BAB V.

PENINGKATAN MUT
(5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 E

STANDAR KRITERIA
5.1. Program Peningkatan 5.1.1. Kepala Puskesmas menetapkan Tim
Mutu termasuk Pengukuran Program Peningkatan Mutu Puskesmas
Indikator Mutu.

5.1.2.Kepala Puskesmas dan tim atau

petugas yang diberi tanggung jawab
untuk peningkatan mutu dan
keselamatan pasien berkomitmen
untuk membudayakan peningkatan
mutu secara berkesinambungan
melalui pengelolaan indikator mutu..

5.2 Program manajemen risiko
digunakan untuk melakukan
identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk
mengurangi cedera, dan
mengurangi risiko lain terhadap
keselamatan pasien, staf dan
sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat
5.1.3 Dilakukan analisis dan validasi
hasil pengumpulan data indikator
mutu sebagai informasi yang menjadi
bahan pertimbangan dalam
pengambilan keputusan untuk
peningkatan mutu Puskesmas .
5.2.1. Risiko dalam penyelenggaraan
berbagai upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan
diidentifikasi, dianalisis dan dilakukan
penatalaksanaannya.
 5.2.2 Risiko dalam penyelenggaraan
berbagai upaya Puskesmas terhadap
pengguna layanan, keluarga,
masyarakat, petugas, dan lingkungan
yang telah diidentifikasi dianalisis dan
ditindak lanjuti.

5.3. Sasaran Keselamatan 5.3.1 Proses Identifikasi pasien

Pasien dilakukan dengan benar

5.3.2. Proses untuk meningkatkan

efektifitas komunikasi dalam
pemberian asuhan ditetapkan dan
dilaksanakan
 5.3.3 Proses untuk meningkatkan
keamanan terhadap obat-obat yang
perlu diwaspadai
ditetapkan dan dilaksanakan

5.3.4. Proses untuk memastikan tepat

pasien, tepat prosedur, tepat sisi pada
pasien yang menjalani
operasi/tindakan medis ditetapkan
dan dilaksanakan

5.3.5. Proses untuk mengurangi risiko

pasien jatuh disusun dan
dilaksanakan

5.4 Puskesmas menetapkan 5.4.1. Dilakukan pelaporan,

sistem pelaporan insiden dokumentasi, analisis, dan
keselamatan pasien dan penyusunan rencana penyelesaian
pengembangan budaya masalah, upaya perbaikan, dan
keselamatan pencegahan insiden keselamatan
pasien
 5.4.2. Tenaga kesehatan pemberi
asuhan berperan penting dalam
memperbaiki perilaku dalam
pemberian pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu dan
budaya keselamatan

5.5. Program pencegahan 5.5.1. Regulasi dan program

dan pengendalian infeksi pencegahan dan pengendalian infeksi
dilaksanakan untuk dilaksanakan oleh seluruh karyawan
mencegah dan Puskesmas secara komprehensif
meminimalkan terjadinya untuk mencegah dan meminimalkan
infeksi terkait dengan risiko terjadinya infeksi yang terkait
pelayanan kesehatan dengan pelayanan kesehatan

5.5.2 Dilakukan identifikasi risiko-risiko

infeksi dalam penyelenggaraan
pelayanan sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan strategi
untuk mengurangi risiko-risiko
tersebut
5.5.3 Puskesmas mengurangi risiko
infeksi yang terkait dengan pelayanan
kesehatan perlu melaksanakan dan
mengimplementasikan program PPI,
untuk mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas, keluarga
pasien, masyarakat, dan lingkungan

5.5.4  Kebersihan tangan diterapkan

untuk menurunkan risiko infeksi yang
terkait dengan pelayanan kesehatan

5.5.5. Dilakukan upaya pencegahan

penularan infeksi dengan penerapan
kewaspadaan berdasar transmisi
dalam proses penyelenggaraan
pelayanan pasien yang dapat
ditularkan melalui transmisi air borne
5.5.6 Ditetapkan dan dilakukan proses
untuk menangani outbreak infeksi baik
di Puskesmas atau di
wilayah kerja Puskesmas
 BAB V. PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS
(5 STANDAR, 19 KRITERIA, 47 ELEMEN PENILAIAN)

FAKTA DAN ANALISIS

EP
1. Kepala Puskesmas menetapkan program
peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan
mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan PPI yang memenuhi persyaratan
kompetensi yang dilengkapi dengan uraian
tugas masing-masing. (R, D, W)
R
Ada SK Kepala Puskesmas ttg Penunjukan Tim Mutu
Puskesmas, ada standar kompeensi dan uraian tugas
tim mutu al: melakukan fasilitasi, koordinasi,
pemantauan, dan membudayakan kegiatan
peningkatan mutu, keselamatan pasien, manajemen
risiko, dan pencegahan dan pengendalian infeksi.

