PEMERINTAH KOTA GUNUNGSITOLI

DINAS KESEHATAN
Jln. Pantai Fodo Indah Desa Fodo KM 6,5 Kecamatan Gunungsitoli Selatan
GUNUNGSITOLI

Gunungsitoli, 22 Oktober 2016

Nomor : 4627.b/ PPTK JKN-UPTD PKM Gusit/ 2016 Kepada :

Sifat : Biasa Sdr. Efintrianus Mendrofa, ST
Lampiran : - di
Hal : Pesanan Perencanaan Pemeliharaan Gedung
Kantor Puskesmas Pembantu Wilayah UPTD Gunungsitoli
Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli

1. Dengan ini kami harapkan saudara memenuhi pesanan kami yaitu Pesanan Perencanaan
Pemeliharaan Gedung Kantor Puskesmas Pembantu Wilayah UPTD Puskesmas Kecamatan
Gunungsitoli pada Kegiatan Pengelolaan Kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) UPTD
Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli pada Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli TA. 2016 dengan
rincian sebagai berikut :
No Nama Barang Banyaknya
1 2 3

Biaya Perencanaan Pemeliharaan Gedung Kantor

1 Puskesmas Pembantu Wilayah UPTD Puskesmas 1 Paket
Kecamatan Gunungsitoli

2. Demikian kami sampaikan dan diharapkan agar Gambar dan RAB tersebut diatas dapat disampaikan
kepada kami dalam waktu yang tidak terlalu lama melalui PPTK Pengelolaan Dana Kapitasi JKN di UPTD
Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli. Atas kerjasama yang baik kami ucapkan terimakasih.

Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli

Selaku Pengguna Anggaran/ Barang

WA’OZIDUHU HULU
PEMBINA TK. I
NIP. 19620731 198410 1 001
 Gunungsitoli, 28 November 2016

Kepada Yth :
Kepala Dinas Kesehatan Kota G. Sitoli
selaku Pengguna Anggaran/ Barang
di

Gunungsitoli

1. Sehubungan dengan Surat Bapak Nomor : 4627.b/ PPTK JKN-UPTD PKM Gusit/ 2016 tanggal 22
Oktober 2016, perihal Pesanan Perencanaan Pemeliharaan Gedung Kantor Puskesmas Pembantu
Wilayah UPTD Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli pada Kegiatan Pengelolaan Kapitasi Jaminan
Kesehatan Nasional (JKN) UPTD Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli, maka kami bersedia
memenuhi/menyediakannya sesuai dengan Gambar dan RAB terlampir.

2. Demikian disampaikan untuk diketahui.

Dikeluarkan di : Gunungsitoli
Pada tanggal : 28 November 2016

Konsultan Perorangan

Nama : EFINTRIANUS MENDROFA

Pekeraan : Wiraswasta
NPWP : 24.594.452.5-126.000
Alamat : Jl. Yos Sudarso, Desa Ombolata Ulu,
Kec. Gunungsitoli
 Gunungsitoli, Februari 2015

Kepada Yth :
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli
di
Tempat

BON / FAKTUR No.

Banyaknya NAMA BARANG Harga @ Jumlah Harga

153 KTK Nasi Kotak (51 org x 1 ktk x 1 kali x 3 hari) Rp 23,000 Rp 23,000

306 KTK Snack (51 org x 1 ktk x 2 kali x 3 hari) Rp 23,000

153 BTL Aqua Botol (sedang) Rp 23,000

306 BTL Aqua Botol (Mini) Rp 23,000

Tanda Terima Barang2 yang sudah dibeli tidak Jumlah Rp. Rp 23,000
dapat dikembalikan / ditukar.!!!

PPTK Pada Kegiatan Pendidikan Dan

Pelatihan Dan Pengelolaan Administrasi
Pengadaan Barang/Jasa Konstruksi Dan
Non Konstruksi Pengusaha "UD. FREDY"

TUTI SALMIDAR POLEM, SKM YULIANUS LASE

PENATA
NIP. 19700201 199103 2 005
 Gunungsitoli, Desember 2014

Kepada Yth :
KPA/ Pengguna Barang Non Fisik
Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli
di
Tempat

BON / FAKTUR No.

Banyaknya NAMA BARANG Harga @ Jumlah Harga

1 Unit Mesin Genset Merk HONDA Rp 6,627,273 Rp 6,627,273

Tanda Terima Barang2 yang sudah dibeli tidak Jumlah Rp. Rp 6,627,273
dapat dikembalikan / ditukar.!!!

