NAMA PUSKESMAS :

NO STANDAR KRITERIA

Kepala Puskesmas
Peningkatan Mutu
menetapkan Tim dan
1 dilaksanakan secara
Program Peningkatan Mutu
berkesinambungan
Puskesmas

Kepala Puskesmas dan tim

atau petugas yang diberi
tanggung jawab mutudan
keselamatan pengguna
3 layanan berkomitmen untuk
membudayakan peningkatan
mutu secara
berkesinambungan melalui
pengelolaan indikator mutu

4
 5

Dilakukan validasi terhp hasil

pengukuran indikator mutu
untuk menjamin data yang
7 dikumpulkan valid untuk
peningkatan mutu dan
penyampaian informasi kep
masyarakat

Peningkatan mutu dicapai dan

10
dipertahankan

11

12
 Program manajemen risiko
digunakan untuk melakukan
identifikasi, analisa dan
penatalaksanaan risiko untuk
13 Manajemen Risiko mengurangi cedera, dan
mengurangi risiko lain terhp
keselamatan pasien, staf dan
sasaran pelayanan UKM serta
masyarakat

14

Risiko dalam
penyelenggaraan berbagai
upaya puskesmas terhp
pengguna layanan, keluarga,
15
masyarakat, petugas dan
lingkungan yang telah
diidentifikasi dianalisis dan
ditindaklanjuti.

16

17

18
 Proses identifikasi pasien
19 Keselamatan Pasien
dilakukan dengan benar

20

Proses untuk meningkatkan

efektifitas komunikasi dalam
21
pemberian asuhan ditetapkan
dan dilaksanakan

22

23

Proses untuk meningkatkan

keamanan terhp obat-obat
24
yang perlu diwaspi ditetapkan
dan dilaksanakan
25

Proses untuk memastikan

tepat pasien, tepat prosedur,
tepat sisi p pasien yang
26
menjalani operasi/Tindakan
madis ditetapkan dan
dilaksanakan

27

28

Proses untuk mengurangi

29 risiko pasien jatuh disusun
dan dilaksanakan
30

Dilakukan pelaporan,
Puskesmas menetapkan
dokumentasi, analisis, dan
system pelaporan insiden
penyusunan rencana
31 keselamatan pasien dan
penyelesaian masalah, upaya
pengembangan budaya
perbaikan, dan pencegahan
keselamatan
insiden keselamatan pasien

32

Tenaga kesehatan pemberi

asuhan berperan penting
dalam memperbaiki perilaku
33 dalam pemberian
pelayanan yang
mencerminkan budaya mutu
dan budaya keselamatan

34
 Regulasi dan program
pencegahan dan
Program Pencegahan
pengendalian infeksi
dan Pengendalian Infeksi
dilaksanakan oleh seluruh
dilaksanakan untuk
karyawan puskesmas secara
35 mencegah dan
komprehensif untuk
meminimalkan terjadinya
mencegah dan meminimalkan
infeksi terkait dengan
risiko terjadinya infeksi yang
pelayanan Kesehatan
terkait dengan pelayanan
Kesehatan

36

Dilakukan identifikasi risiko-

risiko infeksi dalam
penyelenggaraan pelayanan
37 sebagai dasar untuk
menyusun dan menerapkan
strategi untuk mengurangi
risiko-risiko tersebut

38

Puskesmas mengurangi risiko

infeksi yang terkait dengan
pelayanan Kesehatan perlu
melaksanakan dan
mengimplementasikan
39
program PPI untuk
mengurangi risiko infeksi baik
bagi pasien, petugas,
keluarga pasien, masyarajkat
dan lingkungan
40

Kebersihan tangan ditetapkan

untuk menurunkan infeksi
41
yang terkait dengan
pelayanan Kesehatan.

