Anda di halaman 1dari 8

ANALISA JURNAL

DEFINISI
Ekstrofi kandung kemih adalah malformasi bawaan langka dari sistem genitourinari
dengan kejadian diperkirakan sekitar satu per 50.000 kelahiran hidup. Sekitar dua kali lebih
banyak laki-laki yang terpengaruh. Kebanyakan pasien dengan gangguan ini akan menjalani
beberapa prosedur bedah korektif untuk mencapai fungsional dan kosmetik hasil yang dapat
diterima. Perbandingan rasio laki-laki dan perempuan untuk ekstrofi kandung kemih klasik
adalah antara 1,5:1 dan 2:1 1
Ekstrofi kandung kemih adalah cacat bawaan langka yang terjadi ketika dinding perut
dan struktur yang mendasari, termasuk dinding ventral kandung kemih, gagal f & e dalam
rahim. Akibatnya, saluran kemih bawah terkena, dan kandung kemih everted muncul melalui
dinding perut.

ETIOLOGI DAN PATOGENESIS


Pada tahap pertama pembangunan, kloaka (dari kata Latin untuk menguras atau
saluran pembuangan) ada, struktur ini menguras baik pencernaan dan saluran kemih.
Pertumbuhan mesenchymal jaringan antara ectodermal dan endodermal lapisan hasil
membran kloaka dalam mewarnai pembentukan otot perut bagian bawah dan tulang panggul.
Antara minggu keempat dan keenam kehamilan, kloaka dipartisi menjadi tum posteriorrekomendasi dan anterior primitif urogenital sinus dengan pertumbuhan mengumpulkan data
dari hampir 6,3 juta kelahiran antara tahun 1970 dan partisi koronal disebut septum urorectal
mendokumentasikan kejadian kandung kemih ekstrofi di 3.3 sinus urogenital primitif kontinu
superior dengan per 100.000 kelahiran, atau 1 dalam 30.000. * Meskipun kromosom allantois
(a divertikulum hindgut yang membentang ke dalam kelainan tampaknya tidak menjadi
faktor penyebab, beberapa umbilikus) dan dibatasi inferior oleh keluarga gota urogenital jelas
beresiko tinggi daripada yang lain. 2.500 Indeks brane. Ini terdiri dari sebuah kasus bladdiperluas unggul dugaan dalam survei oleh Shapiro dan rekan, 9 bersaudara yang terkena der,
leher sempit yang menjadi uretra panggul, dan ditemukan. Ini proyek untuk risiko
keseluruhan dari terkena dampak rendah diperluas sinus urogenital definitif kedua. 2
The ekstrofi-Epispadia kompleks malformasi bawaan langka dari sistem genitourinari yang
memiliki kejadian diperkirakan sekitar satu per 50.000 births.1 hidup Sekitar dua kali lebih
banyak laki-laki yang affected.2 Selain itu, bayi putih secara signifikan lebih mungkin untuk
menyajikan dengan kompleks daripada kulit putih infants. 1
-

The ekstrofi-Epispadia kompleks merupakan garis tengah cacat lahir perut yang parah
yang menyebabkan pemisahan macam simfisis pubis, dinding perut cacat, dan
kandung kemih terbuka anterior-posisi dan uretra. Epispadia dan kandung kemih
ekstrofi klasik dapat terjadi dalam isolasi,

tetapi ekstrofi kloaka sering disertai dengan berbagai kelainan lain pada saluran
pencernaan, sistem rangka, dan system neurologis kandung kemih tetap terbuka pada
dinding perut di kedua kandung kemih ekstrofi klasik dan ekstrofi kloaka, sementara
kandung kemih ditemukan akan ditutup dan dalam posisi normal antara anak-anak
yang lahir dengan Epispadia terisolasi. Sebagian besar pasien dengan kompleks ini
memiliki kandung kemih ekstrofi klasik dan kandung kemih yang terbuka. Dalam
perkembangannya, membran kloaka terletak di ujung ekor dari blastoderm trilaminar.
Mesenchymal ingrowth antara lapisan ektoderm dan endoderm menyebabkan
pembentukan otot-otot perut bagian bawah dan tulang panggul.
The ekstrofi-Epispadia kompleks dirasakan menjadi konsekuensi dari ketuban pecah
dini dari membrane. kloaka Waktu dan lokasi cacat menentukan apakah janin akan
mengembangkan ekstrofi kloaka, kandung kemih ekstrofi klasik, atau epispadias.
Telah mendalilkan bahwa pecahnya awal dari membran kloaka yang terjadi sebelum
septum urorectal telah menyatu dengan membran menyebabkan Lainnya exstrophy.7
kloaka telah menyarankan bahwa migrasi mesodermal dapat dihentikan oleh obstruksi
mekanik atau sel mesenchymal diubah populations.8 kemungkinan lain adalah bahwa
cacat lahir merupakan konsekuensi dari kegagalan panggul tulang untuk memutar
benar selama pengembangan, mencegah struktur garis tengah untuk sekering di garis
tengah dan kandung kemih herniation. 1

