INFORMED CONSENT

No. Dokumen :
No. Revisi :
SO
Tanggal Terbit :
P
Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : Ns. NILA SARTIKA,S.Kep

SANGGARAN AGUNG NIP.19801008 201001 2 015

1. Pengertian Persetujuan yang diberikan oleh pasien atau keluarga terdekat setelah
mendapatkan penjelasan secara lengkap mengenai kondisi pasien dan
tindakan medis yang akan dilakukan terhadap pasien
2. Tujuan Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah untuk memberikan
informed consent
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/6.013/PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Buku Pengetahuan Pedoman Dasar tentang Kesehatan Gigi dan Mulut
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur 1. Setelah diindikasi tentang tindakan yang akan dilakukan oleh Dokter/
Dokter Gigi atau perawat yang dilimpahi wewenang, pasien atau keluarga
dijelaskan mengenai :
a. Diagnosis dan tata cara tindakan medis
b. Tujuan tindakan medis yang akan dilakukan
c. Alternatif tindakan lain dan resikonya
d. Resiko dan komplikasi yang akan terjadi
e. Prognosis terhadap tindakan yang akan dilakukan
f. Perkiraan biaya
2. Yang berhak menandatangani persetujuan tindakan adalah :
a. Pasien itu sendiri dengan usia lebih dari 18 tahun dan
dalam keadaan sadar
b. Istri/ Suami
c. Orangtua/ Wali
d. Keluarga terdekat
e. Bagi pasien yang kurang dari 18 tahun yang
menandatangani persetujuan adalah orangtua/ wali atau
keluarga terdekat atau penanggung jawab

6. Unit Terkait a. IGD e. Poli Gigi

b. Poli Umum f. Apotik
c. Rekam Medis g. Labor
d. KIA h. Imunisasi
7. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
 CUCI TANGAN
No. Dokumen :
No. Revisi :
SO
Tanggal Terbit :
P
Halaman :
 PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP
SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian Cuci tangan pakai sabun adalah perilaku cuci tangan dengan menggunakan
sabun dan air bersih yang mengalir
2. Tujuan Melindungi diri dari berbagai penyakit menular yang ditularkan lewat tangan
yang tidak bersih
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/6.013/PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Buku Pengetahuan Pedoman Dasar tentang Kesehatan Gigi dan Mulut
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur Alat : Keran air mengalir / wastafel
Bahan : Sabun Antiseptik
6. Langkah-langkah 1. Menggosok telapak tangan dengan secara bersamaan
2. Menggosok punggung kedua tangan
3. Jalinkan kedua telapak tangan dan kemudian digosok-
gosokkan
4. Tautkan jari-jari antara kedua telapak tangan secara
berlawanan
5. Gosok ibu jari secara memutar dilanjutkan dengan daerah
antara jari telunjuk dengan ibu jari secara bergantian
6. Gosok ujung jari pada telapak tangan secara bergantian
7. Gosok kedua pergelangan tangan dengan arah memutar, bilas
denga air mengalir dan keringkan
7.Alur alur

8. Unit Terkait Poli Umum, KIA-KB, Poli Gigi, IGD, Laboratorium, Apotek
9. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
 PELAPORAN POLI GIGI
No. Dokumen :
No. Revisi :
SO
Tanggal Terbit :
P
Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP

SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian Suatu kegiatan dalam melaporkan hasil dari tindakan yang dilakukan oleh
petugas Poli Gigi baik dalam ruangan maupun di lapangan setiap hari dan
setiap bulannya
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan tugas di Poli Gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/6.013/PKM-SA/2018 tentang
 layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Buku Pengetahuan Pedoman Dasar tentang Kesehatan Gigi dan Mulut
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur Alat : Printer, Komputer/ Laptop, Buku Register Ruang Poli
Gigi
Bahan : Kertas Hvs
6. langkah-langkah 1. Petugas mengisi rekam medis pasien
2. Petugas mencatat dalam buku register rawat jalan pasien poli
gigi yang dilayani
3. Petugas membuat sensus harian penyakit
4. Petugas membuat rekapan kunjungan di ruang poli gigi per
bulan
5. Petugas membuat laporan berdasarkan klasifikasi dan
rekapan yang telah dibuat dengan cara mengetiknya di
komputer/ laptop sesuai blangko laporan dari Dinas
Kesehatan
6. Setelah laporan selesai diketik, kemudian diprint beberapa
rangkap
7. Setelah di print, petugas menyerahkan laporan kepada Kepala
Puskesmas untuk ditandatangani
8. Petugas mengantarkan laporan kepada Dinas Kesehatan
Kabupaten sesuai bidang masing-masing
7. Unit Terkait Poli Gigi, Kepala Puskesmas, dan Tata Usaha
8. Dokumen Terkait 1. Rekam medis pasien
2. Register rawat jalan poli gigi
3. Laporan bulanan poli gigi

