Nama :

PENGKAJIAN AWAL MEDIS & KEPERAWATAN No. RM :

RAWAT JALAN ( GENERAL ) Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan

Tgl : Jam : Ruangan / Poliklinik :

Sumber data : ¨ Pasien ¨ Keluarga ¨ Lainnya ……………………………………………

Rujukan : ¨ Tidak ¨ Ya, ¨ RS…………… ¨ Puskesmas ¨ Dokter
Diagnosa rujukan……………………………………………………………………

1.     KELUHAN UTAMA :

2.     PEMERIKSAAN FISIK

BB : ………….. kg TB : ………… cm
TD : ……….. mmHg Nadi :

3.     RIWAYAT KESEHATAN

a.     Riwayat Penyakit lalu : ¨ Tidak ¨ Ya, Penyakit ……………………………………………………
·      Pernah dirawat : ¨ Tidak ¨ Ya, Diagnosa Kapan : …
·      Pernah di operasi : ¨ Tidak ¨ Ya, Jenis oper Kapan : …………………………….
·      Masih dalam pengobatan : ¨ Tidak ¨ Ya, Obat ………………………………………………………
b.    Riwayat penyakit keluarga :
¨ Tidak ¨ Ya (¨ Hipertensi, ¨ Jantung, ¨ Paru, ¨ DM,
c.     Ketergantungan terhadap :
¨ Tidak ¨ Ya, Jika ¨ Rokok ¨ Alkohol ¨ Lainnya ………………………
d.    Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan
: zat – zat berbahaya )
¨ Tidak ¨ Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………
e.     Riwayat alergi : ¨ Tidak ¨ Ya : ¨Obat …… ¨ Makana ¨ Lainnya …………..
Reaksi :
4.     RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a.     Status Psikologi
¨ Cemas ¨ Takut ¨ Sedih

b.    Status sosial

Hubungan pasien dengan anggota keluarga : ¨ Tidak Baik ¨ Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : .................Hubungan Telepon
: ... : .................................
c.     Status Ekonomi :
¨ Asuransi ¨ Jaminan ¨ Biaya sen¨ Lainnya , Sebutkan …................................................
5.     KEBUTUHAN KOMUNIKASI DAN EDUKASI
Terdapat hambatan dalam pembelajaran :
¨ Tidak ¨ Ya, Jika Ya : ¨ Pendenga¨ Penglihat¨ Kognitif
¨ Budaya
Dibutuhkan penerjemah : ¨ Tidak ¨ Ya, Seb
Kebutuhan edukasi (pilih topik edukasi pada kotak y:
¨ Diagnosa dan manajemen penyakit ¨ Obat – ob¨ Diet dan nutrisi
¨ Tindakan keperawatan………………. ¨ Rehabilitasi ¨ Manajeme
¨ Lain-lain, Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………….

6.     RISIKO CEDERA / JATUH

a.     Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di kursi
Apakah pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan) ?
¨ Tidak ¨ Ya
b.    Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai penopang saat akan duduk ?
¨ Tidak ¨ Ya
Hasil : ¨ Tidak Berisiko (tidak ditemukan a dan b) ¨ Risiko Tinggi (a dan b ditemukan)
¨ Risiko Rendah (ditemukan a atau b)
Diberitahuk̈ Ya, jam : …………………………………
1-Mar

7.     STATUS FUNGSIONAL

Aktivitas dan Mobilisasi : ¨ Mandiri ¨ Perlu ba ………………………………………………
Alat Bantu ………………………………………………………………………………………….........
8.     SKALA NYERI
Nyeri : ¨ Tidak ¨ Ya,

Tidak Nyeri

Nyeri
Menggang
unggu Nyeri
Berat

□      Nyeri Kronis, Lokasi : Frekuensi Durasi ………….

□      Nyeri Akut Lokasi : Frekuensi Durasi ………….
□      Score Nyeri (0-10) : ……………...
Nyeri Hilang
□      Minum Obat ¨ Istirahat ¨ Mendengar Musik ¨ Berubah Posisi Tidur
□      Lainnya, Sebutkan…………………………………………………………………………………………….....................

9.     NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No ParameterSkor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan d
a.   Tidak penurunan0berat badan
b.   Tidak yakin / tidak
2 tahu / terasa baju lebih longgar
c.   Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yaki 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a.   Tidak 0
b.   Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus : ¨ Tidak ¨ Ya (¨ DM ¨ Ginjal ¨ Hati ¨ Jantung
¨ Paru ¨ Stroke ¨ Kanker ¨ Penurunan Imunitas ¨ Geriatri ¨ Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : ¨ Tidak ¨ Ya, tanggal & jam ………………………………………

10.  DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS

NO MASALAH TUJUAN TERUKUR

¨ Disusun Rencana Keperawatan

2-Mar

DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)

1.     KELUHAN UTAMA :

2.     RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

3.     PEMERIKSAAN UMUM

Kesadaran : □ Composm □ Apatis Tekanan Dara
Pernafasan: ..........x Nadi : ............ x/meniTB : ........
IMT : ………….....

4.     STATUS LOKALIS

5.     PEMERIKSAAN PENUNJANG

6.     DAFTAR MASALAH MEDIS PRIORITAS

NO MASALAH /RENCANA / TATA LAKSANA MEDIS

Perawat Yang Melakukan Pengkajian

 
 
 
 

(……………………………….....………….)
 ………… cm
……….. x/menit P : ……….. Suhu : ……….. 0C

…………………………………………………………….......
Di : ………...
Kapan : …………………………….
………………………………………………………….

¨ Ginjal, ¨ Lainnya ………………..)

¨ Lainnya ………………………

………………………………………………
¨ Lainnya …………..
……………………………………………………………………………….....

.................................

….....................................................
 ¨ Fisik
¨ Emosi ¨ Bahasa ¨ Lainnya ………………….
Bahasa Isyä Ya

at akan duduk ?

…………………

…………………………………………..................

1 – 3 : Nyeri ringan, analgetik oral

4 – 7 : Nyeri sedang, perlu analgetik injeksi
8 – 10 : Nyeri berat, konsul Tim Nyeri
 ¨ Berubah Posisi Tidur

at badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?

berkurangnya nafsu makan?

eh Tim Terapi Gizi

………………………………………

Nama :
No. RM :
Suhu Tubuh : ......oC
BB : ….… kg

Dokter Pemeriksa
 
 
 
 
( ………………………………………………… )
 
 
 PEMERINTAH DAERAH KABUPATEN BOMBANA NOMOR RM :
BADAN LAYANAN UMUM ( BLU ) NAMA :
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TGL/LAHIR :
JL. Poros Kendari Bombana No…..Telp…… Rarowatu Utara (93771) JENIS KEL :
Email : rsbombana@gmail.com
PENGKAJIAN AWAL MEDIS &
RAWAT JALAN (GENERAL )