BAB V.

Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
STANDAR 5.1 Peningkatan Mutu dilaksanakan secara berkesinambungan
Kriteria 5.1.1 Kepala Puskesmas menetapkan Tim dan Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas diberi
tanggung jawab untuk peningkatan mutu,
EP 1
keselamatan pasien, manajemen risiko, dan PPI
yang memenuhi persyaratan kompetensi yang
dilengkapi dengan uraian tugas masing-masing.
Tim Mutu menyusun dan memperbaharui program
peningkatan mutu secara berkala,
EP 2
mengimplementasikan, mengevaluasi dan
melakukan upaya perbaikan mutu.
Program peningkatan mutu dikomunikasikan
EP 3
kepada lintas program dan lintas sektor.
Dilakukan pengawasan, pengendalian, penilaian,
tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan program
EP 4
peningkatan mutu, keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI.

Jumlah 0

Kepala Puskesmas dan tim atau petugas yang diberi tanggung jawab untuk peningkatan mutu dan keselamatan pasien berkomitmen untuk membudayakan peningkatan mutu secara berkesinambungan
Kriteria 5.1.2
melalui pengelolaan indikator mutu.
Terdapat kebijakan tentang prioritas peningkatan
EP 1 mutu pelayanan, dan pencapaian sasaran
keselamatan pasien, dan PPI.
Dilakukan pengumpulan dan analisis capaian
EP 2
lndikator Mutu.
Dilakukan evaluasi efektivitas upaya peningkatan
EP 3 mutu Puskesmas berdasarkan hasil analisis capaian
lndikator Mutu Puskesmas.
Terdapat rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan staf yang terlibat dalam
EP 4
perencanaan dan perbaikan mutu sesuai dengan
peran masing­-masing.
Jumlah 0
 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Dilakukan analisis dan validasi hasil pengumpulan data indikator mutu sebagai informasi yang menjadi bahan pertimbangan dalam pengambilan keputusan untuk peningkatan mutu Puskesmas dan
Kriteria 5.1.3
untuk penyampaian informasi tentang kinerja kepada masyarakat.
Dilakukan pengumpulan data hasil pengukuran
EP 1 indikator mutu menggunakan metode dan teknik
statistik sesuai kebutuhan.
Dilakukan validasi data hasil pengumpulan
EP 2 pengukuran indikator sebagaimana diminta pada
pokok pikiran.
Terdapat analisis data yang dilakukan melalui kaji
banding seperti yang disebutkan dalam pokok
EP 3 pikiran dan hasilnya disampaikan kepada Kepala
Puskesmas untuk tindak lanjut perbaikan.

Dilakukan penyampaian informasi tentang kinerja

EP 4
mutu kepada masyarakat.
Jumlah 0

Kriteria 5.1.4 Peningkatan Mutu dicapai dan dipertahankan.

Terdapat bukti Puskesmas telah membuat rencana
perbaikan mutu dan keselamatan pasien dan telah
EP 1
diuji cobakan berdasarkan hasil capaian indikator
mutu.
Terdapat bukti Puskesmas telah melakukan
EP 2 evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil uji coba
perbaikan.
Keberhasilan-keberhasilan telah
EP 3 didokumentasikan, dikomunikasikan serta
disosialisasikan dan dijadikan laporan PMP.
Dilakukan pelaporan program peningkatan mutu
EP 4 kepada dinas kesehatan daerah kabupaten/kota
minimal setahun sekali.
Jumlah 0

Program manajemen risiko digunakan untuk melakukan identifikasi, analisa dan penatalaksanaan risiko untuk mengurangi cedera, dan mengurangi risiko lain terhadap
STANDAR 5.2
keselamatan pasien, staf dan sasaran pelayanan UKM serta masyarakat.

Kriteria 5.2.1 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan diidentiflkasi, dianalisis dan dilakukan penatalaksanaannya.

Dilakukan identifikasi, analisis dan upaya untuk

EP 1 meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang
dapat terjadi dalam area KMP, UKM, dan UKPP.
Hasil identifikasi, analisis dan upaya untuk
meminimalkan dan atau memitigasi risiko yang
EP 2
dapat terjadi didokumentasikan dalam register
risiko.
Jumlah 0
 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Kriteria 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan berbagai upaya Puskesmas terhadap pengguna layanan, keluarga, masyarakat, petugas, dan lingkungan yang telah diidentifikasi dianalisis dan ditindak lanjuti.

Program manajemen risiko disusun berdasar

analisis kejadian yang sudah terjadi dan hasil
EP 1 identifikasi proses berisiko tinggi dan menjadi
bagian terintegrasi dalam perencanaan
Puskesmas.
Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa stralegi
reduksi dan mitigasi risiko dan pemantauan
EP 2 pelaksanaan tata laksana terkait kesehatan dan
keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi.