PPTK Pada Kegiatan Data dan Pengusaha LINORY JAYA

Informasi Kesehatan ELEKTRONIC & SPORT

VERITAS GULO SAMA INDAH

PENATA
NIP. 19730425 199203 2 002
 Gunungsitoli, 13 Februari 2015

Kepada Yth :
Pengguna Anggaran
Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli
di
Tempat

BON / FAKTUR No.

Banyaknya NAMA BARANG Harga @ Jumlah Harga

2 RIM Kertas HVS Folio 70 gr Rp 45,000 Rp 90,000

2 PAK Amplop Dinas Coklat Rp 19,500 Rp 39,000

1 BH Album foto (ukuran besar) Rp 92,000 Rp 92,000

1 LSN Binder Clip No. 260 Rp 17,000 Rp 17,000

4 DOS Klip segitiga berwarna Rp 5,700 Rp 22,800

3 KTK Isi Hekter No. 10 Rp 2,400 Rp 7,200

41 BH Map plastik folio tali Rp 17,200 Rp 705,200

41 BTNG Pena Faster Rp 2,800 Rp 114,800

41 BH Blok Note Folio Bergaris Rp 4,000 Rp 164,000

3 BH Letter File besar Rp 17,000 Rp 51,000

1 BH Catrige Printer (Hitam) Rp 240,000 Rp 240,000

1 BH Catrige Printer (Warna) Rp 280,000 Rp 280,000

3 BH Tinta Komputer Alvasia Rp 48,000 Rp 144,000

Tanda Terima Barang2 yang sudah dibeli tidak Jumlah Rp. Rp 1,967,000
dapat dikembalikan / ditukar.!!!

PPTK Pada Kegiatan Data dan

Informasi Kesehatan CV. ZEGADEV

VERITAS GULO APOLOS TRIYAMAN ZEGA

PENATA
NIP. 19730425 199203 2 002
 BERITA ACARA PEMERIKSAAN PEKERJAAN
Nomor : 640/ 432.A/ BAPP-BPJS/ PPK-FS/ 2016

PROYEK : SILPA BPJS 2016

PEKERJAAN : PERENCANAAN PEMELIHARAAN GEDUNG KANTOR PUSKESMAS PEMBANTU WILAYAH
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Sembilan November tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :
1 Nama : SAFERIUS NDRURU
Jabatan : Staf Administrasi
Berdasarkan Surat Keputusan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli
Nomor : 027/246/K/2016
Dan perubahannya
Nomor :027/4204/K/2016
2 Nama : FELETI LAIA, SKM
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen
Berdasarkan Surat Keputusan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli
Nomor : 027/246/K/2016
Dan perubahannya
Nomor : 027/4204/K/2016
Dengan ini menyatakan :
1. Telah mengadakan pemeriksaan dan penilaian atas hasil pelaksanaan pekerjaan untuk :
a. Pekerjaan : PERENCANAAN PEMELIHARAAN GEDUNG KANTOR
PUSKESMAS PEMBANTU WILAYAH UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN GUNUNGSITOLI
b Disahkan dengan Surat Keputusan DPPA SKPD
Nomor : 1.02.1.02.01.16.21.5.2
Tanggal : 21 Oktober 2016
c. Diborongkan kepada : EFINTRIANUS MENDROFA
Konsultan Perorangan
d. Surat Perjanjian :
Nomor Pesanan : 4627.b/ PPTK JKN-UPTD PKM Gusit/ 2016
Tanggal : 22 Oktober 2016
Nilai : Rp 2,172,500
Dua Juta Seratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima
Ratus Rupiah

Berdasarkan pemeriksaan tersebut kami mendapat bahwa pekerjaan telah dikerjakan/diselesaikan dengan baik
sesuai dengan ketentuan-ketentuan yang tercantum dalam Surat Pesanan baik kualitas maupun kwantitas.
URAIAN PEKERJAAN MENURUT PESANAN TELAH DILAKSANAKAN
No. SATUAN
Volume Harga Jumlah Volume Harga Jumlah %
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Uraian pekerjaan yang telah dikerjakan

Terlampir seharga Rp. 2,172,500
atau sama dengan 100 % dari harga Pesanan
Demikian Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan ini diperbuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Gunungsitoli, 29 November 2016

