PUSAT KESEHATAN ANGKATAN DARAT

RSPAD GATOT SOEBROTO

Nama :
Tgl.Lahir :
PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN No. RM :
PENYAKIT JIWA DI RAWAT JALAN NIK :
□ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam :
Sumber data :  Pasien  Keluarga  Lainnya ……………………………………………
Rujukan :  Tidak  Ya,  RS……………  Puskesmas  Dokter
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………
Cara datang :  Datang Sendiri  Diantar, nama pengantar…………………………………………………..
Data ( Diisi Oleh Perawat )

1. KELUHAN UTAMA :

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu :  Tidak  Ya,Penyakit …………………………………………………………………..
 Pernah dirawat :  Tidak Ya, Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : …..........
 Pernah di operasi :  Tidak  Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : ……………………………..
 Obat-obat yang di konsumsi :  Tidak  Ya, Obat :………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
b. Riwayat penyakit keluarga :
 Tidak  Ya ( Hipertensi,  Jantung,  Paru,  DM,  Ginjal,  Lainnya ……………....)
c. Ketergantungan terhadap :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Obat–obatan  Rokok  Alkohol  Lainnya ……………………..
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
 Tidak  Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………...
e. Riwayat alergi :  Tidak  Ya :  Obat …………….  Makanan ……………  Lainnya …………….
Reaksi: …………………………………………………………………………
3. KEBUTUHAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
 Masalah perkawinan :  Tidak  Ya : cerai / istri baru / lain-lain : …………………………….
 Mengalami kekerasan fisik :  Tidak  Ya Mencederai diri/orang lain :  Tidak  Ya
 Trauma dalam kehidupan :  Tidak  Ya, Jelaskan : …………………………………………………..
 Gangguan tidur :  Tidak  Ya, Jelaskan : …………………………………………………..
 Konsultasi dengan psikologi/psikiater :  Tidak  Ya, Jelaskan : ………………………………
b. Kebutuhan Sosial
 Status pernikahan :  Single  Menikah, …….. kali  Bercerai  Janda/Duda
 Anak :  Tidak ada  Ada, Jumlah anak : …………………………
 Umur waktu pertama kawin : ………. Tahun Kawin dgn suami 1: ……...tahun, ke 2,3,… : ………tahun
 Tinggal bersama :  Suami/istri  Anak  orangtua  Sendiri
 Lainnya…........................... Nama / No. Telp : ………………………………...
 Kebiasaan :  Merokok  Alkohol  Lainnya ............... Jenis & jumlah per hari : ………………….
c. Status Spiritual
 Kegiatan keagamaan yang biasa dilakukan : ……………………………………..…………………………………
 Kegiatan spiritual yang dibutuhkan selama perawatan : ……………….………………………………………………
d. Nilai-nilai
 Nilai-nilai budaya dan kepercayaan yang diyakini Pasien : ……………………………………………………………

4. KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI

Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
 Tidak  Ya, Jika Ya :  Pendengaran  Penglihatan  Kognitif  Fisik
 Budaya  Emosi  Bahasa  Lainnya ………………….
Dibutuhkan penerjemah :  Tidak  Ya, Sebutkan…………..…. Bahasa Isyarat :  Tidak  Ya

Rev.III/I/2020/RM-004f
 Kesediaan menerima informasi :  Ya  Tidak 1/5
Hambatan Edukasi : Cara edukasi yang disukai:
 Tidak ada hambatan ¨ Menulis ¨ Mendengar
 Ada hambatan : ¨ Audio – Visual / Gambar ¨ Membaca
□ Bahasa ¨ Cemas ¨ Diskusi ¨ Demonstrasi
□ Pendengaran ¨ Emosi
□ Hilang memori ¨ Kesulitan bicara
□ Motivasi buruk ¨ Kognitif
□ Masalah penglihatan ¨ Secara fisiologi tidak mampu belajar
Kebutuhan edukasi : ¨ Proses penyakit ¨ Pengobatan/ Tindakan ¨ Terapi/ Obat ¨ Nutrisi
¨ Lainnya, Jelaskan………………………………………………………………………………