Dilakukan pelaporan kepada Kepala Puskesmas

dan Dinas Kesehatan Daerah Kabupaten/Kota
EP 3 serta dikomunikasikan kepada pemangku
kepentingan tentang hasil program manajemen
resiko, dan rencana tindak lanjut risiko yang telah
diidentifikasi.
Ada bukti Puskesmas telah melakukan dan
menindak lanjuti failure mode effect analysis
EP 4
(analisis efek modus kegagalan) setahun sekali
pada proses berisiko tinggi yang diprioritaskan.
Jumlah 0

STANDAR 5.3 Sasaran Keselamatan pasien diterapkan dalam Upaya Keselamatan pasien
Kriteria 5.3.1 Proses Identifikasi pasien dilakukan dengan benar.
Dilakukan identifikasi pasien sebelum dilakukan
prosedur diagnostik, tindakan, pemberian obat,
EP 1 pemberian imunisasi, dan pemberian diit, sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang ditetapkan.

Dilakukan prosedur tepat identilikasi pada kondisi

EP 2 khusus seperti disebutkan pada pokok pikiran.

Jumlah 0
 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kriteria 5.3.2 Proses untuk meningkatkan efektifitas komunikasi dalam pemberian asuhan ditetapkan dan dilaksanakan.
Pemberian perintah secara verbal ditulis lengkap
dan dibaca ulang oleh penerima perintah serta
EP 1
dikonfirmasi oleh pemberi perintah.

Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan nilai kritis

hasil pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap,
dibaca ulang oleh penerima pesan, dan
EP 2
dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan sesuai
prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
termasuk identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil
pemeriksaan laboratorium dilaporkan.

Proses komunikasi serah terima pasien yang

memuat hal-hal kritial dilakukan secara konsisten
EP 3
sesuai dengan prosedur, metoda, dan
menggunakan form yang dibakukan.
Jumlah 0

Kriteria 5.3.3 Proses untuk meningkatkan keamanan terhadap obat-obat yang perlu diwaspadai ditetapkan dan dilaksanakan.
Disusun daftar obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip serta dilakukan
pelabelan dan penataan obat yang perlu
EP 1
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip
sesuai dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun.
Dilakukan pengawasan dan pengendalian
penggunaan obat-obatan psikotropika/narkotika
EP 2
dan obat-obatan lain yang perlu diwaspadai (high
alert).
Jumlah 0

Kriteria 5.3.4 Proses untuk memastikan tepat pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada pasien yang menjalani operasi/tindakan medis ditetapkan dan dilaksanakan.
Dilakukan penandaan sisi operasi/ tindakan medis
secara konsisten oleh pemberi pelayanan yang
EP 1
akan melakukan tindakan sesuai kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan.
Dilakukan verifikasi sebelum operasi/tindakan
EP 2 medis untuk memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar.
Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan
EP 3 medis, untuk memastikan semua pertanyaan
sudah terjawab atau meluruskan kerancuan.
Jumlah 0
 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kriteria 5.3.5 Proses untuk mengurangi risiko pasien jatuh disusun dan dilaksanakan.
Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh
sesuai dengan kebijakan dan prosedur serta
EP 1
dilakukan upaya untuk mengurangi risiko tersebut.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk

EP 2 mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi yang
diidentifikasi berisiko terjadi pasien jatuh.
Jumlah 0

STANDAR 5.4 Puskesmas menetapkan sistem pelaporan insiden keselamatan pasien dan pengembangan budaya keselamatan
Kriteria 5.4.1 Dilakukan pelaporan, dokumentasi, analisis, dan penyusunan rencana penyelesaian masalah, upaya perbaikan, dan pencegahan insiden keselamatan pasien.
Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden sesuai
kebijakan dan prosedur yang ditetapkan kepada
EP 1 tim keselamatan pasien yang disertai dengan
analisis, investigasi insiden, dan tindak lanjut
terhadap insiden.
Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap insiden,
EP 2
analisis, dan tindak lanjut sesuai kerangka waktu
yang ditetapkan.
Jumlah 0

Kriteria 5.4.2 Tenaga kesehatan pemberi asuhan berperan penting dalam memperbaiki perilaku dalam pemberian pelayanan yang mencerminkan budaya mutu dan budaya keselamatan.
Dilakukan identifikasi dan pelaporan perilaku yang
EP 1 tidak mendukung budaya keselamatan/ "tidak
dapat diterima" dan upaya perbaikannya.
Dilakukan edukasi tentang mutu klinis dan
EP 2 keselamatan pasien pada semua tenaga kesehatan
pemberi asuhan.
Jumlah 0

STANDAR 5.5 Program pencegahan dan pengendalian lnfeksi dilaksanakan untuk mencegah dan meminimalkan terjadinya infeksi terkalt dengan pelayanan kesehatan
Regulasi dan program pencegahan dan pengendalian infeksi dilaksanakan oleh seluruh karyawan Puskesmas secara komprehensif untuk mencegah dan meminimalkan risiko terjadinya infeksi yang
Kriteria 5.5.1
terkait dengan pelayanan kesehatan.
Puskesmas menyusun rencana dan melaksanakan
EP 1
program PPI secara komprehensif dalam
penyelenggaraan pelayanan di puskesmas.

