NO RM :

Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :
Jl. Cenek 1 No 1, Pesanggrahan, Telp. : 021-7356087, Fax.: 021-7356085
Email : rsupesanggrahan@gmail.com (Mohon diisi atau tempelkan stiker)

PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT JALAN

(Dilengkapi dalam waktu 2 jam pertama pasien tiba di ruang rawat jalan)

Tanggal Kunjungan : …….……20……… Jam : ……

A. STATUS UMUM
I. Anamnesis

Keluhan Utama :

Perjalanan Penyakit :

Penyakit lain / alergi obat :

Riwayat penyakit dahulu :

II. Pemeriksaan Fisik

Keadaan umum : Kesadaran : Skala Nyeri :
Nadi : ........... x / menit TD :............mmhg BB : ..........Kg
Pernafasan : ........... x / menit RR : ............x / menit TB : ..........Cm
0
Kepala : Suhu : ........... C
Mata :

THT :

Gigi :

Leher :

Paru-paru :

Jantung :

Abdomen :

Extremitas :
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG :

C. DIAGNOSIS KERJA :

DIAGNOSIS DIFFERENSIAL :

D. PENGOBATAN :

E. DIIT :

Dokter

(…………………………………………………………)
Nama lengkap dokter yang melakukan pengkajian