PENGISIAN SURAT IZIN TINDAKKAN

No. Dokumen No. Revisi Halaman

1 1/2
MED/HD/X/01/2022
KLINIK UTAMA
MEDIALYS Tanggal terbit Ditetapkan :
Direktur,
14 Oktober 2022

SOP Dr. Kristiyono

Pengertian 1. Surat izin tindakan adalah surat yang berisi pernyataan pemberian
persetujuan untuk dilakukan tindakan hemodialisis.
2. Pasien adalah orang yang akan dilakukan tindakan hemodialisis.
3. Keluarga adalah orang terdekat pasien ( suami, istri, bapak
kandung, ibu kandung, anak kandung, saudara kandung).
Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk petugas dan pengisian
surat izin tindakan guna menjamin legalitas tindakkan bagi petugas yang
melakukan tindakkan HD ( hemodialisis ).
Kebijakkan 1. Surat Keputusan Kepala Klinik Utama Medialys Nomor
013/MEDIALYS/X/2022, tentang Pemberlakuan Standart
Oprasional Prosedur Medis kelompok Umum Klinik Utama
Medialys

Prosedur 1. Peralatan
1.1. Perawat mempersiapkan catatan
medik.
1.2. Perawat mempersiapkan catatan hasil
pemeriksaan penunjang medis.
1.3. Perawat mempersiapkan surat
pernyataan persetujuan tindakan.

2. Prosedur
1.1. Pasien dinyatakan menderita penyakit
yang memerlukan tindakan Hemodialisis yang bersifat cito
( oleh karena bisa mengancam jiwa )Atau terencana.
1.2. Dokter yang menangani atau dokter
pelaksan HD / dokter jaga menjelaskan kepada pasien ,
mengenai :
1.1.1. Mengapa harus dilakukan tindakan hemodialisis.
1.1.2. Berapa lama tindakan tersebut berlangsung
1.1.3. Bagaimana prosedur tindakan tersebut dilakukan
1.1.4. Alternatif tindakkan yang lain
1.1.5. Prognosa dari tindakan yang akan dilakukan.
1.1.6. Bila keluarga dan pasien setuju maka keluarga pasien
mengisi formulir surat pernyataan persetujuan tindakan
 secara lengkap

1.1.7. Pasien yang memiliki jadwal rutin hemodialisis di

KLINIK UTAMA MEDIALIS, pemberian informasi
dan persetujuan akan di perbaharui setiap 3 bulan sekali
secara berkala.
Unit terkait Klinik Utama Medialis