EVALUASI INFOMED CONSENT , HASIL EVALUASI DAN

TINDAK LANJUT
No. Dokumen :
STANDAR
No. Revisi :
OPERSIONAL
Tanggal Terbit :
PROSEDUR
Halaman :1/2
Ditandatangani oleh :
Puskesmas Baleendah Kepala Puskesmas Baleendah
Jl. Raya Banjaran km 11,5 dr.Hj. Kartikasari
Kab. Bandung NIP.19680217 200701 2 009

1 Pengertian Evaluasi Informed Consent, Hasil Evaluasi dan Tindak Lanjut adalah
suatu kegiatan untuk menilai kelengkapan lembar informed consent
yang sudah diisi oleh pasien atau keluarga pasien, kemudian menilai
informed consent tersebut dan menindaklanjuti sesuai dengan
prosedur informed consent yang sudah diisi oleh pasien atau
keluarga pasien.

2 Tujuan Sebagai acuan dalam mengevaluasi kelengkapan pengisian

informed consent sesuai dengan format informed consent yang
berlaku di puskesmas.dan mengevaluasi kelengkapan informasi
medik yang disampaikan oleh petugas kesehatan.

3 Kebijakan SK Kepala UPTD nomor: 440/73/1/SK/UPTD/2016 tentang

Pelayanan Klinis di Puskesmas Baleendah

4 Referensi Permenkes 75 tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat

6 Prosedur 1. Petugas melakukan kegiatan evaluasi informed consent, hasil

evaluasi dan tindak lanjut dilakukan 6 bulan sekali oleh petugas
yang ditunjuk.
2. Petugas memastikan bahwa petugas kesehatan menjelaskan
pada pasien dan keluarga tentang tindakan yang akan dilakukan
pada pasien secara jelas.
3. Petugas mencocokkan lembar informed consent dengan buku
rekam medis atau dengan buku catatan tindakan di ruang
tindakan.
4. Setelah semua cocok petugas mengecek kelengkapan data isian
lembar informed consent, diantaranya :
Nama dan umur pasien
Nama dan umur keluarga pasien
Alamat pasien
Tindakan yang akan dilakukan
Tanggal, bulan, tahun pembuatan surat pernyataan
Tandatangan petugas kesehatan yang merawat.

Standar Operasional Prosedur Puskesmas Baleendah

 EVALUASI INFOMED CONSENT , HASIL EVALUASI DAN
TINDAK LANJUT
No. Dokumen :
STANDAR
No. Revisi :
OPERSIONAL
Tanggal Terbit :
PROSEDUR
Halaman :2/2

Tandatangan dan nama pasien/ keluarga yang

memberikan persetujuan.
Tandatangan dan nama jelas saksi.

1. Layanan Umum
7 Unit Terkait
2. Layanan KIA
3. Layanan TB
4. Layanan MTBS
5. Layanan Lansia
6. Layanan Gigi
7. Laboratorium

Standar Operasional Prosedur Puskesmas Baleendah