Dilakukan pemantauan, evaluasi , tindak lanjut dan

pelaporan terhadap pelaksanaan program PPI
EP 2
dengan menggunakan indikator yang ditetapkan.

Jumlah 0
 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kriteria 5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko infeksi dalam penyelenggaraan pelayanan sebagai dasar untuk menyusun dan menerapkan strategi untuk mengurangi risiko-risiko tersebut.
Dilakukan identifikasi dan kajian risiko infeksi
EP 1 terkait dengan penyelenggaraan pelayanan di
Puskesmas.
Disusun dan dilaksanakan strategi untuk
meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas dan
dipastikan ketersediaan a sampai f di dalam pokok
pikiran.
a) ketersediaan Alat Pelindung Oiri (APD) : sarung
tangan, kacamata pelindung, masker, sepatu dan
gaun pelindung;
b) ketersediaan linen yang benar;
c) ketersediaan alat medis sesuai ketentuan;
EP 2 d) ketersediaan peralatan penyuntikan yang aman;

e) penyimpanan dan penanganan produk makanan

dan nutrisi yang sesuai standar.
f) pengelolaan limbah melalui penempatan yang
aman dan pembuangan limbah klinis dan limbah
yang berpotensi menular yang memerlukan
pembuangan khusus seperti benda tajam / jarum
dan peralatan sekali pakai lainnya yang mungkin
bersentuhan dengan tubuh cairan;

Jumlah 0
 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Puskesmas mengurangi risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan perlu melaksanakan dan mengimplementasikan program PPI, untuk mengurangi risiko infeksi baik bagi pasien, petugas,
Kriteria 5.5.3
keluarga pasien, masyarakat, dan lingkungan.
Terdapat bukti penerapan dan pemantauan prinsip-
prinsip kewaspadaan standar sesuai pokok pikiran
huruf a sampai dengan huruf i sesuai prosedur
yang ditetapkan.
a) Kebersihan tangan;
b) Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) secara
benar dan sesuai indikasi;
EP 1
c) Etika batuk dan bersin;
d) Penempatan pasien dengan benar;
e) Penyuntikan yang aman;
f) Dekontaminasi peralatan perawatan pasien
dengan benar;
g) Pengelolaan linen dengan benar;
h) Pengelolaan limbah dcngan benar dan sesuai
peraturan perundangan;
i) Perlindung petugas terhadap infeksi.
Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f
sampai dengan huruf h yang dilaksanakan oleh
EP 2
pihak ketiga, Puskesmas harus memastikan
standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga sesuai
ketentuan peraturan perundang­undangan.

Jumlah 0

Kriteria 5.5.4 Kebersihan tangan diterapkan untuk menurunkan risiko infeksi yang terkait dengan pelayanan kesehatan.
Dilakukan edukasi kebersihan tangan pada tenaga
EP 1
medis, tenaga kesehatan, seluruh karyawan
Puskesmas, pasien dan keluarga pasien.

Perlengkapan dan peralatan untuk kebersihan

EP 2
tangan tersedia di tempat pelayanan.
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 3
pelaksanaan kebersihan tangan.
Jumlah 0
 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI

Kriteria 5.5.5 Dilakukan upaya pencegahan penularan infeksi dengan penerapan kewaspadaan berdasar transmisi dalam proses penyelenggaraan pelayanan pasien yang dapat ditularkan melalui transmisi air borne.

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi yang

ditularkan melalui transmisi airborne dan prosedur
atau tindakan yang menimbulkan aerosolisasi yang
dilayani di Puskesmas serta upaya pencegahan
EP 1 penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang periksa,
penempatan pasien, maupun transfer pasien,
sesuai dengan regulasi yang disusun.

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap hasil

pemantauan terhadap pelaksanaan penataaan
EP 2 ruang periksa, penggunaan APD. penempatan
pasien, transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi.
Jumlah 0
 Elemen Penilaian SKOR FAKTA DAN ANALISIS ✔ REGULASI DOKUMEN BUKTI OBSERVASI WAWANCARA SIMULASI REKOMENDASI
Kriteria 5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses untuk menangani outbreak infeksi baik di Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas
Dilakukan identifikasi kemungkinan terjadinya
EP 1 outbreak infeksi baik yang terjadi di Puskesmas
atau di wilayah kerja Puskesmas.
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan,
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur yang
EP 2 disusun serta dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhadap pelaksanaan penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang disusun.

Jumlah 0

Total Skor 0
Total EP 51
CAPAIAN 0