Nomor SOP : SOP/UKP/RJ/01

Tanggal Pembuatan : 20/12/2015

Tanggal Revisi : 00
Tanggal Efektif : 01/01/2016
Halaman :½
Disahkan Oleh : Kepala Dinas Kesehatan

PEMERINTAH KOTA CIMAHI

Drg. Hj. Pratiwi, M.Kes PUSKESMAS CIPAGERAN
DINAS KESEHATAN
NIP. 19620619 198901 2 001
Nama SOP : INFORMED CONSENT
Pengertian Tujuan
Informed consent adalah suatu proses Sebagai pedoman persetujuan dari pasien atau keluarga
pengambilan persetujuan dari pasien atau pasien terhadap tindakan yang akan dilakukan
keluarga pasien, mengenai tindakan medis
kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien
Dasar Hukum Kualifikasi Pelaksana
SK Kepala Puskesmas Cipageran No. …. Tentang Dilaksanakan oleh petugas medis dan paramedis yaitu dokter
umum, dokter gigi, perawat, bidan

Keterkaitan Peralatan/Perlengkapan
1. SOP Pelaksanaan pemeriksaan Pasien. Alat:
2. Unit terkait : poli umum, IGD, poli gigi, KIA 1) Alat tulis
2) Lembar Informed consent

Peringatan/Yang Perlu diperhatikan
1.
Rekaman Historis Perubahan
-
Pencatatan dan Pendataan
1. Disimpan di buku rekam medis pasien sebagai riwayat
tindakan/terapi kepada pasien.
2. Dokumen terkait : Buku Rekam medis, lembar persetujuan
tindakan medis (informed consent)

No Yang Isi Tgl Mulai

diubah Perubahan diberlakukan
 Mutu Baku
No Kegiatan Pelaksana (Aktor) Ket
Kelengkapan Waktu Output
1 Dokter menegakkan diagnosis dengan 5 menit Terciptanya
tepat dan memutuskan dengan kepuasan
tanggap mengenai tindakan medis apa pasien
yang akan dilakukan terhadap pasien terhadap
2 Dokter atau perawat atau bidan yang pelayanan
sudah mendapat limpahan dari puskesmas
dokter, menjelaskan kondisi pasien
kepada pasien atai keluarga pasien
mengenai:
1) Pengertian tindakan medis yang
akan dilakukan
2) Tujuan tindakan medis yang
akan dilakukan
3) Indikasi tindakan medis yang
akan dilakukan
4) Komplikasi tindakan medsi yang
akan dilakukan
5) Prosedur tindakan medis yang
akan dilakukan
3 Setelah pasien atau keluarga pasien
paham mengenai tindakan medis yang
akan dilakukan, kemudian
menandatangani surat persetujuan
yang telah tersedia dengan disertai
saksi sesuai dengan format lembar
informed consent
4 Yang berhak menandatangani
persetujuan tindakan medis tersebut
antara lain:
1. Pasien itu sendiri dengan usia >18
tahun dan dalam kondisi sadar
penuh
2. Pasangan hidup pasien (suami
atau istri)
3. Orang tua/wali
4. Bagi pasien usia<18 tahun, wali
atau orang tua atau keluarga
terdekat (penanggung jawab)