2. Dilakukan pengawasan, pengendalian,

penilaian, tindak lanjut, dan upaya perbaikan
berkesinambungan terhadap pelaksanaan
program peningkatan mutu, keselamatan
pasien, program manajemen risiko, dan
program PPI. (D,O,W)

1. Terdapat kebijakan tentang prioritas
peningkatan mutu pelayanan, dan
pencapaian sasaran keselamatan pasien,
dan PPI. (R)
Ada SK Kepala Puskesmas ttg penetapan indikator
dan target indikator kinerja Indikator Perioritas
Puskesmas (IMPP), Indikator mutu sasaran
keselamatan pasien SKP, ada indikator dan target di
masing-masing unit pelayanan UKM dan UKPP, ada
Kebijakan INM,

2. Dilakukan pengumpulan dan

analisis capaian Indikator Mutu dan Sasaran
Keselamatan Pasien. (D,W)

3. Dilakukan evaluasi efektivitas upaya

peningkatan mutu Puskesmas berdasarkan
hasil analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas. (D,W)
4. Terdapat rencana peningkatan
pengetahuan dan keterampilan staf yang
terlibat dalam perncanaan dan perbaikan
mutu sesuai dengan peran masing-masing.
(D,W)

1.  Dilakukan pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai kebutuhan
(D,W)

2. Dilakukan validasi data hasil pengumpulan

pengukuran indikator sebagaimana diminta
pada pokok pikiran. (D, O, W)

3. Terdapat analisis data yang dilakukan

melalui kaji banding seperti yang disebutkan
dalam pokok pikiran dan hasilnya
disampaikan kepada Kepala Puskesmas
untuk tindak lanjut perbaikan. (D,W)

1.   Dilakukan identifikasi dan analisis risiko

yang sudah terjadi dalam area KMP, UKM,
dan UKPP yang dituangkan dalam register
risiko. (D,W)

2.   Dilakukan identifikasi dan analisis

potensi risiko yang belum terjadi dalam area
KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan
dalam Identifikasi Daftar Potensi Risiko.
(D,W)
1. Program manajemen risiko disusun
berdasar analisis kejadian yang sudah terjadi
dan hasil identifikasi proses berisiko tinggi
dan menjadi bagian terintegrasi dalam
perencanaan Puskesmas (D, W)

2. Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa

strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana
terkait kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)

3. Dilakukan pelaporan hasil program

manajemen risiko, dan rencana tindak lanjut
risiko yang telah diidentifikasi. (D, W)

4. Ada bukti Puskesmas telah melakukan

dan menindaklanjuti failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali pada proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D,W)

1. Dilakukan identifikasi pasien sebelum

dilakukan prosedur diagnostik, tindakan,
pemberian obat, pemberian imunisasi, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan dan
prosedur yang ditetapkan (D, O, W)

2. Dilakukan prosedur tepat identifikasi pada

kondisi khusus seperti disebutkan pada
pokok pikiran (D,O,W)

1. Pemberian perintah secara verbal ditulis

lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah. (D,W)

2. Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan

nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh penerima
pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan
dilakukan sesuai prosedur, dan dicatat
dalam rekam medis termasuk identifikasi
kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan. (D,O,W,S)
3. Proses komunikasi serah terima pasien
yang memuat hal-hal kritial dilakukan secara
konsisten sesuai dengan prosedur, metoda,
dan menggunakan form yang dibakukan
(D,O,W,S)

1.   Disusun daftar obat yang perlu

diwaspadai dan obat dengan nama atau
rupa mirip serta dilakukan pelabelan dan
penataan obat yang perlu diwaspadai dan
obat dengan nama atau rupa mirip sesuai
dengan kebijakan dan prosedur yang
disusun.(D,O,W)