Diperiksa : Penyedia :
Staf PPK Konsultan Perorangan

SAFERIUS NDRURU EFINTRIANUS MENDROFA

PENGATUR MUDA TK.I
NIP. 19850509 201001 1 029

Disetujui :

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

FELETI LAIA, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19720502 199203 1 002
 BERITA ACARA KEMAJUAN PEKERJAAN
Nomor : 640/ 432.B/ BAKP-BPJS/ PPK-FS/ 2016

Propinsi : Sumatera Utara

Kabupaten/Kota : Kota Gunungsitoli
Pekerjaan : PERENCANAAN PEMELIHARAAN GEDUNG KANTOR
PUSKESMAS PEMBANTU WILAYAH UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN GUNUNGSITOLI
Disahkan dengan Surat Keputusan : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (DPPA-SKPD)
Nomor : 1.02.1.02.01.16.21.5.2
Tanggal : 21 Oktober 2016
Nomor Pesanan : 4627.b/ PPTK JKN-UPTD PKM Gusit/ 2016
Tanggal : 22 Oktober 2016
Nilai : Rp 2,172,500.00
Dua Juta Seratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Pelaksana : EFINTRIANUS MENDROFA

Konsultan Perorangan

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Sembilan November tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :
1 SAFERIUS NDRURU : Staf PPK

2 FELETI LAIA, SKM : Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :
1. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran Laporan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Fisik dan Keuangan
seperti terlampir untuk pekerjaan tersebut di atas, dan terbukti bahwa sampai dengan yang diajukan ini, pekerjaan
telah mencapai persentase sebesar : 100 %

2. Sesuai dengan Surat Pesanan maka Penyedia berhak menerima sejumlah 100% dari Pesanan dengan perincian
sebagai berikut :
a. Nilai Pekerjaan s.d BAP ini (bruto) Rp. 2,172,500
b. Nilai Pekerjaan s.d BAP yang lalu (bruto) Rp. -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (bruto) Rp. 2,172,500
d. Potongan - potongan
(I) Uang retensi / Jaminan : Rp.
(II) Pengembalian uang Muka : Rp. -
(III) Jumlah Potongan Rp. -
e. Pembayaran Fisik BAP ini (c-d) (bruto) Rp. 2,172,500
(I) Pajak PPN 10% : Rp. 197,500
(II) PPh : Rp. 29,625
 (III) Jumlah potongan pajak Rp. 227,125
f. Pembayaran BAP ini (netto) Rp. 1,945,375
Demikian Kemajuan Pekerjaan ini diperbuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunungsitoli, 29 November 2016

Diperiksa Oleh : Disetujui :

Staf PPK Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

SAFERIUS NDRURU FELETI LAIA, SKM

PENGATUR MUDA TK.I Penata Tk. I
NIP. 19850509 201001 1 029 NIP. 19720502 199203 1 002
 BERITA ACARA PENYELESAIAN PEKERJAAN
Nomor : 640/ 523.A/ BAPP-BPJS/ PPK-FS/ 2016

Propinsi : Sumatera Utara

Kabupaten / Kota : Kota Gunungsitoli
Pekerjaan : PERENCANAAN PEMELIHARAAN GEDUNG KANTOR
PUSKESMAS PEMBANTU WILAYAH UPTD PUSKESMAS
KECAMATAN GUNUNGSITOLI
Disahkan dengan Surat Keputusan : Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (DPPA-SKPD)
Nomor : 1.02.1.02.01.16.21.5.2
Tanggal : 21 Oktober 2016
Nomor Pesanan : 4627.b/ PPTK JKN-UPTD PKM Gusit/ 2016
Tanggal : 22 Oktober 2016
Nilai : Rp 2,172,500.00
Dua Juta Seratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Pelaksana : EFINTRIANUS MENDROFA

Konsultan Perorangan
Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Sembilan November tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :

1. SAFERIUS NDRURU : Staf PPK

3. FELETI LAIA, SKM : Pejabat Pembuat Komitmen

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Telah mengadakan penelitian atas kebenaran Laporan Berita Acara Pemeriksaan Pekerjaan Fisik dan Keuangan
seperti terlampir untuk pekerjaan tersebut di atas, dan terbukti bahwa sampai dengan yang diajukan ini, pekerjaan
telah selesai 100 %