42

43

Dilakukan upaya pencegahan

penularan infeksi dengan
penerapan kewaspan
berdasar transmisi dalam
44
proses penyelenggaraan
pelayanan pasien yang dapat
ditularkan melalui transmisi air
borne

45

Ditetapkan dan dilakukan

proses untuk menangani
46 outbreak infeksi baik di
puskesmas atau di wilayah
kerja puskesmas
47

48 NILAI
 PENINGKATAN MUTU PUSKESMAS

ELEMEN PENILAIAN NILAI

REGULASI

Kepala Puskesmas menetapkan program

peningkatan mutu dan tim atau petugas
diberi tanggung jawab untuk peningkatan
SK tim mutu puskesmas
mutu, keselamatan pasien, manajemen
dengan uraian tugas masing
risiko, dan PPI yang memenuhi
masing
persyaratan kompetensi dilengkapi
dengan uraian tugas masing masing
(R,D,W)

Dilakukan pengawasan, pengendalian,

penilaian, tindak lanjut, dan upaya
perbaikan berkesinambungan terhp
pelaksanaan program peningkatan mutu,
keselamatan pasien, program
manajemen risiko, dan program PPI
(D,O,W)

Sk indikator mutu dan kinerja

Terdapat kebijakan tentang prioritas
puskesmas, SK sasaran
peningkatan mutu pelayanan, dan
keselamatan pasien (berupa
pencapaian sasaran keselamatan pasien,
pedoman KP), SK pedoman
dan PPI (R)
PPI beisi

Dilakukan pengumpulan dan analisis

capaian Indikator Mutu dan Sasaran
Keselamatan Pasien (D,W)
Dilakukan evaluasi upaya peningkatan
mutu Puskesmas berdasarkan hasil
analisis capaian Indikator Mutu
Puskesmas (D,W)

Terdapat rencana peningkatan

pengetahuan dan keterampilan staf yang
terlibat dalam perencanaan dan
perbaikan mutu sesuai dengan peran
masing-masing (D,W)

Dilakukan pengumpulan data hasil

pengukuran indikator mutu menggunakan
metode dan teknik statistik sesuai
kebutuhan (D,W)

Dilakukan validasi data hasil

pengumpulan pengukuran indikator
(D,O,W)

Terdapat analisis data yang dilakukan

melakui kaji banding dan hasilnya
disampaikan kep Kepala Puskesmas
untuk tindaklanjut perbaikan (D,W)

Terdapat bukti puskesmas telah

membuat rencana perbaikan mutu dan
keselamatan pasien dan telah diuji
cobakan berdasarkan hasil capaian
indikator mutu (D,W)
Terdapat bukti puskesmas telah
melakukan evaluasi dan tindak lanjut
terhp hasil uji coba perbaikan (D,W)

Keberhasilan-keberhasilan telah
didokumentasikan, dikomunikasikan
serta disosialisasikan dan dijadikan
laporan MPM (D,W)

0
Dilakukan identifikasi dan analisis risiko
yang sudah terjadi dalam area KMP,
UKM, dan UKPP yang dituangkan dalam
register risiko (D,W)

Dilakukan identifikasi dan analisis potensi

risiko yang belum terjadi dalam area
KMP, UKM, dan UKPP yang dituangkan
dalam daftar potensi risiko (D,W)

Program manajemen risiko disusun

berdasar analisis kejadian yang sudah
terjadi dan hasil identifikasi proses
berisiko dan menjadi bagian terintegrasi
dalam perencanaan puskesmas (D.W)

Dilakukan penatalaksanaan risiko berupa

strategi reduksi dan mitigasi risiko dan
pemantauan pelaksanaan tata laksana
terkait kesehatan dan keselamatan kerja,
sarana prasarana, dan infeksi (D,W)

Dilakukan pelaporan hasil program

manajemen risiko, dan rencana tindak
lanjut risiko yang telah diidentifikasi (D,W)

bukti puskesmas telah melakukan dan

menindaklanjuti failure mode effect
analysis (analisis efek modus kegagalan)
setahun sekali p proses berisiko tinggi
yang diprioritaskan (D,W)

0
Dilakukan identifikasi pengguna layanan
sebelum dilakukan prosedur diagnostik,
tindakan, pemberian obat, dan
pemberian diit, sesuai dengan kebijakan
dan prosedur yang ditetapkan. (D,O,W)

Dilakukan prosedur tepat identifikasi p

kondisi khusus seperti disebutkan p
pokok pikiran (D,O,W)

Pemberian perintah secara verbal ditulis

lengkap dan dibaca ulang oleh penerima
perintah serta dikonfirmasi oleh pemberi
perintah ( D,W )

Pelaporan kondisi pasien, dan pelaporan

nilai kritis hasil pemeriksaan laboratorium
ditulis lengkap, dibaca ulang oleh
penerima pesan, dan dikonfirmasi oleh
pemberi pesan dilakukan sesuai
prosedur, dan dicatat dalam rekam medis
termasuk identifikasi kep siapa nilai kritis
hasil pemeriksaan laboratorium
dilaporkan (D,O,W,S)