2.   Dilakukan pengawasan dan Ada SK dan SOP Pengawasan dan Pengendalian
pengendalian penggunaan obat-obatan Penggunaan Obat Psikotropika dan Narkotika
psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain
yang perlu diwaspadai (high alert). (D, W)

1.  Dilakukan penandaan sisi operasi/

tindakan medis secara konsisten oleh
pemberi pelayanan yang akan melakukan
tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan. (O,W)

2.  Dilakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar (D,O,W)
3. Dilakukan time-out sebelum operasi/
tindakan medis, untuk memastikan semua
pertanyaan sudah terjawab atau meluruskan
kerancuan. (D, W)

1. Dilakukan penapisan pasien dengan Ada SK dan SOP Pengakajian pasien berisiko jatuh
risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (O,W,S)
2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut untuk
mengurangi risiko terhadap situasi dan lokasi
yang diidentifikasi berisiko terjadi pasien
jatuh (D, O, W).

1. Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden
sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kepada tim keselamatan pasien
yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhadap insiden.
(D,W)
Ada PMK 11 Tahun 2017 ttg Keselamatan Pasien,
ada SK dan SOP Kepala Puskesmas ttg Pencatatan
dan Pelaporan Keselamatan Pasien, ada Pedoman
Insiden Keselamatan Pasien (IKP)
2. Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional
Keselamatan pasien (KNKP) terhadap
insiden, analisis, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan. (D)

1. Dilakukan identifikasi dan pelaporan Ada SK Kepala Puskemas ttg Standar Perilaku yang
perilaku yang tidak mendukung budaya Mendukung Budaya Keselamatan, Perilaku yang Tidak
keselamatan/ "tidak dapat diterima" dan Boleh, ada SOP ttg Pelaporan jika Mengalami Perlakuan
upaya perbaikannya (D,O,W) Yang Tidak Sesuai

2. Dilakukan edukasi tentang mutu klinis

dan keselamatan pasien pada semua tenaga
kesehatan pemberi asuhan. (D,W)

1. Puskesmas menyusun rencana dan Ada PMK 27 Tahun 2016 ttg PPI, ada Pedoman
melaksanakan program PPI secara Pencegahan dan Pengendalian Infeksi di
komprehensif dalam penyelenggaraan Fasyankes, ada SK Tim Koordinator Pelayanan PPI
pelayanan di puskesmas. (R, D, O) dan struktur organisasi,

2. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhadap pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indikator yang
ditetapkan. (D, W)

1. Dilakukan identifikasi dan kajian risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di Puskesmas. (O,W)

2. Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait dengan
penyelenggaraan pelayanan di Puskesmas
dan dipastikan ketersediaan a) sampai g) di
dalam pokok pikiran. (D,W)
1. Terdapat bukti penerapan dan
pemantauan prinsip-prinsip kewaspadaan
standar sesuai pokok pikiran huruf a sampai
dengan huruf i sesuai prosedur yang
ditetapkan . (D,O,W)
Ada regulasi PPI : ada SK tentang penerapan
kewaspadaan standar, KAK Program PPI, . SOP
penyuntikan yang aman, SOP penggunaan
peralatan perawatan pasien, S0P Pengendalian
kesehatan lingkungan, SOP Penangan limbah
infeksius dan non infeksius ; benda tajam & jarum,
darah dan komponen darah, SOP pemrosesan
peralatan pasien & penatalaksanaan linen dan
laundry, SOP kesehatan karyawan/perlindungan
petugas kesehatan, SPO penempatan pasien, SOP
hygiene respirasi/etika batuk, SOP Tertusuk Jarum,
SOP single use reuse

2. Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran

huruf f sampai dengan 02 huruf h yang
dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar mutu diterapkan
oleh pihak ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan. (D,W)

1. Dilakukan edukasi kebersihan tangan Ada SK dan SOP kebersihan tangan

pada tenaga medis, tenaga kesehatan,
seluruh karyawan Puskesmas, pasien dan
keluarga pasien. (D,W)

2. Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan. (D,O)

3. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap pelaksanaan kebersihan tangan.
(D, W)