Pendekatan bedah yang paling populer adalah penutupan mary kandung kemih primer dengan
leher kandung kemih sekunder dan pembedahan osteotomi pelvic pada usia diatas bayi
OSTEOTOMI
Osteotomi merupakan tindakan bedah untuk modifikasi dan memperbaiki bentuk
tulang pada daerah tertentu, caranya dengan memotong atau membuang tulang sehingga
bentuk dan arah beban menjadi normal atau mendekati normal. Osteotomy panggul dilakukan
pada saat penutupan mary primer/ penutupan ekstrofi kandung kemih memungkinkan untuk
pendekatan ketegangan-bebas dari simfisis pubis, menempatkan kandung kemih dan uretra
yang mendalam dalam panggul, dan membawa otot panggul di garis tengah.
Jika anak tersebut akan ditutup dalam waktu 72 jam setelah kelahiran dan panggul
adalah lunak, osteotomi panggul dapat dihindari. Yang paling sering digunakan osteotomies
melibatkan kombinasi innominate anterior bilateral dan osteotomies iliaka vertikal.
Dibandingkan dengan penggunaan osteotomies posterior iliac, melintang anterior innominate
osteotomies, atau ramotomies kemaluan, pendekatan ini telah terbukti menurunkan tingkat
dehiscence perut dan kandung kemih prolapse. Pada saat osteotomy, pin fixator dapat
ditempatkan ke dalam panggul yang fragmen.
Pasca operasi, pin ini dapat digunakan untuk menjaga panggul tetap dengan fixators
eksternal selama 4 sampai 6 minggu. Radiografi film biasa panggul diperoleh sekitar 7
sampai 10 hari setelah operasi untuk mengevaluasi pendekatan panggul. Jika diastasis
kemaluan ditemukan berkembang selama periode pasca operasi, yang fixator eksternal dapat
digunakan untuk secara bertahap reapproximate simfisis pubis. The fixator dan pin dapat

dihapus dengan sedasi ringan di sekitar 6 sampai 8 minggu pembentukan berperasaan ketika
baik terlihat pada radiografi.