Proses komunikasi serah terima pasien

yang memuat hal-hal kritikal dilakukan
secara konsisten sesuai dengan
prosedur, metode, dan menggunakan
form yang dibakukan (D,O,W,S)

Disusun daftar obat yang perlu diwaspi

dan obat dengan nama atau rupa mirip
serta dilakukan pelabelan dan penataan
obat yang perlu diwaspi dan obat dengan
nama atau rupa mirip sesuai dengan
kebijakan dan prosedur yang disusun
(D,O,W)
Dilakukan pengawasan dan
pengendalian penggunaan obat-obatan
psikotropika/narkotika dan obat-obatan
yang perlu diwaspi (D,W)

Dilakukan penan sisi operasi/tindakan

medis secara konsisten oleh pemberi
pelayanan yang akan melakukan
Tindakan sesuai kebijakan dan prosedur
yang ditetapkan (D,W)

Dilakukan verifikasi sebelum

operasi/tindakan medis untuk
memastikan prosedur telah dilakukan
dengan benar (D,O,W)

Dilakukan time-out oleh tim lengkap

sebelum operasi/tindakan medis, untuk
memastikan benar identifikasi pasien,
benar prosedur, benar sisi, persetujuan
tindakan medis, dan konfirmasi bahwa
proses verifikasi sudah lengkap dilakukan
dengan mencatat waktunya. (D,O,W)

Dilakukan penapisan pasien dengan

risiko jatuh sesuai dengan kebijakan dan
prosedur serta dilakukan upaya untuk
mengurangi risiko tersebut (D,W,S)
Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut
untuk mengurangi risiko terhp situasi dan
lokasi yang diidentifikasi berisiko terjadi
pasien jatuh (D,O,W)

Dilakukan pelaporan jika terjadi insiden

sesuai kebijakan dan prosedur yang
ditetapkan kep tim keselamatan pasien
yang disertai dengan analisis, investigasi
insiden, dan tindak lanjut terhp insiden
(D,W)

Dilakukan pelaporan ke Komite Nasional

Keselamatn Pasien (KNKP) terhp
insiden, analisi, dan tindak lanjut sesuai
kerangka waktu yang ditetapkan (D)

Dilakukan identifikasi dan pelaporan

perilaku yang tidak mendukung budaya
keselamatan/”tidak dapat diterima” dan
upaya perbaikannya (D,O,W)

Dilakukan edukasi tentang mutu klinis

dan keselamatan pasien p semua tenaga
pemberi asuhan (D,W)

0
Puskesmas Menyusun rencana dan
melaksanakan program PPI secara
sk pedoman ppi
komprehensif dalam penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas (R,D,O)

Dilakukan pemantauan, evaluasi dan

tindak lanjut terhp pelaksanaan program
PPI dengan menggunakan indicator yang
ditetapkan (D,W)

Dilakukan identifikasi dan kajian risiko

infeksi terkait dengan penyelenggaraan
pelayanan di puskesmas (O,W)

Disusun dan dilaksanakan strategi untuk

meminimalkan risiko infeksi terkait
dengan penyelenggaraan pelayanan di
puskesmas dan dipastikan ketersediaan
(a) sampai (g) dalam pokok pikiran (D,W)

Terdapat bukti penerapan dan

pemantauan prinsip-prinsip kewaspan
standar sesuai pokok pikiran (a sampai i),
sesuai prosedur yang ditetapkan (D,O,W)
Bila pengelolaan p pokok pikiran ( f
sampai h) yang dilaksanakan oleh pihak
ketiga, puskesmas harus memastikan
standar mutu ditetapkan oleh pihak
ketiga sesuai ketentuan peraturan
perundang-undangan (D,W)

Dilakukan edukasi kebersihan tangan p

tenaga medis, tenaga Kesehatan, seluruh
karyawan puskesmas, pasien dan
keluarga pasien (D,W)

Perlengkapan dan peralatan untuk

kebersihan tangan tersedia di tempat
pelayanan (D,O)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhp

pelaksanaan kebersihan tangan (D,W)