1. Dilakukan identifikasi penyakit infeksi Ada SK dan SOP penggunaan APD, ada SK dan
yang ditularkan melalui transmisi airborne SOP pengelolaan pasien
dan prosedur atau tindakan yang sesuai ketentuan
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani di
Puskesmas serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi airborne
dengan pemakaian APD, penataan ruang
periksa, penempatan pasien, maupun
transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang
disusun. (D,O,W)

2. Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut

terhadap hasil pemantauan 02 terhadap
pelaksanaan penataaan ruang periksa,
penggunaan APD, penempatan pasien,
transfer pasien untuk mencegah transmisi
infeksi (D.O.W)
1. Dilakukan identifikasi kemungkinan Ada SK Kepala Puskesmas ttg Penanggulangan
terjadinya outbreak infeksi baik yang terjadi KLB di wilayah Puskesmas
di Puskesmas atau di wilayah kerja
Puskesmas. (D,W)

2. Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan Dalam keadaan outbreak disusun dan diterapkan
penanggulangan sesuai dengan kebijakan, panduan, protokol-protokol kesehatan dan
panduan, protokol kesehatan, dan prosedur
02 yang disusun serta dilakukan evaluasi
dan tindak lanjut terhadap pelaksanaan
penanggulangan sesuai dengan regulasi
yang disusun (D.W)
FAKTA DAN ANALISIS UNIT/BAB/PETUGAS
PJ KELENGKAPAN TERKAIT
D
Ada Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien, drg. Chuya, Nelly Tata Usaha, PJ Tim Mutu, PJ
Manajemen Resiko, dan Program PPI ta; Pendahuluan, Latar Tim KP, PJ Tim Manajemen
belakang, Tujuan umum dan khusus, Kegiatan pokok & Rincian Resiko, PJ Tim PPI
Kegiatan : Keselamatan dan Keamanan, Bahan beracun dan
berbahaya, Disaster plan, Kebakaran, Sistim utilisasi , listrik, air
dan sistim pendukung penting lainnya, Peralatan medis, Cara
melaksanakan kegiatan, Sasaran, Jadwal pelaksanaan kegiatan,
Evaluasi pelaksanaan kegiatan & pelaporannya --> Ketentuan
Review Program, Pencatatan, pelaporan & evaluasi kegiatan, ada
bukti dokumen pertemuan evaluasi, ada undangan, daftar hadir,
notulen, dokumentasi.

Ada INM, ada Indikator Pertoritas Puskesmas, ada Indikator Tata Usaha, PJ Tim Mutu, PJ
Keselamatan pasien, ada pengawasan, pengendalian dan Tim KP, PJ Tim Manajemen
penilaian, ada Lokmin bulanan dan tribulanan, ada audit Resiko, PJ Tim PPI
internal, ada PKP, ada RTM, ada analisis masalah dan
rekomendasi RTM, ada RTL strategis PDCA, ada TL Peningkatan
Mutu, Keselamatan Pasien, manajemen risiko, dan PPI.

Tata Usaha, PJ Tim Mutu, PJ

Tim KP, PJ UKM, PJ UKPP

Ada hasil pengumpulan data IMPP, Indikator di unit-unit Tata Usaha, PJ Tim Mutu, PJ
pelayanan Puskesmas, INM, dan Indikator keselamatan Pasien, Tim KP, PJ UKM, PJ UKPP
ada analisis masalah, ada identifikasi masalah, periorotas
masalah, penetuan akar masalah, ada alternatif pemecahan
masalah, Disusun RUK, RPK terintegrasi dengan RUK dan RPK
Puskesmas (???)

Ada pertemuan evaluasi. ada Lokmin bulanan, Tribulanan, ada Tata Usaha, PJ Tim Mutu, PJ
Audit Internal, ada PKP, ada RTM, ada undangan, daftar hadir, Audit Internal
notulen, dokumentasi, ada analisis masalah, ada rencana
strategis PDCA, ada TL berkesinambungan
Ada bukti dokumen analisis kompetensi, ada kesenjangan Tata Usaha/Kepegawaian
kompetensi, ada rencana peningkatan pengetahuan dan
keterampilan petugas, ada usulan ke Dinas Kesehatan, ada surat
pengantar, ada register dan ekspedisi.

