi Retraksi ringan Retraksi berat
Sianosis hilang dengan Sianosis menetap
Sianosis Tidak sianosis
O2 walaupun diberi O2
Penurunan ringan udara
Air Entry Udara masuk Tidak ada udara masuk
masuk
Dapat di dengar dengan Dapat didengar tanpa
Merintih Tidak merintih
stetoskop alat bantu
Total Nilai

Skor < 4 = Tidak ada gawat napas, Skor 4-7 = Gawat Napas, Skor >7 = Ancaman gagal napas (pemeriksaan AGD)

3/5

Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI
 6. MATURITAS FISIK
Tanda -1 0 1 2 3 4 5 Score

Permukaan
Kulit Seperti kertas Pecah-
Lengket, Merah seperti Merah muda mengelupas Daerah pucat &
kulit pecah- pecah,
rapuh, agar, gelatin halus, vena- dengan / tanpa pecah-pecah,
pecah dalam, kasar,
transparan transparat vena tampak ruam, vena vena panjang
tidak ada vena keriput
jarang
Umumnya
Lanugo Tidak ada Jarang Banyak sekali Menipis Menghilang
tidak ada
Tumit ibu jari
Lipatan
kaki; Garis-garis
Permukaan >50mm tidak Garis-garis melintang Lipatan pada
40–50mm: pada seluruh
Plantar Kaki ada garis merah tipis hanya pada 2/3 anterlor
-1 telapak kaki
bagian anterior
< 40mm: -2
Areola
Areola datar, Areola timbul, Areola penuh,
Tidak Hamper tidak berbintil,
Payudara tidak ada benjolan 3-4 berjalan 5-10
tampak tampak berjolan 1-2
benjolan mm mm
mm
Kelopak
Kelopak Pinna sedikit Pinna memutar
mata Pinna keras & Kartilago
Mata / Daun terbuka, pinna melengkung, penuh, lunak,
menyatu, berbentuk, tebal, telinga
Telinga datar, tetap lunak, recoil tetapi sudah
Longgar: -1 recoil segera kaku
terlipat lambat rekoil
Ketat: -2
Testis pada
Skrotum Testis menuju Testis di Testis
Kelamin laki- Skrotum kanal bagian
kosong, rugae ke bawah, skrotum, rugae pendulous,
laki datar, halus atas, rugae
samar rugae sedikit jelas rugae dalam
jarang
Klitoris Labia mayora Labia mayora
Klitoris Klitoris Labia mayora
Kelamin menonjol, labis & minora menutupi
menonjol, menonjol, labia besar, labia
perempuan minora sama-sama klitoris & labia
labia datar minora kecil minora kecil
membesar menonjol monira
Total Score

7. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium :

b. X-Ray :

8. Diagnosis Kerja

9. Rencana Tata Laksana Medis

Tanda tangan dan nama Dokter

(…….……………………………..)
Diisi nama lengkap beserta gelar

5/5

Rev.II/II/2014/RM-006a.b/RI