Dilakukan identifikasi penyakit infeksi

yang ditularkan melalui transmisi air
borne dan prosedur atau Tindakan yang
menimbulkan aerosolisasi yang dilayani
di puskesmas serta upaya pencegahan
penularan infeksi melalui transmisi air
borne dengan pemakaian APD,
penataan ruang periksa, penempatan
pasien, maupun transfer pasien, sesuai
dengan regulasi yang disusun. (D,O,W)

Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhp

hasil pemantauan terhp pelaksanaan
penataan ruang periksa, penggunaan
APD, penempatan pasien, transfer
pasien untuk mencegah transmisi infeksi
(D,O,W)

Dilakukan identifikasi kemungkinan

terjadinya outbreak infeksi baik yang
terjadi di puskesmas atau wilayah kerja
puskesmas (D,W)
Jika terjadi outbreak infeksi, dilakukan
penanggulangan sesuai dengan
kebijakan panduan, protocol Kesehatan,
dan prosedur yang disusun serta
dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhp
pelaksanaan penanggulangan sesuai
dengan regulasi yang disusun (D,W)

0 0
GKATAN MUTU PUSKESMAS

FAKTA
DOKUMEN WAWANCARA OBSERVASI

Pedoman manual mutu,

Kerangka acuan kegiatan telah disusun tim mutu
mutu, rencana kerja puskesmas
program mutu

beberapa kegiatan
program peningkatan mutu
telah dilaksanakan,
terutama kegiatan fisik,
namun belum dokumen
pendukung

dilakukan pengumpulan
data pengukuran
kepuasan pelanggan
pengumpulan data idikator
menggunakan kuisioner
kepuasan pasein
sesuai permenpan, belum
menggunakan kuesioner dari
dilakukan pengukuran
permenpan
indikator mutu admin, ukm,
ukp, kp. Belum dilakukan
analisis
belum dilakukan evaluasi
upaya peningkatan mutu
karena belum dilakukan
analisis data pengukuran
mutu

sebagian petugas
mengikuti workshop tata
kelola mutu. Dilanjutkan
dengan sosialisasi tata
kelola mutu kep seluruh
staf pkm.

pengumpulan data hasil

pengukuran survei
kepuasan ( 1 bulan) diolah
dengan tehnik statistik

belum dilakukan validasi

data hasil pengumpulan
pengukuran indikator

belum dilakukan kaji

banding

belum dibuat rencana

perbaikan mutu

dilakukan evaluasi dan

tindak lanjut terhp hasil uji
coba perbaikan
dilakukan
pendokumentasian dan
komunikasi/sosialisasi
keberhasilan perbaikan
matu
 dilakukan identifikasi risiko
yang telah terjadi dan
register risiko
dituangkan dalam register
risiko

dilakukan identifikasi risiko

yang belum terjadi yang
disusun daftar potensi risiko
dituangkan dalam daftar
potensi risiko

sebagian upaya
penanganan risiko telah
terintegrasi dengan
perencanaan puskesmas

resiko yang telah terjadi,

dalam register risiko telah telah dilakukan upaya
mencantumkan upaya penanggulangan agar
meminimalkan risiko risiko itu tidak terulang
kembali

telah ditentukan upaya

penanganan dan tindak
lanjut terhp risiko yang
telah terjadi

belum dibuat FMEA

 dilakukan proses
identifikasi dengan minimal dibuat sop identifikasi
2 cara :nama, tanggal pasien
lahir)

pasien yang tidak

identitas, dilakukan
identifikasi dengan
memberi inisial Tn. X

pemberian perintah secara

verbal ditulis dan dibaca
dokumen SBAR ulang oleh penerima
perintah dan dikonfirmasi
oleh pemberi perintah

pelaporan kondisi pasien

ditulis lengkap, dibaca
dokumen pelaporan kondisi
ulang oleh penerima
pasien, hasil lab kritis
perintah dan dikonfirmasi
oleh pemberi perintah

serah terima pasien

belum dokumen serah
dilakukan, tapi belum
terima pasien
dokumen bukti

daftar obat high alert dan

daftar obat high alert, daftar telah disusun daftar obat
lasa, telah dilakukan
obat lasa, prosedur high alert dan obat lasa,
pelabelan dan penataan
pengelolaan obat, dilakukan dilakukan pelabelan obat
obat obat lasa, sop
pelabelan obat lasa lasa
pengelolaan obat
 dilakukan pengawasan
penggunaan obat
pasikotropika/narkotika
laporan pengawasan
dan obat yang perlu
penggunaan obat lasa, high
diwaspi, sop penggunaan
alert, dokumen pengawasan
obat psikotropika/narkota,
dari BPOM
lemari penyimpanan obat
psikotropika dengan 2
pintu

