INFORMED CONSENT

: / SOP /
No. Dokumen PUSK.GM / II /
2019
SOP No. Revisi : 00
Tanggal Terbit : 9 Februari 2019
Halaman :1/3
dr. SARJONO B.
PUSKESMAS
SINURAT
GONTING MAHE
NIP. 198503042011011005
1. Pengertian Informed Consent adalah suatu kegiatan yang melibatkan pasien dalam
pengambilan keputusan apakah menyetujui atau tidak tindakan medik
tentang pelayanan yang diterimanya

2. Tujuan Sebagai acuan untuk petugas dalam memberikan penjelasan secara

lengkap mengenai tindakan yang akan dilakukan pada pasien

3. Kebijakan SK Pimpinan Puskesmas No. 498/SK/PUSK.GM/II/2019 tentang Pelayanan

Klinis Puskesmas Gonting Mahe.

4. Referensi KMK No. HK.02.02/MENKES/514/2015 tentang Panduan Praktik Klinis

Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

5. Alat dan Bahan ---

6. Langkah – langkah 1. Petugas memeriksa pasien,
2. Petugas menegakkan diagnosa,
3. Petugas menjelaskan secara lengkap mengenai penyakitnya,
4. Petugas menjelaskan mengenai tindakan yang akan di lakukan,
5. Petugas menjelaskan akibat bila tidak dilakukan tindakan,
6. Petugas menjelaskan manfaat dilakukan tindakan,
7. Petugas menjelaskan resiko dan komplikasi yang mungkin terjadi
dilakukan tindakan,
8. Petugas mengisi formulir informed consent,
9. Petugas menanyakan hubungan kekeluargaan antara yang
memeberikan izin dengan pasien,
10. Petugas memberitahu keluarga/pasien jika setuju untuk menandatangani
formulir informed consent,
11. Petugas menandatangani informed consent yang sudah di tandatangani
pasien/keluarga,
12. Petugas menyimpan formulir infomed consent pada map informed
consent.
7. Diagram Alir
Memeriksa dan
menegakkan diagnosa
pasien

Menjelaskan secara lengkap

mengenai penyakit pada pasien

Menjelaskan mengenai tindakan

yang akan di lakukan

Menjelaskan manfaat dan akibat

dilakukannya tindakan

Menjelaskan risiko dan komplikasi

yang mungkin terjadi dilakukan
tindakan

Mengisi formulir informed consent

Memberitahu keluarga/pasien jika

setuju untuk menandatangani
formulir informed consent

Petugas menandatangani informed

consent

Menyimpan formulir
infomed consent
pada map informed
consent

Page 2 of 3
8. Hal-hal yang Perlu Daftar kasus yang memerlukan informed consent adalah sebagai berikut:
Diperhatikan a. Ruang Pemeriksaan Umum/Tindakan :
i. Menjahit luka;
ii. Injeksi SC, IM, IV;
iii. Pemasangan cairan intravena;
iv. Nail extraction;
v. Incisi/eksisi;
vi. Rujukan;
b. Rung Pemeriksaan Gigi dan Mulut:
i. Pencabutan gigi dewasa;
ii. Pencabutan gigi anak;
iii. Incisi abcess;
iv. Perawatan saluran akar;
c. Ruang KIA/KB:
i. Injeksi SC, IM, IV;
ii. Imunisasi
iii. Rujukan;
d. Ruang Persalinan

i. Pemeriksaan VT;
ii. Persalinan normal;
iii. Injeksi SC, IM, IV;
iv. Pemasangan cairan intravena;
v. Imunisasi bayi baru lahir;
vi. Rujukan.

9. Unit Terkait Semua Unit Pelayanan Klinis.

10. Dokumen Terkait Formulir informed consent.

11. Rekaman historis

Tanggal Mulai
perubahan No Yang diubah Isi Perubahan
diberlakukan

Page 3 of 3