PROGNOSIS
Secara historis, anak-anak dengan ekstrofi meninggal karena gagal ginjal sebelum
mencapai usia dewasa. Strategi manajemen awal sering mengakibatkan kistektomi; Namun,
praktik saat ini memungkinkan untuk pelestarian kandung kemih pada hampir setiap anak.
Penerapan modern dipentaskan perbaikan ekstrofi
KEPERAWATAN PADA EKSTROFI KANDUNG KEMIH
Staf keperawatan adalah penyedia garis depan dan mitra penting dalam pendekatan
tim yang diperlukan untuk pengelolaan sukses pasien ekstrofi kandung kemih. Staf yang
berpengalaman akan tahu cara merawat stent bedah, saluran air, dan pin, menilai rasa sakit
dan ketidaknyamanan, dan menyediakan lingkungan yang tenang dan nyaman bagi pasien
dan orang tua.
Implikasi untuk perawatan pasien ditingkatkan dan peningkatan kualitas hidup
penutupan primer Sukses kandung kemih adalah prediktor yang paling penting dari
pertumbuhan kandung kemih jangka panjang dan voided penutupan primer continence.
Ekstrofi kandung kemih cenderung gagal selama periode pasca operasi segera oleh salah satu
mode berikut: dehiscence luka, kandung kemih prolaps, obstruksi kandung kemih, atau
vesicocutaneous fistula.
Imobilisasi tepat panggul seperti dijelaskan di atas, bersama dengan sedasi yang
memadai dan kontrol nyeri, telah terbukti menurunkan tingkat komplikasi pasca operasi dan
kegagalan closure. Semua pasien harus dipertahankan pada philaxis pro antimikroba setelah
penutupan primer. Selain tingginya tingkat refluks vesicoureteral terkait dengan kompleks
exstrophy-Epispadia, berbagai tabung, stent, dan saluran air dari saluran kemih dan pin
fixator panggul semua merupakan rute infeksi potensi urin, tulang, atau luka yang dapat
menyebabkan potensi pielonefritis, dehiscence luka, dan kebutuhan lebih lanjut untuk
intervention. bedah sangat penting bahwa luka tetap kering dan bebas dari ketegangan. Selain
imobilisasi panggul, kandung kemih dan ginjal dikeringkan dengan suprapubik kateter dan
ureter stent untuk durasi imobilisasi untuk mencegah kandung kemih distensi, obstruksi
kemih, atau tumpahan ke luka. Selain itu, luka dapat tetap kering dengan penggunaan drain.
hisap Setelah panggul imobilisasi dan ureter stent telah dilepas, uretra dan leher kandung
kemih dapat dikalibrasi dengan suara uretra untuk memastikan patensi sebelum tabung
suprapubik dilepas. Dalam satu studi, panjang rata-rata tinggal di antara pasien yang
menjalani penutupan kandung kemih adalah sekitar 30 hari. Sebelum kembali fungsi usus,
tabung nasogastrik yang tersisa di tempat untuk dekompresi perut dan mengurangi
ketegangan pada luka. Nutrisi parenteral total dapat diimplementasikan untuk menjaga
asupan kalori yang tepat. Pada pasien dengan ekstrofi kloaka, fungsi usus mungkin tidak
kembali untuk 2 minggu. Enteral feed tabung dapat dimulai setelah fungsi usus telah kembali.

Implikasi keperawatan dan konseling orang tua klien, salah satu aspek yang paling
mengganggu pada ekstrofi kandung kemih adalah penampilan.
Keluarga akan terus membutuhkan informasi, dukungan emosional, dan kepastian
mengenai kondisi anak mereka. Perawatan fisik cacat diperbaiki meliputi kebersihan teliti
daerah kandung kemih untuk mencegah infeksi dan terjadinya ekskoriasi dari jaringan
sekitarnya. Hal ini penting dalam rangka mempertahankan steril, lembab, dressing
nonadherent di atas daerah kandung kemih yang terkena, meminimalkan kehilangan cairan
dan memungkinkan sekaligus melindungi drainase kandung kemih dari penguapan panas.
Asuhan keperawatan harus meminimalkan manipulasi yang tidak perlu atau trauma ke
daerah dengan menghindari drainase urine bags, safety pin, salep, atau pakainan kontriksi
aspek lain dari perawatan pra operasi adalah sama dengan yang untuk operasi perut besar.
Pasca operasi, pemantauan yang cermat dari kateter suprapubik dan kanan dan kiri stent
ureter diperlukan. Perawat harus secara rutin kosong dan merekam urin dari masing-masing
tabung setidaknya setiap 2-4 jam. Setiap peningkatan yang signifikan atau penurunan output
urin atau indikasi tabung atau ureter suprapubik stent terhambat harus dicatat.
Pembekuan darah dan kencing berdarah secara rutin terlihat untuk pertama 3-4 hari
pasca operasi. Urine atau darah mengalir dari meatus uretra menunjukkan penyumbatan tuba
atau intensitas peningkatan kejang kandung kemih. Jika darah atau lendir blok tabung,
mungkin dapat diirigasi dengan normal saline, menggunakan teknik steril untuk menjamin
perawatan luka patency. yang terdiri dari membersihkan baik garis jahitan dan daerah sekitar
tabung drainase kemih dengan peroksida untuk mencegah kerak darah kering atau urine. Hal
ini juga penting untuk membersihkan meatus uretra, untuk memastikan patensi dan untuk
menghindari infeksi. Pasien dengan osteotomi iliaka akan memiliki drainase serosanguineous
dari situs bedah selama dua sampai tiga hari pasca operasi. Situs dapat ditutupi dengan film
bedah steril seperti Opsite. Film ini harus dilepas, dan perawatan luka harus dimulai setelah
penurunan drainase.
perawatan pada bayi dengan Bladder Exstropi
Segera setelah lahir dan sebelum operasi
-