2. Sesuai dengan Surat Pesanan maka Penyedia berhak menerima sejumlah 100% dari Pesanan dengan perincian
sebagai berikut :
a. Nilai Pekerjaan s.d BAP ini (bruto) Rp. 2,172,500
b. Nilai Pekerjaan s.d BAP yang lalu (bruto) Rp. -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (bruto) Rp. 2,172,500
d. Potongan - potongan
(I) Uang retensi / Jaminan : Rp.
(II) Pengembalian uang Muka : Rp. -
(III) Jumlah Potongan Rp. -
e. Pembayaran Fisik BAP ini (c-d) (bruto) Rp. 2,172,500
(I) Pajak PPN 10% : Rp. 197,500
(II) PPh : Rp. 29,625
 (III) Jumlah potongan pajak Rp. 227,125
f. Pembayaran BAP ini (netto) Rp. 1,945,375
Demikian Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan ini diperbuat dalam rangkap 5 (Lima) untuk dapat dipergunakan
seperlunya.

Gunungsitoli, 29 November 2016

Diperiksa : Penyedia :
Staf PPK Konsultan Perorangan

SAFERIUS NDRURU EFINTRIANUS MENDROFA

PENGATUR MUDA TK.I
NIP. 19850509 201001 1 029

Disetujui :
Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

FELETI LAIA, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19720502 199203 1 002
 SURAT PERNYATAAN
Nomor : 640/ 523.B/ SP-BPJS/ PPK-FS/ 2016

Pada hari ini Selasa, tanggal Dua Puluh Sembilan November tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan di
bawah ini :

I. a. Nama : SAFERIUS NDRURU

b. NIP : NIP. 19850509 201001 1 029
c. Pangkat/Golongan : PENGATUR MUDA TK.I
d. Jabatan : Staf Administrasi

II. a. Nama : FELETI LAIA, SKM

b. Nip : 19760424 200012 1 002
c. Pangkat/Golongan : Penata Tk. I III/c
d. Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

Dengan ini menyatakan bahwa

a. Nama Kegiatan : PERENCANAAN PEMELIHARAAN GEDUNG KANTOR
PUSKESMAS PEMBANTU WILAYAH UPTD PUSKESMAS
b. Pelaksana : KECAMATAN GUNUNGSITOLI
EFINTRIANUS MENDROFA
Konsultan Perorangan
c. Nomor Kode Kegiatan : 1.02.1.02.01.16.21

Telah selesai sesuai dengan kontrak Nomor: 4627.b/ PPTK JKN-UPTD PKM Gusit/ 2016
Tanggal : 22 Oktober 2016
dengan kemajuan pekerjaan 100 %
Demikian Surat Pernyataan ini diperbuat untuk dapat dipergunakan seperlunya.

Gunungsitoli, 29 November 2016

Staf PPK Konsultan Perorangan

SAFERIUS NDRURU EFINTRIANUS MENDROFA

PENGATUR MUDA TK.I
NIP. 19821005 201101 1 004

Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

 FELETI LAIA, SKM
Penata Tk. I
NIP. 19720502 199203 1 002
 BERITA ACARA PEMBAYARAN
Nomor : 640/ 523.C/ BAP-BPJS/ PPK-FS/ 2016

Pada hari ini, Jumat tanggal Dua bulan Desember Tahun Dua Ribu Enam Belas, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : FELETI LAIA, SKM

Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) Konstruksi, Barang, dan Konsultansi
Berdasarkan Surat Keputusan : Kepala Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli
Nomor : 027/246/K/2016
Tanggal : 18 Januari 2016
Dan Perubahannya
Nomor : 027/4204/K/2016
Tanggal : 21 Oktober 2016
Alamat : Jalan Pantai Indah Fodo KM. 6,5 Desa Fodo Kecamatan Gunungsitoli Selatan
Bertindak untuk dan atas nama Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli, selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2. N a m a : EFINTRIANUS MENDROFA
Jabatan : Konsultan Perorangan
Alamat : Jl. Yos Sudarso, Desa Ombolata Ulu, Kec. Gunungsitoli
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

A. Berdasarkan :
1. - Pengesahan DPPA SKPD : Nomor : 1.02.1.02.01.16.21.5.2
Tanggal : 21 Oktober 2016
- Surat Pesanan : Nomor : 4627.b/ PPTK JKN-UPTD PKM Gusit/ 2016
Tanggal : 22 Oktober 2016
- Nilai : Rp 2,172,500.00
Dua Juta Seratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

