Nama :
No. RM :
Tgl. Lahir : □ Laki-laki □ Perempuan
1. KELUHAN UTAMA :
2. PEMERIKSAAN FISIK
BB : ………….. kg TB : ………… cm
TD : ……….. mmHg Nadi : ……….. x/menit P : ……….. x/menit Suhu : ……….. 0C
3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Riwayat Penyakit lalu : Tidak Ya,Penyakit …………………………………………………………….......
Pernah dirawat : Tidak Ya,Diagnosa ………………… Kapan : …………….. Di : ………...
Pernah di operasi : Tidak Ya, Jenis operasi : ……………… Kapan : …………………………….
Masih dalam pengobatan : Tidak Ya,Obat ……………………………………………………………….
b. Riwayat penyakit keluarga :
Tidak Ya ( Hipertensi, Jantung, Paru, DM, Ginjal, Lainnya ………………..)
c. Ketergantungan terhadap :
Tidak Ya, Jika Ya : Obat–obatan Rokok Alkohol Lainnya ………………………
d. Riwayat pekerjaan ( apakah berhubungan dengan zat – zat berbahaya ) :
Tidak Ya, Sebutkan …………………………………………………………………………………………
e. Riwayat alergi : Tidak Ya : Obat ……………. Makanan …………… Lainnya …………..
Reaksi: ……………………………………………………………………………….....
4. RIWAYAT PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL
a. Status Psikologi
Cemas Takut Sedih
b. Status sosial
Hubungan pasien dengan anggota keluarga : Tidak Baik Baik
Kerabat terdekat yang dapat dihubungi :
Nama : ................................... Hubungan : ................................ Telepon : .................................
c. Status Ekonomi :
Asuransi Jaminan Biaya sendiri Lainnya , Sebutkan ….....................................................
9. NUTRISI
SKRINING GIZI (Berdasarkan Malnutrition Screening Tool / MST)
(Lingkari skor sesuai dengan jawaban, Total skor adalah jumlah skor yang dilingkari)
No Parameter Skor
1. Apakah pasien mengalami penurunan berat badan yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a. Tidak penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu / terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Tidak yakin penurunannya 2
2. Apakah asupan makan berkurang karena berkurangnya nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
+
Total skor
3. Pasien dengan diagnosa khusus : Tidak Ya ( DM Ginjal Hati Jantung
Paru Stroke Kanker Penurunan Imunitas Geriatri Lain-lain …………….)
Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus dilakukan pengkajian lanjut oleh Tim Terapi Gizi
Sudah dilaporkan ke Tim Terapi Gizi : Tidak Ya, tanggal & jam ………………………………………
10. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN PRIORITAS
2/3
Nama :
No. RM :
DATA MEDIS (Diisi oleh Dokter)
1. KELUHAN UTAMA :
3. PEMERIKSAAN UMUM
Kesadaran : □ Composmentis □ Apatis Tekanan Darah : .............. mmHg Suhu Tubuh : ......oC
Pernafasan : ..........x/menit Nadi : ............ x/menit TB : .............. cm BB : ….… kg
IMT : ………….....
4. STATUS LOKALIS
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG
(……………………………….....………….) ( ………………………………………………… )
3/3