dilakukan penan sisi

operasi sebelum dilakukan
kajian pasien sebelum
tindakan operasi dan sk
operasi/tindakan dicatat
pelayanan klinis, sop
dalam rekam medis (SOAP)
tindakan di poli gigi,ugd,
poli KIA, KB, persalinan

kajian pasien sebelum pengkajian sebelum dilakukan pengkajian

tindakan dicatat dalam tindakan pembedahan sebelum dilakukan
rekam medis selalu dilakukan tindakan

telah dilakukan time out

oleh pelaksana tindakan
dokumen (form time out)
sebelum tindakan
yang diisi oleh tim sebelum blangko time out
dilakukan, dan form time
melakukan tindakan medis
out disimpan rekam rekam
medis

dilakukan upaya untuk

mengurangi risiko pasien
jatuh, sudah diusulkan
dokumen penapisan pasien untuk pemasangan stiker
risiko jatuh dengan antislip p anak tangga,
melakukan skoring risiko handr rail, menyiapkan
kursi roda, pintu kamar
mandi dibuka mengarah
keluar
 dilakukan evaluasi p upaya
mengurangi risiko jatuh,
kursi roda masih berfungsi petugas
belum dokumen baik, handrail masih bisa membersihkan/mengepel
dipergunakan, tetapi lantai yang licin/basah
belum ditindak lanjuti
untuk pemasangan antislip

laporan insiden (KNC, KTD)

dan telah dilakukan prosedur insiden KNC dan KTD dan
tindak lanjut, dibuat telah dibuatka investigasi
investigasi sederhana dan sederhana, RCSA
PRCA

belum dilakukan pelaporan

ke Komite Nasional
Keselamatan Pasien (KNKP)

sk tentang perilaku yang

mendukung budaya mutu disusun kebijakan budaya
dan keselamatan, berupa mutu dan keselamatan
pedoman (SK payung)

dilakukan edukasi mutu

klinis dan keselamatan kep
seluruh staf puskesmas
 pedoman PPI, rencana
program PPI

sebagian program ppi

telah dilakukan
belum dokumen pemantauan, dan evaluasi,
nemun belum semua
ditindaklanjuti

identifikasi dan kajian

telah disusun ICRA dan
risiko berupa icra yang
poa
dilengkapi dengan POA,

telah ditetapkan upaya

meminimalkan risiko yang
tertuang dalam ICRA

tiap unit terdapat lembar

penerapan kewaspan
ceklis penerapan
standar dinilai tiap unit baik telah dilakukan penerapan
kewaspan standar yang
pelayanan dalam gedung prinsip kewaspan standar
dinilai oleh penanggung
maupun luar gedung
jawab unit
 mou pengelolaan limbah pengolahan limbah pt oleh
dengan pihak PT mitra hijau pt mitra hijau

dokumentasi kegiatan sudah dilakukan edukasi

sosialisasi cuci tangan kebersihan tangan

foto ketersediaan peralatan tersedia wastafel,

dan perlengkapan handrub, tisu dan tempat
kebersihan tangan sampah

dilakukan evaluasi
pelaksanaan kebersihan
tangan baik p petugas
dokumen evaluasi
maupun ketersediaan
perlengkapan kebersihan
tangan

penyakit menular lewat

dilakukan identifikasi,
petugas yang menangani
pasien dengan infeksi
dengan penularan air
borne petugas
menggunakan apd,
ruangan pengelola tb
dilengkapi dengan
exhause

dilakukan evaluasi
pemantauan terhp
pelaksanaan penataan
ruang periksa,
penggunaan APD

dokumen hasil identifikasi dilakukan identifikasi

kemungkinan terjadi kemungkinan terjadinya
outbreak outbreak
 dilakukan penyelidikan
epidemiologi, dilakukan
dokumen pelaksanaan
tata laksana terhp kasus,
penyelidikan epidemiologi
periksa kontak, kunjungan
rumah
 REKOMENDASI
SIMULASI
petugas melakukan
penapisan risiko pasien
jatuh