Ada pengumpulan data hasil pengukuran IMPP, Indikator Mutu Tim Mutu, PJ Admen, PJ
di Unit2 Pelayanan, INM, dan Indikator Keselamatan Pasien, ada UKP, PJ UKM, PJ KP
pengumpulan data manual, ada Aplikasi, ada Penyajian data,
ada penyajian tabel analisis data

Ada Validasi data terhadap Indikator mutu baru, Indikator yang

akan dipublikasikan, ada perubahan metode pengukuran,
perubahan numerator atau denomina tor, perubahan metode
pengumpulan, perubahan sumber data, perubahan subjek
pengumpulan data, per ubahan definisi operasional dari
indikator.

Ada analisis data melalui kaji banding dalam empat hal :melihat Kaji Banding tidak dilakukan
kecenderungan (trend), membandingkan dengan Puskesmas
lain , membandingkan dengan standar, jika memungkinkan,
membandingkan dengan praktik yang diinginkan yang dalam
literatur (best practise), ada KAK, ada Instrumen Kajibanding,
ada Laporan Hasil Kajibanding, ada kesenjangan, ada rencana
strategis PDCA, ada TL, dan ada evaluasi.

Ada Identifikasi Risiko terhadap kejadian /Insiden yang sudah drg. Sutiaty, Nova PJ UKP, PJ UKM, PJ
terjadi didokumentasikan di area KMP, UKM, UKPP, ada Admen
Register Risiko, ada analisis risiko di area KMP,UKM,UKPP, ada
identifikasi risiko, prioritas risiko, pelaporan risiko, manajemen
risiko, investigasi terhadap insiden yang terjadi baik pada
pengguna layanan, petugas keluarga dan pengunjung, ada
manajemen terkait tuntutan (klaim)
.

Ada identifikasi risiko yang belum terjadi dan berpotensi PJ UKP, PJ UKM, PJ
menimbulkan kejadian/ insiden, Ada Daftar Potensi Risiko, ada Admen
analisis risiko di area KMP,UKM,UKPP, ada identifikasi risiko,
prioritas risiko, pelaporan risiko, manajemen risiko, investigasi
terhadap insiden yang terjadi baik pada pengguna layanan,
petugas keluarga dan pengunjung, ada manajemen terkait
tuntutan (klaim)
Ada hasil identifikasi dan analisis risiko yang sudah terjadi, ada PJ UKP, PJ UKM, PJ
register risiko, ada hasil identifikasi dan analisis risiko yang Admen
belum terjadi, ada daftar potensi risiko, ada perioritas risiko, ada
RUK PMP, ada RUK PMP terintegrasi dalam RUK Puskesmas

Ada penatalaksanaan risiko berupa strategi reduksi dan mitigasi PJ Tim Manajemen
risiko dan pemantauan pelaksanaan tata laksana terkait Resiko
kesehatan dan keselamatan kerja, sarana prasarana, dan infeksi

Ada laporan hasil program manajemen risiko, ada analisis PJ UKP, PJ UKM, PJ
masalah, ada rencana tindak lanjut risiko yang telah Admen
diidentifikasi.

Ada bukti Puskesmas telah melakukan FMEA, ada area berisiko PJ UKP, PJ UKM, PJ
tinggi yang diprioritaskan, ada bukti dokumen kegiatan Admen
manajemen risiko setiap Tahun

Ada identifikasi pasien pada saat skrining, pendaftaran. Setiap Rahma, Fitria, Dilla PJ Loket, PJ Anamnesa, PJ
akan melakukan prosedur diagnostik, prosedur tindakan, Poli, PJ Tindakan, PJ Farmasi,
pemberian obat, dan pemberian diit, ada bukti identifikasi al : PJ Gizi, PJ IGD, PJ Rawat Inap
Umum/Kebidanan
nama, tgl. Lahir, No. RM, dan NIK.

s SOP

Ada bukti komunikasi inter personal, ada bukti tertulis lengkap PJ IGD/Rawat Inap
kalimat yang disampaikan kepada komunian, ada bukti kalimat umum/kebidanan
perintah diulangi oleh komunikan, ada registrasi komunikasi
interpersonal.