5. RISIKO CEDERA / JATUH (isi formulir monitoring pencegahan jatuh)

 Tidak  Ya, Jika Ya, gelang risiko jatuh warna kuning harus dipasang.
6. STATUS FUNGSIONAL ( Isi Formulir Barthel Index)
Aktivitas dan Mobilisasi :  Mandiri  Perlu bantuan, sebutkan .....................................................................
Alat bantu, sebutkan ………………………..…………......................................................................................................
Bila terdapat gangguan fungsional, pasien di konsul ke Rehabilitasi Medis melalui DPJP

7. SKALA NYERI
Nyeri :  Tidak  Ya

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

Tidak Nyeri
4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
Nyeri
Nyeri Menggang Berat 8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri
unggu

□ Nyeri Kronis, Lokasi : ……………… Frekuensi : Jarang Hilang Timbul. Terus Menerus
Durasi/lama nyeri ………….
□ Nyeri Akut Lokasi : ……………… Frekuensi :  Jarang  Hilang Timbul  Terus Menerus
Durasi/lama nyeri ………….
□ Score Nyeri (0-10) : …………...
□ Menjalar :  Tidak  Ya
□ Kualitas Nyeri :  Nyeri Tumpul  Nyeri Tajam Panas/Terbakar
Faktor-faktor yang mengurangi /menghilangkan nyeri
□
Minum Obat  Istirahat  Mendengar Musik  Berubah Posisi Tidur
Lain–Lain sebutkan……………………………………………………………………………………………
8. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)

No Parameter Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus :  Tidak  Ya ( DM  Ginjal  Hati  Jantung
 Paru  Stroke  Kanker  Penurunan Imunitas  Geriatri  Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi:  Tidak  Ya, tanggal & jam ……………………………………… 2/5

Rev.III/I/2020/RM-004f
 Nama :
No. RM :

9. DISCHARGE PLANING (Isi Formulir Discharge Planing)

10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH KEPERAWATAN TUJUAN TERUKUR

Tanggal………….. Jam…….…… Tanggal…………….. Jam…….……

Verifikasi DPJP Perawat

(……………………………….....………….) (……………………………….....………….)

3/5

Rev.III/I/2020/RM-004f
DATA MEDIS (diisi oleh dokter)
1. KELUHAN UTAMA

2. RIWAYAT PENYAKIT
a. Riwayat Penyakit Dahulu

b. Riwayat Penyakit Keluarga

c. Riwayat Pemeriksaan Fisik

 Faktor Pencetusan / Penyebab

 Fungsi Kerja / Sosial

 Riwayat NAPZA :  Tidak  Ada, Lama Pemakaian…………………………………………………….

Jenis Zat ……………………………………………………………………….

Cara Pemakaian ………………………………………………………………

Latar belakang Pemakaian ………………………………………................

 Faktor Premorbid

3. STATUS PSIKIATRI
a. Kesan Umum

b. Kesadaran

c. Mood / Afek

4/5

Rev.III/I/2020/RM-004f
 Nama :
No. RM :

d. Proses Pikir

e. Penyerapan

f. Intelegensi

g. Dorongan Insting

h. Psikomotor

4. Status Ekonomi : Asuransi Jaminan  Biaya Sendiri  lain-lainnya……………………

5.PEMERIKSAAN PENUNJANG

6. DISPOSISI
 Boleh Pulang, Tgl keluar………………………………………….. Jam…………………….
Kontrol Poliklinik :  Tidak  Ya, Tgl …………………………………………….

 Dirawat diruang :  Intensif  Paviliun Amino  Ruang lainnya : …………………………………………

7. DIAGNOSA KERJA :

8. PENGOBATAN/ THERAPI :

9. DAFTAR MASALAH MEDIS

NO MASALAH/DIAGNOSA MEDIS RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Tanggal………..……Jam…...
Dokter Yang Memeriksa/DPJP

( ………………………………………………… )

5/5
Rev.III/I/2020/RM-004f