P PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN

Jln. AmertaNo . 12 Busungbiu ( 81154) Email : puskesmas1busungbiu@yahoo.co.id (0362) 93259.

Singaraja, 26 Juni 2023

Kepada
Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Buleleng.
di-
Singaraja.

SURAT PENGANTAR
No: /KEU/PUSK.BSB I/2023

No. Jenis Dokumen yang dikirim Banyaknya Keterangan

1 Usulan Pengadaan Belanja Bahan- 1 (satu) Disampaikan dengan hormat untuk

bahan Kimia berupa Belanja Bahan GabungLe dapat dipergunakan sebagaimana
Medis Habis Pakai Laboratorium mbar mestinya untuk dapat diproses
- Spesifikasi Teknis melalui E-Purchasing (E-Katalog)
- RUP
- DPA
- HPS
- Informasi Barang

Kepala Puskesmas Busungbiu I

dr. I Putu Bhayu Wiratma

NIP. 19910225 201902 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUSUNGBIU I
Jln. Amerta No. 12 Busungbiu

HARGA PERKIRAAN SENDIRI

Kegiatan : Penyediaan Layanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Rujukan Tingkat Daerah Kabupaten/Kota
Pekerjaan : Belanja Bahan-Bahan Kimia
Satuan Kerja : Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Harga Satuan Ongkos

No Nama Barang/ Jasa Spesifikasi Volume Satuan Ukur Jumlah (Rp)
(Rp) Kirim
Alkohol 70 70 % alkohol 70 % 1 Liter 20 Rp 40,000.00
1 Botol - Rp 800,000.00

Stik Cholesterol Stik Cholesterol isi 40 Rp 188,750.00

2 10 Pcs Box - Rp 7,550,000.00
3 Stik Box isi 50 Pcs 45 Box Rp 168,750.00 - Rp 7,593,750.00
Glucosa TOTAL HARGA Rp 15,943,750.00
LIMA BELAS JUTA SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH TIGA TUJUH RATUS LIMA PULUH RUPIAH

Busungbiu, 19 Juni 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Busungbiu I

dr. I Putu Bhayu Wiratma

NIP. 19910225 199102 1 003
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUSUNGBIU I
Jln. Amerta No. 12 Busungbiu Email : puskesmas1busungbiu@gmail.com

NOTA DINAS
Nomor : 027/ / BSB I / VI / 2023

Kepada Yth. : Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng

Dari : Kuasa Pengguna Anggaran Puskesmas Busungbiu I
Hal : Perintah Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa
Tanggal : 26 Juni 2023

Latar Belakang Kebutuhan : Memenuhi Kebutuhan Bahan Bahan Kimia untuk kelangsungan operasional pelayananan puskesmas
Sub Kegiatan : 1.02.02.2.02.33 Operasional Pelayanan Puskesmas
Kode Rekening DPA : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0002
Pagu Anggaran : Rp 49,912,941
(Empat Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Dua belas Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Satu Rupiah)
Anggaran Kas tersedia DPA : Rp 49,912,941

(Empat Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Dua belas Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Satu Rupiah)
Tanggal Kebutuhan : 26 Juni 2023

Spesifikasi Barang/Jasa dan RAB sesuai DPA

No Nama Barang Volume Satuan Harga Satuan (Rp) PPN Jumlah (Rp) Spesifikasi Waktu
Kebutuhan/Ca
tatan
1 Alkohol 70 % 20 Botol Botol Rp 65,000.00 Rp 143,000.00 Rp 1,443,000.00 alkohol 70 % 1 Liter
2 Stik Cholesterol 40 Box Box Rp 253,000.00 Rp 1,113,200.00 Rp 11,233,200.00 Stik Cholesterol isi 10
Pcs
3 Stik Glucosa 45 Box Box Rp 259,790.00 Rp 1,285,961.00 Rp 12,976,511.00 Box isi 50 Pcs
TOTAL HARGA Rp 25,652,711

Berdasarkan ketentuan Pasal 12 Peraturan Presiden Nomor 16 Tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah mohon dilaksanakan persiapan dan
pelaksanaan pengadaan melalui e-Katalog dimaksud.
Demikian atas perhatiannya disampaikan terimaksih.

Busungbiu, 26 Juni 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Busungbiu I

dr. I Putu Bhayu Wiratma

NIP. 19910225 201902 1 003

Penerima Surat : Ni Kadek Mely Kundaliwati, S.Kep, Ns

Tanggal :
Tanda Tangan :
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

SPESIFIKASI TEKNIS
(ST)

PA / KPA : Kepala Puskesmas Busungbiu I

SKPD : Dinas Kesehatan KabupatenBuleleng

Nama PPK : dr. I Putu Bhayu Wiratma

Nama Pekerjaan : Belanja Bahan Bahan Kimia

TAHUN 2023
 PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BUSUNGBIU I
Jalan Amerta no 12, Desa Busungbiu, Kec. Busungbiu, Telp. (0362) 3363977, puskesmas1busungbiu@gmail.com

SPESIFIKASI TEKNIS (ST)