9. Rekaman Histori Tanggal mulai

No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
 PELAYANAN KESEHATAN GIGI DAN
MULUT
No. Dokumen :
No. Revisi :
SO
Tanggal Terbit :
P
Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP

SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian Suatu upaya yang dilakukan petugas poli gigi dalam memelihara dan
menjaga kesehatan gigi dan mulut masyarakat
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan tugas di Poli Gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/6.013/PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Buku Pengetahuan Pedoman Dasar tentang Kesehatan Gigi dan Mulut
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur Alat : Dental Chair/ Dental Unit, Diagnostik set (kaca mulut,
sonde, pinset, ekcavator), Nierbeken
Bahan : Air/ Aquadest, Kapas
6. langkah-langkah 1. Petugas memakai APD Level 2
2. Petugas rekam medis mengantarkan rekam medis pasien ke
poli gigi
3. Petugas menanyakan keluhan pasien
4. Petugas melakukan anamnesa
5. Petugas menyiapkan alat oral diagnostik (kaca mulut, sonde,
pinset, ekcavator)
6. Petugas melalkukan gigi dan mulut pasien
7. Petugas menentukan diagnose
8. Petugas meminta pasien/ keluarga mengisi format
persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan dan
meminta mengisi format penolakan apabila menolak untuk
melakukan tindakan
9. Petugas memberikan pelayanan perawatan gigi
10. Petugas memberikan instruksi pasca perawatan
11. Pasien selesai dilayani dan petugas membersihkan,
membereskan, dan mensterilkan kembali alat yang telah
digunakan
12. Petugas melakukakn pencatatan akan pelaporan harian di
buku register rawat jalan poli gigi

7. Unit Terkait Tempat Pendaftaran dan Poli Gigi

8. Dokumen Terkait 1. Kartu status pasien

2. Register rawat jalan poli gigi
3. Format persetujuan pasien dan penolakan dilakukannya tindakan medis
9. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
 PEMBERSIHAN KARANG GIGI
No. Dokumen :SOP/C/ /PKM-SA/2020
No. Revisi :1
SOP
Tanggal Terbit :01/04/2020
Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP

SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian  Pembersihan Karang Gigi Adalah Suatu kegiatan dalam memberikan

pelayanan kepada pasien untuk suatu masa yang terbentuk dan melekat
erat pada permukaan gigi dan objek solid di dalam rongga mulut
 Karang gigi/ calculus adalah plak yang terkalsifikasi
2. Tujuan Sebagai Acuan Penerapan Langkah petugas dalam melaksanakan
pembersihan karang gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/6.013/PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Buku Pengetahuan Pedoman Dasar tentang Kesehatan Gigi dan Mulut
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur Alat dan Bahan
 Dental chair/ dental unit
 Dignostik set (kaca mulut, sonde, pinset, ekscavator)
 Nierbeken
 Scaller/ ultrasonic scaller
 Bur brush
 Air/ aquadest
 Kapas
 Betadine
  Pasta gig
1. Petugas mencuci tangan
2. Petugas Memakaia APD Level 2
3. Petugas rekam medis mengantarkan rekam medis pasien ke
poli gigi
4. Petugas identifikasi pasien
5. Petugas melakukan anamnesa
6. Petugas menyiapkan alat oral diagnostik
7. Petugas melakukan pemeriksaan gigi dan mulut pasien
8. Petugas melakukan diagnosa dan merencanakan tindakan
yang akan dilakukan
9. Petugas meminta pasien/ keluarga mengisi format
persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan dan
meminta mengisi format penolakan apabila pasien tidak tidak
menyetujui adanya tindakan medis
10. Petugas meminta Pasien (pasien umum) melakukan
administrasi sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan di
loket pendaftaran, sementara pasien melakukan administrasi,
petugas menyiapkan alat dan bahan yang diperlukan untuk
tindakan pembersihan karang gigi, Setelah melakukan
administrasi, pasien kembali ke ruang poli gigi dan
mendapatkan pelayanan pembersihan karang gigi
11. Petugas memberi instruksi untuk menjaga kesehatan gigi dan
mulut
13. Petugas membersihkan, membereskan, dan mensterilkan
kembali alat yang telah digunakan
14.Petugas melakukakn pencatatan akan pelaporan harian di
buku register rawat jalan poli gigi
6. Unit Terkait Tempat Pendaftaran dan Poli Gigi
7. Dokumen Terkait 1. Rekam medis pasien
2. Register rawat jalan poli gigi
3. Format persetujuan pasien dan penolakan dilakukannya tindakan medis
8. Rekaman Histori N Tanggal mulai
Yang diubah Isi perubahan
Perubahan o diberlakukan
 PENCABUTAN GIGI PERMANEN
No.Dokumen :SOP/C/ PKM-SA/2020