- Nama Pekerjaan : PERENCANAAN PEMELIHARAAN GEDUNG KANTOR PUSKESMAS PEMBANTU

WILAYAH UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI

B 1. Sesuai dengan Surat Pesanan maka Penyedia berhak menerima sejumlah 100% dari Pesanan dengan perincian sebagai
berikut :
- Perhitungan Pembayaran
a. Nilai Pekerjaan s.d BAP ini (bruto) Rp. 2,172,500
b. Nilai Pekerjaan s.d BAP yang lalu (bruto) Rp. -
c. Nilai Pekerjaan BAP ini (bruto) Rp. 2,172,500
d. Potongan - potongan
(I) Uang retensi / Jaminan : Rp.
(II) Pengembalian uang Muka : Rp. -
(III) Jumlah Potongan Rp. -
e. Pembayaran Fisik BAP ini (c-d) (bruto) Rp. 2,172,500
(I) Pajak PPN 10% : Rp. 197,500
(II) PPh : Rp. 29,625
(III) Jumlah potongan pajak Rp. 227,125
f. Pembayaran BAP ini (netto) Rp. 1,945,375
 2. Rekapitulasi Pembayaran Pesanan :
No. URAIAN NILAI FISIK PPN JUMLAH
1 Nilai Pesanan 1,975,000 Rp. 197,500 Rp. 2,172,500
2 Pembayaran s/d BAP yang lalu 0 Rp. 0 Rp. 0
3 Berita Acara Pembayaran ini 1,975,000 Rp. 197,500 Rp. 2,172,500
4 Jumlah pembayaran s/d BAP ini 1,975,000 Rp. 197,500 Rp. 2,172,500
5 Sisa 0 Rp. 0 Rp. 0

Pihak Kedua sepakat atas jumlah pembayaran tersebut di atas.

pembayaran Pekerjaan ini dilakukan secara tunai dengan menggunakan Berita Acara Pembayaran dan Tanda Terima Pembayaran

Demikian Berita Acara Pembayaran ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 5 (Lima) dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gunungsitoli, 02 Desember 2016

Pihak Kedua Pihak Pertama

Konsultan Perorangan Pejabat Pembuat Komitmen (PPK)

EFINTRIANUS MENDROFA FELETI LAIA, SKM

Penata Tk. I
NIP. 19720502 199203 1 002

Mengetahui :
Kepala Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli

WA'OZIDUHU HULU
PEMBINA TK.I
NIP. 19620731 198410 1 001
 TANDA TERIMA PEMBAYARAN
DPPA : 1.02.1.02.01.16.21.5.2. / Pengelolaan kapitasi Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) UPTD Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli

Rekening Belanja : 5.2.2.20.03 / Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor

Sudah terima dari : LISFITRIYANTI TANJUNG, AM.Keb

Bendahara Dana Kapitasi JKN pada FKTP UPTD Puskesmas Kecamatan Gunungsitoli
Uang sejumlah : Rp. 2,172,500
Dua Juta Seratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Untuk keperluan : Pembayaran dari sumber SILPA BPJS 2015 prestasi pekerjaan 100% dari nilai kontrak Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor pada paket
pekerjaan BIAYA PEMELIHARAAN GEDUNG KANTOR PUSKESMAS PEMBANTU WILAYAH UPTD PUSKESMAS KECAMATAN
GUNUNGSITOLI sesuai dengan tahapan pembayaran pada Surat Pesanan Nomor: 4627.b/ PPTK JKN-UPTD PKM Gusit/ 2016 tanggal 22
Oktober 2016 serta Berita Acara Pembayaran Nomor: 640/ 520.C/ BAP-BPJS/ PPK-FS/ 2016 tanggal 02 Desember 2016

Uang Muka Rp. -

Termin I Rp. -
Termin II Rp. -
Termin III Rp. -
Termin IV Rp. -
100% Rp. 2,172,500
Jumlah……………… Rp. 2,172,500

Gunungsitoli, 2016

Setuju Bayar : Dibayarkan Oleh : Yang Menerima :

Kepala UPTD Puskesmas PPTK pada Pengelolaan Dana Kapitasi Bendahara Dana Kapitasi JKN pada
Kecamatan Gunungsitoli JKN di UPTD Puskesmas Kecamatan FKTP UPTD Puskesmas Kecamatan Konsultan Perorangan
Gunnungsitoli Gunungsitoli