Ada Pelaporan kondisi pasien , dan pelaporan nilai kritis hasil PJ IGD/Rawat Inap
pemeriksaan laboratorium ditulis lengkap, dibaca ulang oleh umum/kebidanan
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan dilakukan
sesuai prosedur, ada dicatat dalam rekam medis termasuk
identifikasi kepada siapa nilai kritis hasil pemeriksaan
laboratorium dilaporkan.
Ada SOP serahterima pasien, ada proses komunikasi serah PJ Poli, PJ IGD/Rawat Inap
terima pasien, ada bukti serahterima pasien sesuai dengan umum/kebidanan
prosedur, metoda, ada bukti form serahterima pasien

Ada daftar obat yang perlu diwaspadai dan obat dengan nama PJ Farmasi
atau rupa mirip, ada pelabelan dan penataan obat yang perlu
diwaspadai dan obat dengan nama atau rupa mirip, ada
prosedur penatalaksanaan obat.

Ada lemari khusus penyimpana, ada prosedur penyimpanan, PJ Farmasi

dan ada bukti pengawasan dan pengendalian penggunaan obat-
obatan psikotropika/narkotika dan obat-obatan lain yang perlu
diwaspadai (high alert)

Ada bukti dilakukan verifikasi, nama psien, ada prosedur PJ Tindakan

tindakan terhadap pasien, dokumen penandaan lokasi pra
pembedahan, ada formulir lokasi penandaan.

Ada bukti verifikasi sebelum operasi/tindakan medis untuk PJ Tindakan

memastikan prosedur telah dilakukan dengan benar.

Dilakukan time-out sebelum operasi/ tindakan medis, untuk PJ Tindakan

memastikan semua pertanyaan sudah terjawab al; benar psien,
benar prosedur, benar sisi tindakan, dan meluruskan kerancuan.

Dilakukan penapisan pasien dengan risiko jatuh al : karena PJ Keselamatan Pasien, PJ

kondisi pasien, diagnose parkinson, situasi pasien, pindah lokasi IGD/Rawat Inap
psien. Umum/Kebidanan

Ada evaluasi penapisan pasien sesuai SOP, ada analisis risiko PJ Keselamatan Pasien, PJ
pasien jatuh, dan ada tindak lanjut untuk mengurangi risiko IGD/Rawat Inap
terhadap situasi dan lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi Umum/Kebidanan
pasien jatuh.

Ada Aplikasi sistim Pencatatan dan Pelaporan IKP, ada format Helki, Hilda PJ KP
pencatatan dan pelaporan, ada laporan IKP kepada Kepala
Puskesmas, ada analisis, investigasi insiden, ada bukti investigasi
sederhana (RCA), ada rencana strategis, dan ada TL
Ada HASIl investigasi RCA KTD dan KS kategori kuning dan PJ KP
merah, ada analisis IKP, ada laporan manual atau aplikasi ke
KNKP, ada umpan balik, ada RTL dan TL

Ada bukti penyusuan standar, ada undangan, daftar hadir, PJ KP

notulen, dokumentasi, ada form perilaku yang tdk sesuai, ada
format tindak lanjut

Ada KAK Pendidikan dan Pelatihan atau Workshop Mutu dan PJ KP

Keselamatan Pasien, ada bukti dokumen pendidikan dan
pelatihan, ada daftar hadir, ada materi, ada dokumentasi, ada
laporan hasil pelatihan, ada cara pelaporan, dan ada Budaya-
Perilaku Keselamatan Pasien

Ada Analisa situasi PPI di wilayah Kerja Puskesmas, ada Brigita, Irma, PJ PPI
identifikasi masalah PPI sesuai standar di FKTP dalam Gedung Debora
dan diluar Gedung, ada hasil PKP INM, ada hasil audit internal,
ada ICRA, ada hasil RTM, ada ada undangan, daftar hadir,
notulen, dokumentasi, analisa masalah, periotitas masalah, akar
penyebab masalah, ada RUK, ada RPK Tahunan, ada RPK
bulanan

Ada Indikator Standar PPI, ada Indikator, Transmissi, ada PJ PPI

monitoring dan pemantauan, ada evaluasi sesuai jadwal, ada
Lokmin bulanan, ada Lokmin Tribulanan, ada PKP, ada data
hasil kegiatan, ada penyajian data, ada hambatan dan masalah,
ada analisis masalah, ada rencana strategis PDCA, ada laporan
bulanan dan ada laporan surveilans setiap bulan

