PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

No.Dokumen /UKP /PKM-BK/ I /

2019 (sesuaikan
tahun )
SOP Tanggal Revisi
Tanggal Terbit
Halaman 1/ 2
Puskesmas
Balai
SILAS.L
Karangan
NIP.196205011983071001

Pemberian penjelasan secara lengkap tentang pelayanan keperawatan dan

1. Pengertian
atau tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien.
1. Pasien dan atau keluarga pasien mengerti akan rencana tindakan yang
akan dilakukan
2. Mengurangi kecemasan pasien atas tindakan yang akan dilakukan
2. Tujuan 3. Pasien dan atau keluarga mengetahui efek samping/resiko tindakan
yang akan diberikan.
4. Memberi kesempatan pasien dan atau keluarga pasien untuk menyetujui
atau menolak rencana tindakan yang akan dilakukan
SK Kepala Puskesmas Nomor Tahun 2018 Tentang Layanan Klinis
3. Kebijakan
Puskesmas di wilayah kerja UPTD Puskesmas Balai karangan

1. Standar Pengobatan Puskesmas tahun 2007

4. Referensi
2. Permenkes Nomor 5 tahun 2014
1. Penjelasan diberikan kepada pasien dan atau keluarga pasien oleh
petugas rawat inap
2. Petugas mengecek pemahaman pasien / keluarga dan menyetujui
5. Prosedur/
pelayanan keperawatan dan atau tindakan medis yang akan dilakukan,
langkah
kemudian pasien atau keluarga menandatangani formulir informed
consent / persetujuan tindakan medik dengan disertai saksi.
3. Petugas melampirkan informed consent kedalam rekam medis.

Penjelasan diberikan Petugas mengecek pemahaman pasien /

kepada pasien dan atau keluarga dan menyetujui pelayanan
keluarga pasien oleh keperawatan dan atau tindakan medis yang
petugas rawat inap akan dilakukan, kemudian pasien atau
keluarga menandatangani formulir informed
consent / persetujuan tindakan medik dengan
disertai saksi.

6. Bagan
Alir Petugas melampirkan
informed consent kedalam
rekam medis.

7. Hal yang
perlu di
perhatikan
8. Dokumen Lembar informed consent
 terkait
9. Unit terkait Rawat Inap Dan IGD
No Yang di ubah Isi perubahan Tanggal
mulai
di
berlakukan
10. Rekaman Pedoman penyusunan 01 Januari
historis PERBUP Tahun 2008 ke 2019
perubahan Pedoman Penyusunan
1 Pedoman SOP Dokumen Akreditasi Dirjen (sesuaikan
Bina Upaya Dasar Tahun tahun
2017 pembuatan
SOP)

PEMBERIAN INFORMASI TINDAKAN

 No. Kode :
Terbitan :
DAFTAR No. Revisi :
PUSKESMAS TILIK Tgl. Mulai :
BALAI Berlaku
KARANGAN Halaman :

Tidak
Langkah Kegiatan Ya Tidak Berlaku
No
1 Apakah Petugas memberi penjelasan kepada
pasien atau keluarga pasien ?
2 Apakah Petugas mengecek pemahaman pasien /
keluarga dan menyetujui pelayanan
keperawatan dan atau tindakan medis yang
akan dilakukan, kemudian pasien atau
keluarga menandatangani formulir informed
consent / persetujuan tindakan medik
dengan disertai saksi ?
3 Apakah Petugas melampirkan informed consent
kedalam rekam medis ?

CR = ....................................%
Balai karangan, .......................
Pelaksana/Auditor

( .........................................)