No. Revisi :1
SO
Tanggal Terbit: 01/04/2020
P
Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP

SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian  Pencabutan gigi permanent adalah Suatu kegiatan dalam memberikan

pelayanan kepada pasien untuk tindakan mengeluarkan gigi dari gingiva
dikarenakan adanya suatu keluhan / atau gigi yang berlubang tetapi sudah
tidak dapat ditambal atau dipertahankan lagi
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah petugas dalam melaksanakan pencabutan
gigi permanen
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/ /PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Buku Pengetahuan Pedoman Dasar tentang Kesehatan Gigi dan Mulut
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur Alat dan Bahan
 Dental chair/ dental unit
 Dignostik set (kaca mulut, sonde, pinset, ekscavator)
 Nierbeken
 Tang Ekstraksi
 Spuid/jarum suntik
 Bein
 Air/ aquadest
 Kapas
 Tampon
 Betadine
1.Petugas mencuci tangan
2. Petugas memakai APD Level 2
3. Petugas rekam medis mengantarkan rekam medis pasien ke
poli gigi
4. Petugas Menanyakan keluhan pasien
5 .Petugas melakukan anamnesa
6. Petugas melakukan pengecakan tensi pasien,jika pasien tensi
normal baru dilakukan tindakan pencabutan gigi
7. Petugas menyiapkan alat oral diagnostik (kaca
mulut,sonde,pinset,ekscavator)

8. Petugas melakukan pemeriksaan gigi dan mulut pasien

 9. Petugas melakukan diagnosa dan merencanakan tindakan yang
akan dilakukan terhadap pasien
10 .Petugas memintak pasien/keluarga mengisi format
persetujuan terhadap tindakan yang akan dilakukan dan
meminta mengisi format penolakan apabila pasien tidak
menyetujui dilakukan tindakan medis
11. Petugas meminta Pasien (pasien umum) melakukan
administrasi sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan ke
loket pendaftaran,sementara pasien melakukan
administrasi,petugas menyiapkan alat dan bahan yang
diperlukan untuk tindakan pencabutan gigi
permanent,Setelah melakukan administrasi pasien kembali
ke ruang gigi dan mendapatkan pelayanan pencabutan gigi
permanent oleh petugas.
12 Petugas melakukan anestesi infiltrasi /Blok mandibula
13. Petugas melakukan tindakan pencabutan gigi
14.Petugas memberi instruksi pasca tindakan
15.Pasien selesai di layani dan petugas
membereskan,membersihkan,dan mensterilkan kembali
peralatan yang telah digunakan
116.Petugas melakukan pencatatan akan pelaporan harian dibuku
register rawat jalan poli gigi
6. Unit Terkait Tempat Pendaftaran dan Poli Gigi
7. Dokumen Terkait 1. Rekam medis pasien
2. Format persetujuan tindakan medis dan penolakan dilakukannya tindakan.
8. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan

PENCABUTAN GIGI SULUNG

(DECIDUI)
No. Dokumen :SOP/C/ /PKM-SA/2020
No. Revisi :1
SO
Tanggal Terbit :01/04/2020
 P Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP

SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian  Pencabutan gigi sulung (Decidui) adalah Suatu kegiatan dalam

memberikan pelayanan kepada pasien untuk tindakan mengeluarkan gigi
dari gingiva dikarenakan sudah waktunya lepas(sudah goyang)atau gigi
yang sudah persistensi /dempet dengan gigi pengganti sementara gigi
sulung masih belum lepas
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah petugas dalam melaksanakan pencabutan
gigi sulung (Decidui)
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/ /PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Buku Pengetahuan Pedoman Dasar tentang Kesehatan Gigi dan Mulut
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur Alat Dan Bahan
 Dental chair/ dental unit
 Dignostik set (kaca mulut, sonde, pinset, ekscavator)
 Nierbeken
 Tang Ekstraksi decidui /tang anak
 Spuid/jarum suntik(Jika diperlukan)
 Air/ aquadest
 Kapas
 Tampon
 Betadine
 Chloretyl
1.Petugas mencuci tangan
2. Petugas Memakai APD Level 2
3. Petugas rekam medis mengantarkan rekam medis pasien ke
poli gigi
4. Petugas Menanyakan keluhan pasien
5 .Petugas melakukan anamnesa
6. petugas melakukan pemeriksaan gigi dna mulut
7. Petugas melakukan diagnosa dan merencanakan tindakan yang
akan dilakukan terhadap pasien
8 .Petugas memintak pasien/keluarga mengisi format persetujuan
terhadap tindakan yang akan dilakukan dan meminta mengisi
format penolakan apabila pasien tidak menyetujui dilakukan
tindakan medis
9. Petugas meminta Pasien (pasien umum) melakukan
administrasi sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan ke
loket pendaftaran,sementara pasien melakukan
administrasi,petugas menyiapkan alat dan bahan yang
diperlukan untuk tindakan pencabutan gigi sulung,Setelah
melakukan administrasi pasien kembali ke ruang gigi dan
mendapatkan pelayanan pencabutan gigi sulung oleh
petugas
10.Petugas melakukan anestesi Lokal (Jika diperlukan)
11. Petugas melakukan tindakan pencabutan gigi
12.Petugas menginstruksi pasca tindakan
13.Petugas membereskan ,membersihkan,dan mensterilkan
 kembali peralatan yang telah digunakan
14.Petugas melakukan pencatatan akan pelaporan harian dibuku
register rawat jalan poli gigi
6. Unit Terkait Tempat Pendaftaran dan Poli Gigi
7. Dokumen Terkait 1. Rekam medis pasien
2. Format persetujuan tindakan medis dan penolakan dilakukannya tindakan.
8. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan

PENAMBALAN GIGI SEMENTARA

No. Dokumen :SOP/C/ /PKM-SA/2020
No. Revisi :1
SOP
Tanggal Terbit :01/04/2020
Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP

SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian  Penambalan gigi sementara adalah Suatu kegiatan dalam memberikan