Minimalkan manipulasi atau trauma untuk membelot daerah (menggunakan dasi


pusar bukan penjepit untuk mencegah trauma).
Menjaga lembab, steril, ganti nonadherent atas cacat, dan tutup dengan bungkus
plastik untuk mencegah kehilangan panas dan cairan menguap.
Memberikan kebersihan teliti ke daerah kandung kemih. Pantau adanya tanda dan
gejala infeksi, dan mengelola antibiotik profilaksis seperti yang diperintahkan.
Menilai status hidrasi, dan mempertahankan terapi parenteral seperti yang
diperintahkan.
Memberikan dukungan keluarga, dan membuat rujukan yang tepat.

Pasca operasi
-

Menjaga imobilisasi luka dan keselarasan panggul.

Menilai sirkulasi, dan memberikan perawatan kulit yang baik.


Memantau asupan dan output (secara rutin kosong dan merekam urin dari setiap
kateter setiap 2-4 jam).
Menilai urine untuk adanya darah atau pembekuan darah.
Berikan perawatan luka. Kaji nyeri, dan mengelola analgesik, antispasmodik, dan obat
penenang yang diperlukan. Distraksi pada nyeri dengan musik yang menenangkan
dan kegiatan tenang lainnya sangat membantu, meskipun rentang perhatian pada bayi
dan balita terbatas. Sementara pendekatan tim sangat penting untuk kebutuhan
perioperatif kompleks pasien ini, juga penting untuk merawat keluarga anak.
Terus memantau tanda-tanda dan gejala infeksi, dan mengelola antibiotik profilaksis
seperti yang diperintahkan.
Lanjutkan untuk menilai status hidrasi, dan mempertahankan terapi parenteral seperti
yang diperintahkan.
Terus mendukung keluarga, dan melibatkan mereka dalam perawatan sehari-hari bayi.

Hal yang harus diperhatikan


1. Hati-hati pasca operasi analgesik dan sedasi manajemen dapat membuat proses ini
ditoleransi untuk pasien dan keluarga mereka. Manajemen analgesik pasca operasi
membutuhkan pendekatan timodal bentangan mempertimbangkan kebutuhan unik
dari masing-masing pasien. Seperti opioid sistemik dapat dikaitkan dengan depresi
pernapasan, anestesi epidural dengan terus menerus infus anestesi lokal telah
menganjurkan untuk neonatus dan anak-anak yang lebih tua untuk memberikan
analgesia pasca operasi untuk prosedur yang lebih rendah ekstremitas perut dan
bawah.
2. Infus analgesik epidural juga dapat memberikan blok motorik ringan, yang
diinginkan untuk anak-anak yang membutuhkan imobilisasi lama dan traksi
ortopedi. Sementara analgesia epidural dapat menurunkan kejang kandung kemih
menyakitkan, innervations ganda kandung kemih mungkin memerlukan suplemen
dengan spasmolytics atau relaksan otot. Berkepanjangan operasi, anestesi, dan
kebutuhan analgesik pasca operasi multimodal dan manajemen sedasi pada anakanak menyebabkan peningkatan kebutuhan pemantauan kardiorespirasi,
setidaknya dalam beberapa hari pertama pasca operasi.
3. Hal ini dapat dicapai baik di unit perawatan intensif atau di unit perawatan
menengah dengan peningkatan kemampuan monitoring. Infus epidural terus
menerus pada bayi muda dapat dikelola secara di bangsal biasa, asalkan
monitoring yang tepat dan staf keperawatan berpengalaman tersedia.
4. Pasca operasi, pasien mungkin memerlukan beberapa hari sebelum fungsi usus
dipulihkan. Untuk menghindari perut dis tention dan tekanan berlebihan pada
garis jahitan halus, ahli bedah dapat memilih untuk menunggu hari tambahan
sebelum melanjutkan pemberian makanan enteral pada pasien mereka. Setelah
pasien diperbolehkan untuk melanjutkan feed enteral, dikonsumsi volume harus

dinilai dengan hati-hati. Hal ini dapat dicapai baik dengan mengukur volume atau
dengan menghabiskan waktu dengan anak-anak yang sedang menyusui.
5. Menempatkan bayi baru lahir dengan traksi mereka ke tempat tidur orang dewasa
yang besar dapat memfasilitasi keberhasilan menyusui sebagai ibu mampu
memposisikan dirinya di samping anak. Suplementasi melalui tabung lambung
naso diindikasikan jika anak tidak mengambil volume yang memadai. Konsultasi
dan hubungan kerja yang erat dengan anak hospitalist atau rumah sakit ahli gizi
sangat membantu dalam situasi ini.