Pekerjaan : Belanja Jasa Kalibrasi
1. Latar Belakang

Bahan kima merupakan salah satu komponen penting dan barang yang tidak
tergantikan dalam pelayanan kesehatan. Karena untuk keakuratan diagnose pada pasien
maka dibutuhkan penunjang analisa pemeriksaan laboratorium. Dalam usaha tersebut di
Laboratorium Puskesmas Busungbiu I melakukan kegiatan pemeriksaan, seperti : pemeriksaan
darah lengkap untuk melakukan kegiatan tersebut maka diperlukan adanya bahan-bahan
kimia/reagent yang digunakan untuk penunjang analisa pemeriksan laboratorium.
Pemenuhan semua kebutuhan bahan kimia/ reagen yang berkualitas dan akurat untuk
mengurang deviasi hasil pemeriksaan pada pemeriksaan laboratorium kepada pasien di
Puskesmas Busungbiu I dan meningkatkan sarana dan prasarana Puskesmas Busungbiu I
sesuai dengan standar prosedur Puskesmas Busungbiu I. Belanja bahan kimia ini sudah
dilaksanakan sesuai prosedur yang terstandar meliputi : perencanaan anggaran, perencanaan
menu dan perencanaan kebutuhan. Biaya pengadaan belanja bahan kimia di Puskesmas
Busungbiu I tertuang dalam DPA tahun anggaran 2023.
.

2. Maksud, Tujuan dan Sasaran

a. Maksud
Kegiatan pengadaan bahan kimia berupa reagen dipandang perlu dilaksanakan dalam
rangka meningkatkan pelayanan Kesehatan pada masayarakat melalui peningakatan
jumlah ketersedian bahan kimia sesuai dengan kebutuhan.
b. Tujuan
b.1 Tujuan Umum
Mewujudkan perlindungan atau jaminan Kesehatan bagi setiap penduduk secara adil dan
merata
b.2 Tujuan Khusus
Menjamin ketersedian bahan kimia di Puskesmas Busungbiu I
c. Sasaran

Bahan Kimia: Alkohol 70%, Stik Glucosa, Stik Cholesterol

 Nama Organisasi Pengadaan Barang

 K/L/P/D : Pemerintah Kabupaten Buleleng.

 Satker/SKPD : Puskesmas Busungbiu I / Dinas Kesehatan Kabupaten Buleleng.
 KPA / PPK : Kepala Puskesmas Busungbiu I.

d. Sumber Dana dan Perkiraan Biaya

a. Sumber Dana : Pendapatan Kapitasi JKN pada FKTP
b. DPPA Nomor : DPA/A.2/1.02.0.00.0.00.01.0000/001/2023 Tanggal 8 Mei 2023
c. Program :1.02.02 Program Pemenuhan Upaya Kesehatan Perorangan dan
Upaya Kesehatan Masyarakat.
d. Kegiatan : 1.02.02.2.01 Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk
UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota
e. Sub Kegiatan : Belanja Bahan Bahan Kimia
f. Kode Rekening : 1.02.02.2.02.33.5.1.02.01.01.0002
g. Alokasi dana : Rp 49.912.941,- (Empat Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus Dua
belas Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Satu Rupiah )
h. Jumlah dana realisasi : Rp 0,-
i. Sisa dana : Rp 49.912.941,- (Empat Puluh Sembilan Juta Sembilan Ratus
Dua belas Ribu Sembilan Ratus Empat Puluh Satu Rupiah)

e. Jangka Waktu Pelaksanaan Pekerjaan

Jangka waktu pelaksanaan pekerjaan belanja paket / pengiriman dimulai dari sejak
penandatanganan kontrak sampai 30 hari Kalender pada tahun 2023.

f. Tenaga Ahli / Terampil

Tidak ada

g. Spesifikasi Teknis
Belanja Bahan Bahan Kimia : -

Singaraja, 26 Juni 2023

Kuasa Pengguna Anggaran
Puskesmas Busungbiu I

dr. I Putu Bhayu Wiratma

NIP. 19910225 201902 1 003
PT SERENITY
PT AFI FARMA
 Satuan Harga Satuan Ongkos
No Nama Barang/ Jasa Spesifikasi Volume Jumlah (Rp)
Ukur (Rp) Kirim
Alkohol 70 70 % alkohol 70 % 1 20 Rp 40,000.00
1 Botol - Rp 800,000.00 https://e-katalog.lkpp.go.id/katalog/produk/detail/1673746?lang=id&type=general
Liter
Stik Cholesterol Stik Cholesterol 40 Rp 188,750.00 https://e-katalog.lkpp.go.id/katalog/produk/detail/58499147?type=general
isi 10 Pcs
2 Box - Rp 7,550,000.00
3 Stik Glucosa Box isi 50 Pcs 45 Box Rp 168,750.00 - Rp 7,593,750.00 https://e-katalog.lkpp.go.id/katalog/produk/detail/58491369?type=general
TOTAL HARGA Rp 15,943,750.00
LIMA BELAS JUTA SEMBILAN RATUS EMPAT PULUH TIGA TUJUH RATUS LIMA PULUH RUPIAH