VERITAS GULO, S.A.P.
PENATA TK. I
NIP. 19730425 199203 2 002
ELVIVIAN N. ZEBUA, S.Tr.Keb LISFITRIYANTI TANJUNG, AM.Keb Nama : EFINTRIANUS MENDROFA
Penata Muda Pengatur TK.I Pekerjaan : Wiraswasta
NIP. 19891226 201101 2 002 NIP. 19800827 200701 2 002 Alamat : Jl. Yos Sudarso, Desa
Ombolata Ulu, Kec.
NPWP : Gunungsitoli
24.594.452.5-126.000

Mengetahui :
Plt. Kepala Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli
Selaku Pengguna Anggaran / Barang

WA'OZIDUHU HULU
PEMBINA TK.I
NIP. 19620731 198410 1 001
 TANDA TERIMA PEMBAYARAN
DPPA : 1.02.1.02.01.16.21.5.2

Rekening Belanja : 5.2.2.20.03 / Belanja Pemeliharaan Gedung Kantor

Sudah terima dari : PENGGUNA ANGGARAN SKPD DINAS KESEHATAN KOTA GUNUNGSITOLI

Uang sejumlah : Rp. 2,172,500

Dua Juta Seratus Tujuh Puluh Dua Ribu Lima Ratus Rupiah

Untuk keperluan : Pembayaran dari sumber BPJS 2016 prestasi pekerjaan 100% dari nilai kontrak Belanja
Pemeliharaan Gedung Kantor pada paket PERENCANAAN PEMELIHARAAN GEDUNG
KANTOR UPTD PUSKESMAS KECAMATAN GUNUNGSITOLI SELATAN sesuai dengan
tahapan pembayaran pada Surat Pesanan Nomor: 243/PPTK-PSTIK/XII/2016 tanggal 22
Oktober 2016 serta Berita Acara Pembayaran Nomor: 640/ 523.C/ BAP-BPJS/ PPK-FS/ 2016
tanggal 02 Desember 2016

Uang Muka Rp. -

Termin I Rp. -
Termin II Rp. -
Termin III Rp. -
Termin IV Rp. -
100% Rp. 2,172,500
Jumlah……………… Rp. 2,172,500

Gunungsitoli, 2016

Mengetahui/ Setuju Bayar : PPTK pada Pengelolaan Dana Kapitasi JKN Yang Menerima :
KPA/PPK Konstruksi, Barang, dan di UPTD Puskesmas Kecamatan
Konsultansi Gunnungsitoli

FELETI LAIA, SKM ELVIVIAN N. ZEBUA, S.Tr.Keb Nama : EFIN TRIANUS MENDROFA
Penata Tk. I Penata Muda Tk.I Jabatan : Konsultan Perorangan
NIP. 19720502 199203 1 002 NIP. 19891226 201101 2 002 Alamat : Perumnas Dahana Blok C
Desa Dahana Tabaloho Kec.
NPWP : Gunungsitoli
75.234.672.6-126.000
 TANDA TERIMA PEMBAYARAN

DPA : 1.02.1.02.01.01.66.5.2.
Pengelolaan Administrasi Program DAK

Rekening Belanja : 5.2.2.01.01./ Belanja Alat Tulis Kantor

Telah terima dari : FENTARIAGUS HAREFA

BENDAHARA PENGELUARAN DINAS KESEHATAN KOTA GUNUNGSITOLI

Uang Sejumlah : Rp1,925,000

###

Untuk Keperluan : Pembayaran Panjar Biaya Belanja Alat Tulis Kantor pada kegiatan Pengelolaan Administrasi Program DAK
pada Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli, sesuai dengan Nota Pencairan Dana PPTK Bidang
Pengembangan Sarana, Tenaga dan Informasi Kesehatan nomor : 81/PPTK-PSTIK/IV/2015 tanggal 20
April 2015

Gunungsitoli, 2015

Mengetahui/Setuju Bayar : Dibayarkan oleh : Yang Menerima :

Kepala Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli Bendahara Pengeluaran PPTK Bidang Pengembangan Sarana,
selaku Pengguna Anggaran/ Barang Dinas Kesehatan Kota Gunungsitoli Tenaga dan Informasi Kesehatan

dr. BULAN SIMANUNGKALIT, M. Kes FENTARIAGUS HAREFA Nama : KASIH T. ZEBUA, S.Si,Apt,MPH
Pembina TK. I Pengatur Golongan : Penata TK. I
NIP. 19640218 200003 2 002 NIP. 19840807 200605 1 001 NIP : 19790922 200502 2 005
Alamat : Gunungsitoli