IMOBILISASI
Imobilisasi luka dan panggul setelah penutupan kandung kemih bedah awal sangat penting
untuk penyembuhan. Asuhan keperawatan untuk imobilisasi eksternal termasuk menjaga
keselarasan pasien, menilai peredaran kaki dan jari kaki, dan memberikan perawatan kulit
yang baik. Abduksi kaki pasien dicegah setiap saat. Perhatian segera untuk mengelola rasa
sakit pasien, ketidaknyamanan, kelaparan, dan kejang otot sekunder untuk traksi yang
berkepanjangan sangat penting. Analgesik, antispasmodik, dan obat penenang harus bebas
digunakan untuk memastikan program pasca operasi tenang.
setelah osteotomy dan jaringan lunak penutupan sukses seseorang tidak harus mengabaikan
pentingnya imobilisasi ekstremitas panggul dan lebih rendah pasca operasi
Meldrum dan rekan membandingkan teknik yang berbeda untuk imobilisasi dalam
penutupan utama untuk anak-anak muda dan usia lebih tua dari 72 jam , serta untuk
penutupan sekunder setelah pasien menderita sebelumnya,
TRAKSI yang di anjurkan
bladder closure sukses didefinisikan sebagai kasus di mana dehiscence dan prolaps
dihindari. anak ditutup terutama dengan osteotomy sebelum usia 3 hari memiliki tingkat
keberhasilan 93% ketika imobilasasi 6-8 minggu dengan fixator eksternal dan dimodifikasi
traksi bucks. Panggul yang lebih stabil dengan imobilisasi ekstremitas bawah selama sekitar
4 minggu setelah penutupan primer. Ini paling baik dilakukan dengan menggunakan
dimodifikasi Buck traksi, di mana kaki anak ditempatkan pada traksi longitudinal. Jika anak
tidak mengalami osteotomy, imobilisasi panggul dapat paling baik dilakukan dengan
menggunakan dimodifikasi Bryant traksi, di mana traksi diterapkan pada ekstremitas bawah
dengan pinggul ditempatkan ke 90 derajat fleksi.
penyesuaian pasca operasi ketegangan panggul tidak dapat dicapai seperti fixators
eksternal. Sebuah metode yang kurang aman imobilisasi ekstremitas bawah dapat dilakukan
dengan "pembungkus mumi" kaki anak. Satu studi retrospektif besar menemukan bahwa
kedua pengecoran spica dan "mumi pembungkus" dikaitkan dengan keberhasilan keseluruhan
yang lebih rendah dari penutupan primer, dan tingkat yang lebih tinggi dari kerusakan kulit
dibandingkan dengan pasien yang memahami pergi osteotomy dengan modifikasi traksi Buck
atau tanpa osteotomy dan dimodifikasi traksi Bryant tingkat keberhasilan ini 50%

PEMBERIAN EDUKASI INFORMASI MENGENAI PENYAKIT:


Orang tua pasien ekstrofi kandung kemih memerlukan informasi dan dukungan.
Awalnya, mereka perlu diyakinkan. Orang tua umumnya dapat mengatakan bahwa, dengan
bantuan, fungsi ginjal, ambulasi, dan fungsi seksual dapat mendekati normal. Mereka harus
diberitahu bahwa perawatan Keputusan saya dianggap mengenai manajemen penyimpanan
urin, drainase, dan pengendalian akan dilakukan oleh seorang ahli bedah yang berpengalaman
sesegera mungkin. Begitu mereka telah menerima jaminan ini, mereka dapat mulai
memahami implikasi dari masalah. Hal ini akan memungkinkan mereka untuk membantu
dengan keputusan medis dan sosial yang harus dilakukan. Setelah tiba, orang tua harus
diperkenalkan kepada para anggota tim perawatan kesehatan. Mereka harus diberikan
informasi yang realistis tentang hasil kosmetik dan fungsional operasi karena harapan yang
tidak realistis dapat meninggalkan mereka sangat kecewa. Isu-isu gender harus ditangani
lebih awal. Pada bayi laki-laki dengan perkembangan penis yang buruk, keputusan untuk
rekonstruksi dan ganti kelamin harus dilakukan sesegera mungkin setelah lahir. Orang tua
harus diberi konseling bahwa risiko kandung kemih ekstrofi lebih tinggi pada keluarga yang
salah satu anggota dipengaruhi daripada di populasi umum Kedua orang tua harus terlibat
dalam perawatan bayi sesegera mungkin; ini mempromosikan ikatan orangtua-bayi.
Keburukan sosial-jasa yang ditawarkan oleh rumah sakit bisa menjadi bantuan besar untuk
orang tua yang menghadapi masalah-masalah yang timbul dari pro anak merindukan rumah
sakit. Masalah-masalah ini mungkin termasuk strain keuangan perawatan medis yang tak
terduga, pemisahan keluarga, dan perjalanan rumah-ke-rumah sakit.
HOSPITALISASI
Rawat inap lama dapat menguras, baik secara emosional dan finansial. Sehingga akan
menimbulkan hospitalisasi. Hospitalisasi anak adalah sebuah proses yang disebabkan oleh
sebab-sebab yang terencana atau darurat, sehingga anak harus tinggal di rumah sakit untuk
menjalani terapi dan asuhan keperawatan sampai dipulangkannya dari rumah sakit. Salah satu
dampak hospitalisasi adalah ansietas. Anak prasekolah adalah anak-anak yang berumur 3-6
tahun dengan karakteristik lebih matang dalam motorik halus dan motorik kasar
dibandingkan anak usia toddler.
Anak prasekolah dapat menunjukkan reaksi kecemasan akibat hospitalisasi dengan cara
menolak makan, sering bertanya, menangis, tidak kooperatif terhadap petugas kesehatan,
marah, berontak, ekspresi verbal dengan mengucapkan kata-kata marah dan ketergantungan
dengan orang tua. Mereka dapat mengungkapkan rasa marah secara tidak langsung dengan
memecahkan mainan, atau menolak bekerjasama selama aktivitas perawatan diri yang biasa
dilakukan (Supartini 2004 :hh. 190-191).
Ekspresi verbal secara khusus menunjukkan kemajuan perkembangan mereka dalam
berespons terhadap stres. Anak dapat menganiaya perawat secara verbal dengan mengatakan
pergi dari sini atau saya benci kamu. Mereka juga menggunakan lebih banyak

pendekatan yang cerdik untuk mencoba mempengaruhi orang tersebut agar menyerah dalam
melakukan aktivitas yang dimaksud.
Anak prasekolah dapat menunjukkan letak nyeri mereka dan dapat menggunakan skala nyeri
dengan tepat. Anak-anak yang berusia 3 tahun dapat menggunakan alat pengkajian yang
menggunakan ekspresi wajah terhadap nyeri (Wong, 2008: hh.754-761).
Menurut Kaplan & Sadock (2001, h. 138) ada lima tipe gangguan cemas yaitu : gangguan
panik, gangguan cemas umum, gangguan fobik (sangat berat), gangguan obsesif kompulsif,
gangguan stress pasca trauma. Sedangkan menurut Smeltzer & Bare (2001, h. 145) bahwa
intensitas perasaan cemas ini dapat berupa cemas ringan atau cukup berat sampai
menyebabkan kepanikan, dan intensitasnya dapat meningkat ataupun menghilang tergantung
pada kemampuan koping individu.

Perioperative management of classic bladder


Research and Reports in Urology 2013:5 6775
2013 Massanyi et al, publisher and licensee Dove Medical Press Ltd. This is an
Open Access article which permits unrestricted noncommercial use, provided the
original work is properly cited. Research and Reports in Urology 2013:5 6775
EXSTROPHY OF THE BLADDER, Jeannie Mollohan, RNC, MSN (R), NNP
Accepted for publication February 1998. Revised May 1998.
N EONATAL N ETWORK VOL. 18, NO. 2, MARCH 1999
Pelvic Osteotomy in the Modern Treatment of the Exstrophy-Epispadias Complex
J. TODD Purves, jhon P. Gearhart
European association of urology and european boar of urology. 2007.