Ada Identifikasi dan kajian risiko infeksi terhadap pasien, PJ PPI

pengunjung, petugas, keluarga, dan masyarakat, ada ICRA atau
kajian risiko Infeksi: terkait prosedur pelayanan, Risiko terkait
data hasil surveilans Hais, Risiko terkait data hasil audit
kepatuhan, terkait pelayanan penunjang

Ada strategi dalam pencegahan dan pengendalian infeksi PJ PPI

melalui kewaspadaan isolasi, ada kewaspadaan standar,
kebersihan tangan, APD, dekontaminasi peralatan perawatan
pasien, pengendalian lingkungan, pengelolaan limbah,
penatalaksanaan linen, perlindungan kes.petugas, penempatan
pasien, etika batuk, penyuntikan aman, ada kewaspadaan
transmissi, melalui kontak, udara, droplet, common vehicle, dan
vektor, ada pengukuran indikator kinerja INM
Ada Program pencegahan dan pengendalian infeksi, ada PJ PPI, PJ Mutu
penerapan kewaspadaan isolasi yang terdiri dari kewaspadaan
standar dan kewaspadaan berdasar transmisi, penggunaan
antimikroba secara bijak, dan bundles, ada audit kepatuhan
Kebersihan tangan , audit bundles HAis, dll, ada hasil audit
internal, ada RTM, ada analisis masalah, dan ada rekomendasi.

Bila ada pengelolaan pada pokok pikiran huruf f sampai dengan

02 huruf h yang dilaksanakan oleh pihak ketiga, Puskesmas
harus memastikan standar mutu diterapkan oleh pihak ketiga
sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan.

Ada Banner, ada Poster, ada Leaflet edukasi kebersihan tangan, PJ PPI, Promkes
ada cara mencuci tangan pake sabun dengan air yang mengalir,
ada membersihkan tangan dengan anti septik

Ada Instrumen Monitoring Kelengkapan fasilitas Kebersihan Cuci PJ PPI, PJ Audit Internal
tangan, ada Instrumen audit kepatuhan kebersihan tangan, ada
sarana dan prasarana kebersihan tangan

Ada evaluasi kebersihan tangan, ada bukti pelaksaaan edukasi PJ PPI

kebersihan tangan yang dilakukan di Puskesmas dan wilayah
kerja Puskesmas, 6. Bukti hasil audit kepatuhan kebersihan
tangan

Ada identifikasi penyakit infeksi yang ditularkan melalui transmisi PJ PPI, Promkes
airborne, ada prosedur tindakan petugas yang menimbulkan
aerosolisasi yang dilayani di Puskesmas, ada banner, Poster,
leaflet penyakit infeksi yang ditularkan melalui airborne, ada alur
penatalaksanaan pasien infeksius, ada penatalaksanaan
pemakaian APD, penataan ruang periksa, penempatan pasien,
maupun transfer pasien, sesuai dengan regulasi yang disusun,
ada rekayasa enginering.

Ada evaluasi terhadap pelaksanaan penataaan ruang periksa, PJ PPI, Promkes, PJ Mutu
penggunaan APD, penempatan pasien, transfer pasien, ada
pertemuan evaluasi, ada undangan, daftar hadir, notulen,
dokumentasi, ada hambatan dan masalah, ada analisis masalah,
ada rencana strategis PDCA, ada TL.:
Ada identifikasi kemungkinan terjadinya outbreak infeksi baik di PJ Surveillance, PJ
Puskesmas atau di wilayah kerja Puskesmas, ada skema Penyakit Menular
penetapan diagnosis KLB, ada peningkatan kasus 2 x lipat atau
lebih, ada konfirmasi lab, ada tindakan pencegahan
langsung :Profilaksis, Isolasi, Peringatan publik, Tindakan
higiene, dilakukan investigasi : Etiologi agent, Modus penularan,
Cara penularan, sumber kontaminasi, Populasi berisiko, Sumber
paparan

Ada Panduan outbreak, ada Protokol Kesehatan, ada evaluasi PJ Surveillance, PJ

terhadap prosdur dan standar dalam penanggulangan KLB, ada Penyakit Menular
laporan KLB, ada data KLB dab hasil kegiatan penanggulangan
KLB, ada hambatan dan masalah,ada analisis masalah, ada
rencana strategis PDCA, dan ada TL
 PROGRES (% & KETERANGAN)
JUNI JULI AGUSTUS