PEMERINTAH KOTA BAUBAU

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLIO
Jl. PAHLAWAN No. 138 HP. 081242947674
BAUBAU

Baubau, 26 Januari 2023

Nomor : 440 / Kepada
Lampiran : 1 (satu) Examplar Yth Walikota Baubau
.
Sifat : Biasa Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Perihal : Usul Penghapusan BMD Karena Dan Aset Daerah
Sebab Lain TA 2023 di -
Baubau

Berdasarkan ketentuan Pasal 3 ayat (2) huruf l Peraturan Pemerintah Nomor 27 Tahun 2014
tentang Pengelolaan Barang Milik Negara/Daerah dan Pasal 2 huruf j Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 19 Tahun 2016 tentang Pedoman Pengelolaan Barang Milik Daerah,
salah satu ruang lingkup pengelolaan barang milik daerah adalah penghapusan, baik dari
Kartu Inventaris Barang (KIB)/Daftar Barang Pengguna maupun Kuasa Pengguna. Lebih
lanjut dalam Pasal 433 ayat (1) huruf g Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 19 Tahun
2016 dan Pasal 5 ayat (1) huruf g Peraturan Walikota Baubau Nomor 107 Tahun 2017
tentang Tata Cara Penghapusan Barang Milik Daerah di Lingkungan Pemerintah Kota
Baubau dinyatakan bahwa salah satu alasan penghapusan barang dari KIB adalah karena
sebab lain seperti, hilang karena kecurian, rusak berat, terbakar, susut, menguap, mencair,
kadaluwarsa, mati dan sebagai akibat dari keadaan kahar (force majure).
Sehubungan dengan hal tersebut bersama ini kami sampaikan kepada Bapak, Usul
Penghapusan BMD yang tercatat pada KIB Dinas Kesehatan Kota Baubau, dengan
pertimbangan sebagai berikut :
a. Bahwa peralatan dan mesin tersebut sudah rusak berat dan tidak dapat digunakan lagi
dalam mendukung pelaksanaan tugas dan fungsi pada Dinas Kesehatan Kota Baubau
sebagai pengguna dari barang tersebut (foto dan daftar BMD terlampir).
b. Bahwa peralatan dan mesin serta bangunan tersebut sudah tidak ditemukan lagi fisiknya
(daftar BMD terlampir).
c. Bahwa peralatan dan mesin serta bangunan tersebut merupakan barang pakai habis
(daftar BMD terlampir).
Demikian permohonan ini disampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Wolio,

dr. WA ODE AZIZA AMALIA IZAT

NIP. 19810402 200904 2 001
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLIO
Jl. PAHLAWAN No. 138 HP. 0812947674
BAUBAU

Baubau, 26 Januari 2023

Nomor : 440 / Kepada

Lampiran : 1 (satu) Examplar Yth Walikota Baubau
.
Sifat : Biasa Cq. Kepala Badan Pengelola Keuangan
Perihal : Usul Penghapusan BMD Tahun 2023 dan Aset Daerah
di -
Baubau

Berdasarkan hasil Pemeriksaan/Penelitian Dinas Kesehatan Kota Baubau Tahun 2022,

terdapat beberapa BMD Dinas Kesehatan Kota Baubau dengan kondisi :
1. Rusak Berat
2. Tidak ditemukan
3. Barang pakai habis
Dengan adanya kondisi BMD seperti diatas maka kami usulkan untuk dilakukan
penghapusan (Daftar KIB Terlampir).
Demikian permohonan ini disampaikan untuk menjadi bahan pertimbangan, atas perhatian
dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Kepala Puskesmas Wolio,

dr. WA ODE AZIZA AMALIA IZAT

NIP. 19810402 200904 2 001
 PEMERINTAH KOTA BAUBAU
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WOLIO
Jl. PAHLAWAN No. 138 HP. 0812947674
BAUBAU

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. WA ODE AZIZA AMALIA IZAT
NIP : 19810402 200904 2 001
Jabatan : Kepala Puskesmas Wolio
Instansi : Dinas Kesehatan Kota Baubau
Alamat : Baubau

Dengan ini menyatakan bahwa BMD yang diusulkan untuk dihapus dari Kartu Inventaris
Barang (KIB) / Daftar Barang Dinas Kesehatan Kota Baubau Selaku Pengguna Barang
dengan daftar sebagaimana terlampir adalah Rusak Berat dan tidak dapat digunakan lagi.
Demikian pernyataan ini saya buat dan apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar, maka saya siap bertanggungjawab penuh, baik materil maupun formil dan
bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Baubau, 26 Januari 2023

Yang Membuat Pernyataan,

Kepala Puskesmas Wolio
Selaku Pengguna Barang

dr. WA ODE AZIZA AMALIA IZAT

NIP. 19810402 200904 2 001