pelayanan kepada pasien untuk tind pengisian kavitas gigi dengan bahan
material khusus yang bersifat sementara untuk menutupi karies untuk
menjalankan fungsinya kembali
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan tugas di Poli Gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/ /PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Buku Pengetahuan Pedoman Dasar tentang Kesehatan Gigi dan Mulut
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur Alat dan Bahan
 Dental chair/ dental unit
 Dignostik set (kaca mulut, sonde, pinset, ekscavator)
 Nierbeken
 Micromotor /handpiece
 Mata bur
 Cement Spatel
 Mixing Slab
 Sement Stoper
 Air/ aquadest
 Bahan Tambalan sementara (Eugenol,cement powder
dan liquid)
 Kapas
 Seluloid Strip
 Artikulating paper
1.Petugas mencuci tangan
2. Petugas Memakai APD Level 2
3. Petugas rekam medis mengantarkan rekam medis pasien ke
poli gigi
4. Petugas Menanyakan keluhan pasien
5 .Petugas melakukan anamnesa
6. Petugas melakukan pemeriksaan gigi dan mulut pasien
7. Petugas melakukan diagnosa dan merencanakan tindakan yang
akan dilakukan terhadap pasien
7 .Petugas memintak pasien/keluarga mengisi format persetujuan
terhadap tindakan yang akan dilakukan dan meminta mengisi
format penolakan apabila pasien tidak menyetujui dilakukan
tindakan medis
8. Petugas meminta Pasien (pasien umum) melakukan
administrasi sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan ke
loket pendaftaran,sementara pasien melakukan
administrasi,petugas menyiapkan alat dan bahan yang
diperlukan untuk tindakan pencabutan gigi permanent
9 . Petugas meminta Pasien (pasien umum) melakukan pasien
kembali ke ruang gigi dan mendapatkan pelayanan
penambalan gigi Sementara
10.Petugas memberi intruksi pasca tindakan
11.Petugas memberes,membersihakn dan mensterilkan kembali
peralatan yang telah digunakan
12.Petugas melakukan pencatatan akan pelaporan harian dibuku
register rawat jalan poli gigi
6. Unit Terkait Tempat Pendaftaran dan Poli Gigi
7. Dokumen Terkait 1. Rekam medis pasien
2. Format persetujuan tindakan medis dan penolakan dilakukannya tindakan.
8. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
 PENAMBALAN GIGI PERMANEN
No. Dokume :SOP/C/ /PKM-SA/2020
No. Revisi :1
SO
Tanggal Terbit:01/04/2020
P
Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP

SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian  Penambalan gigi permanent adalah Suatu kegiatan dalam memberikan

pelayanan kepada pasien untuk Pengisian kavitas gigi dengan bahan
material khusus untuk menutupi karies untuk menjalankan fungsinya
kembali
2. Tujuan Sebagai acuan penerapan langkah bagi petugas dalam melaksanakan
Penambalan gigi permanent
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/ /PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Buku Pengetahuan Pedoman Dasar tentang Kesehatan Gigi dan Mulut
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur Alat dan Bahan
 Dental chair/ dental unit
 Dignostik set (kaca mulut, sonde, pinset, ekscavator)
 Nierbeken
 Micromotor /handpiece
 Mata bur
 Cement Spatel
 Mixing Slab
 Sement Stoper
 Light curring
 Air/ aquadest
 Bahan Tambalan sementara (Glassionomer
cement,cement komposite)
 Kapas
  Seluloid Strip
 Artikulating paper
1. Petugas mencuci tangan
2.Petugas memakai APD Level 2
3. Petugas rekam medis mengantarkan rekam medis pasien ke
poli gigi
4. Petugas Menanyakan keluhan pasien
5 .Petugas melakukan anamnesa
6. Petugas menyiapkan alat oral diagnostik (kaca
mulut,sonde,pinset,ekscavator.
7. Petugas melakukan pemeriksaan gigi dan mulut pasien
8. Petugas melakukan diagnosa dan merencanakan tindakan yang
akan dilakukan terhadap pasien
9 .Petugas meminta pasien/keluarga mengisi format persetujuan
terhadap tindakan yang akan dilakukan dan meminta mengisi
format penolakan apabila pasien tidak menyetujui dilakukan
tindakan medis
10. Petugas meminta Pasien (pasien umum) melakukan
administrasi sesuai dengan tindakan yang akan dilakukan ke
loket pendaftaran,sementara pasien melakukan
administrasi,petugas menyiapkan alat dan bahan yang
diperlukan untuk tindakan penambalan gigi
permanent,Setelah melakukan administrasi pasien kembali
ke ruang gigi dan mendapatkan pelayanan penambalan gigi
permanen
11.Petugas memberii intruksi pasca tindakan
12.Petugas memberes,membersihakn dan mensterilkan kembali
peralatan yang telah digunakan
13.Petugas melakukan pencatatan akan pelaporan harian dibuku
register rawat jalan poli gigi
6. Unit Terkait Tempat Pendaftaran dan Poli Gigi
7. Dokumen Terkait 1. Rekam medis pasien
2. Format persetujuan tindakan medis dan penolakan dilakukannya tindakan.
8. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
 PELAYANAN PREMEDIKASI
No. Dokumen:SOP/C/ /PKM-SA/2020
No. Revisi :1
SO
Tanggal Terbit:01/04/2020
P
Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP

SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian  Pelayanan Premedikasi adalah Suatu kegiatan dalam memberikan resep

obat kepada pasien yang mengalami keluhan mengenai kesehatan gigi
dan mulut namun belum bisa diberi tindakan dikarenakan giginya masih
bengkak atau sakit
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan tugas di Poli Gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/ /PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Permenkes No.75 tahun 2014 tentang Puskesmas
Buku Pengetahuan Pedoman Dasar tentang Kesehatan Gigi dan Mulut
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur Alat dan Bahan
 Dental chair/ dental unit
 Dignostik set (kaca mulut, sonde, pinset, ekscavator)
 Nierbeken
 Air/ aquadest
 Kapas
1.Petugas mencuci tangan
2. Petugas Memakai APD Level 2
3.Petugas rekam medis mengantarkan rekam medis pasien ke poli
gigi
3. Petugas Menanyakan keluhan pasien
4 .Petugas melakukan anamnesa
5. Petugas menyiapkan alat oral diagnostik (kaca
mulut,sonde,pinset,ekscavator)
6. Petugas melakukan pemeriksaan gigi dan mulut pasien
7. Petugas menentukan diagnosa
8 .Petugas memberikan resep obat sesuai dengan keluhan pasien
9. Petugas membereskan ,membersihkan dan mensterilkan
kembali peralatan yang telah digunakan
10 .Petugas melakukan pencatatan akan pelaporan harian dibuku
register rawat jalan poli gigi.

6. Unit Terkait Tempat Pendaftaran dan Poli Gigi

7. Dokumen Terkait 1. Rekam medis pasien
2. Format persetujuan tindakan medis dan penolakan dilakukannya tindakan.
8. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
 ANASTESI INFILTRASI
No. Dokumen :SOP/C/ /PKM-SA/2020
No. Revisi :1
SO
Tanggal Terbit :01/04/2020
P
Halaman :
 PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP
SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian  Anastesi infiltrasi adalah suatu teknik anastesi lokal,dimana larutan

anastesi dideponir pada ujung saraf gigi yang akan dicabu.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan tugas di Poli Gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/ /PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Panduan praktek klinik bagi dokter gigi dari PBPDGI
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur Alat dan Bahan
 Handscone 1 pasang
 Spuid steril 3ml atau 5ml
 Bak Instrumen
 Kom berisi kapas alkohol
 Bengkok
 Obat injeksi dalam vial atau ampul
1. Petugas mencuci tangan
2.Petugas Memakai APD Level 2
3.Menjelaskan prosedur kepada pasien
4. Pasien menandatangani informed consent
5 .Petugas Memasukkan obat kedala spuid sesuai dengan advice
dokter dengan teknik septic dan antiseptic
5. Petugas Menentukan daerah yang di suntik
6. Petugas menginsersikan jarum dengan sudut 45 Derajat pada
mukobukal fold sampai menyentuh tulang
7. Petugas menarik jarum kurang lebih 1-2 ml,kemudian
mensejajarkan jarum sampai menyentuh tulang dekat regio
periapikal gigi yang akan di anastesi
8. Petugas melakukan aspirasi ,jika aspirasi (-) maka keluarkan
cairan anastesi sebanyak 0,5 cc secara perlahan
9 .Petugas mengeluarkan dan menutup jarum kembali
10. Petugas memonitoring status psikologis pasien setelah
pemeberian anastesi , Jika tanda – tanda vital pasien
normal,tunggu hingga anastesi bekerja,kemudian melakukan
tindakan pencabutan /pembedahan

12. Petugas mencatat seluruh hasil pemeriksaan dan tindakan

yang dilakukan ke dalam rekam medis pasien
6. Unit Terkait Poli Gigi
7. Dokumen Terkait 1. Rekam medis pasien
2. Format persetujuan tindakan medis dan penolakan dilakukannya tindakan.
3.Buku register Rawat jalan poli gigi
8. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
 ANASTESI BLOK MANDIBULA
No. Dokumen :
No. Revisi :
SO
Tanggal Terbit :
P
Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP

SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian  Anastesi Blok mandibula adalah suatu teknik anastesi ,dimana larutan
anastesi dideponir pada cabang utama syaraf yaitu Nervus Alveolar
inferior dan nervus Lingualis
2. Tujuan Untuk mendapatkan keadaan mati rasa /Sebelum dilakukan tindakan
pencabutan atau bedah minor pada gigi - gigi posterior mandibula dan
 struktur pendukungnya.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/ /PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Purwanto.(1990).Petunjuk praktis anastesi lokal .Jakarta:Buku Kedokteran
EGC
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur 1.Alat
 Handscoon 1 Pasang
 Spuid Steril 3 ml atau 5 ml
 Bak Instrumen
 Kom berisi kapas alkohol
 Bengkok
2.Bahan
 Obat Injeksi dalam Vial atau ampul

6. langkah-langkah 1. Petugas Memakai APD Level 2

2.Menjelaskan prosedur kepada pasien
3. Pasien menandatangani informed consent
4 .Mencuci tangan
5. Memasukkan Obat Kedalam spuid sesuai dengan advice dokter
dengan teknik septic dan antiseptic
6. menetukan daerah disuntik
7. jari pada permukaan oklusal,pada tepi anterior ramus pada
lekukan koranoid kemudian digerakkan ke media melewati
trigonum retro molar dan berkontak dengan linea obliqua
internal

8. Jarum dan alat suntik sudah berisi larutan anastesi diinsersikan

dari arah premolar bersebrangan setinggi pertengahan kuku
menyusuri bagian media dan lineia obliqua interna hingga
mencapai sulkus mandibula
8 .Selama insersi jarum,mulut tetap terbuka lebar dan dan jarum
dalam perjalananya selalu berkonta dengan tulang
9. Sesudah mencapai suklus mandibula ,jarum ditarik sedikit
(Kira-kira 1 mm)diaspirasi ,jika aspirasi (-) ,maka suntikan
larutan 1 cc untuk membius nervus alveolaris inferior
10 .Tarik alat suntik ke arah luar hingga kira-kira setengah jarum
yang masuk ,diaspirasi lagi ,dan jika aspirasi (-) maka
deponir 0,5 cc untuk membius nervus lingualis.
11. Kemudian alat suntik ditarik keluar seluruhnya
12.Observasi pasien
13. Periksa obat sudah berjalan /belum dengan menjepit lidah dan
atau bibir di regio yang dikerjakan
14. Jika 6 menit ,belum bereaksi,ulangi tindakan anastesi blok
15.jika sudah kebas,pasien sudah siap untuk dilakukan tindakan
7. Unit Terkait Poli Gigi
8. Dokumen Terkait 1. Rekam medis pasien
2. Format persetujuan tindakan medis dan penolakan dilakukannya tindakan.
3.Buku register Rawat jalan poli gigi
9. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
 PERSIAPAN ALAT
No. Dokumen :
No. Revisi :
SO
Tanggal Terbit :
P
Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP

SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian  Suatu kegiatan yang dilakukan petugas sebelum memberikan pelayanan

pasien memakai ruangan perawatan
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan tugas di poli gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/ /PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Permenkes NO.75 Tahun 2014 Tentang puskesmas
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur 1.Alat
 Alat diagnostik
 Gelas Kumur
 Tensi meter
 Timbangan Berat badan
 Kompresor,dental Unit
 Masker,Hanscoon
2.Bahan
 Handuk dan kain lap bersih

6. langkah-langkah 1. Petugas menjaga kebersihan ruangan

2. Petugas membersihkan meja,kursi dan dental unit
 3 .Petugas menghidupkan kompresor
4. Petugas memeriksa apakah mata bor handpiece dapat berfungsi
dengan baik
5. Petugas menyiapkan alat oral diagnostik untuk tindakan
pemeriksaan gigi
6. Petugas menyiapkan gelas kumur pasien
7. Petugas menyiapkan alat pengukur tens ,timbangan berat badan
(Jika diperlukan)
8 .Petugas menyiapkan alat perlindungan diri seperti handscone
dan masker
9. Petugas menyiapkan buku register pasien rawat jalan
7. Unit Terkait Poli Gigi
8. Dokumen Terkait -
9. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
 STERILISASI ALAT
No. Dokumen :
No. Revisi :
SO
Tanggal Terbit :
P
Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP

SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian  Suatu kegiatan yang dilakukan petugas untuk menjamin kesterilan

2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan tugas di poli gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. 8000/SK/C/VII/ /PKM-SA/2018 tentang
layanan klinis yang menjamin kesinambungan
4. Referensi Permenkes NO.75 Tahun 2014 Tentang puskesmas
Pedoman pelayanan kedokteran gigi selama pandemi virus Covid-19
5. Prosedur 1.Alat
 Alat Sterilisasi oven
 Wastafel dengan air mengalir
 Alat kesehatan yang ada di poli gigi
 Sarung tangan
 Aliran Listrik
2.Bahan
 Handuk dan kain lap bersih
 Sabun Dengan anti septik

6. langkah-langkah 1. Petugas memakai sarung tangan sebelum mensterikan alat

2. Petugas menyiapkan alat sterilisasi
3 .Petugas mencuci alat kesehatan yang ada di poli gigi dengan
sabun septic dengan cara menyikatnya dengan perlahan
sampai tidak nampak noda darah atau kotoran
4. Petugas mengeringkan alat kesehatan dengan handuk sebelum
dimasukan ke sterilisator dan menyusun alat yang akan
disterilkan dalam bak instrumen yang tertutup
5. Petugas mengambil alat kesehatan dengan korentang satu
 persatu sebelum dimasukan ke strerilisator tunggu sampai
120 derajat celcius dan biarkan sampai 60 menit
6. Petugas menyusun alkes kembali kelemari yang disterilkan
dengan menggunakan korentang dan diamkan selama 15
menit
7. petugas melepaskan sarung tangan

8 .petugas mencuci tangan dengan sabun dan air

mengalir,keringkan
7. Unit Terkait Poli Gigi
8. Dokumen Terkait -
9. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan
 RUJUKAN POLI GIGI
No. Dokumen:SOP/C/ /PKM-SA/2020
No. Revisi :1
SO
Tanggal Terbit:01/04/2020
P
Halaman :

PUSKESMAS Tanda Tangan : NILA SARTIKA,S.KEP

SANGGARAN AGUNG NIP. 19801008 201001 2 015

1. Pengertian  Rujukan poli gigi adalah suatu sistim penyelenggaraan pelayanan

kesehatan gigi dan mulut yang melaksanakan pelimpahan tanggung jawab
timbal balik terhadap satu atau lebih kasus penyakit gigi,agar diberikan
pemeriksaan atau pengobatan lebih lanjut oleh pihak yang berwenang.
2. Tujuan Sebagai pedoman kerja bagi petugas dalam melaksanakan rujukan di poli
gigi
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas No. tentang sistim rujukan
pelayanan puskesmas.
4. Referensi Permenkes No.20 Tahun 2016.Tentang izin dari penyelenggaraan praktik
terapis gigi dan mulut.
5. Prosedur Alat dan Bahan
 Dental chair/ dental unit
 Dignostik set (kaca mulut, sonde, pinset, ekscavator)
 Nierbeken
 Air/ aquadest
 Kapas
1.Petugas mencuci tangan
2. Petugas Memakai APD Level 2
3.Petugas rekam medis mengantarkan rekam medis pasien ke poli
gigi
3. Petugas Menanyakan keluhan pasien
4 .Petugas melakukan anamnesa
5. Petugas menyiapkan alat oral diagnostik (kaca
mulut,sonde,pinset,ekscavator)
6. Petugas melakukan pemeriksaan gigi dan mulut pasien
7. Petugas mempersiakan lembar rujukan dan mengisi hasil
pemeriksaan pada rekamedis pasien
8 .Petugas memberi penjelasan kepada pasien mengenai alasan
pasien di rujuk.
9. Petugas mendampingi pasien ke ruang dokter untuk
mendapatkan diagnosa rujukan
10 .Petugas meminta pasien untuk menunggu d ruang
tunggu,sementara rujukan dibuat oleh Pcare.

11.Petugas menyerahkan surat rujukan kepada pasien

6. Unit Terkait Tempat pendaftaran,poli gigi,poli umum
7. Dokumen Terkait 1. Rekam medis pasien
2. Format Rujukan.
8. Rekaman Histori Tanggal mulai
No Yang diubah Isi perubahan
Perubahan diberlakukan